Шизофрения (Schizophrenia)

МКБ-10F20	Шизофрения
DSM-5-TRF20.9	Шизофрения

1. Определение и нозология

Шизофрения — психотическое расстройство, характеризующееся значительным нарушением мышления, восприятия, аффекта и поведения, с активной фазой симптомов продолжительностью не менее одного месяца и, как правило, хроническим течением. В классификации МКБ-11 расположена под кодом 6A20 в группе «Шизофрения и другие первичные психотические расстройства» (6A20–6A2Z).

С нозологической точки зрения первичное психотическое расстройство — это расстройство, при котором психотические симптомы не объясняются полностью другим медицинским состоянием, воздействием вещества или аффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство (6A21), шизотипическое расстройство (6A22), острое и преходящее психотическое расстройство (6A23) и бредовое расстройство (6A24) кодируются отдельно от неё.

2. История

Современная концепция шизофрении прошла четыре основных этапа:

• Kraepelin (1899) — «dementia praecox» (раннее слабоумие) — расстройство, начинающееся в молодом возрасте, характеризующееся устойчивым когнитивным снижением.
• Bleuler (1911) — термин «шизофрения» (в значении «расщепленный ум», но не «раздвоение личности»); за основу взяты симптомы «4А» (нарушение ассоциаций, аффект, амбивалентность, аутизм).
• Schneider K. (1959) — «Симптомы первого ранга» (голос-мысль, комментирующие галлюцинации, отнятие мыслей, чувство контроля) приняты как диагностический приоритет; этот подход отражён в DSM-III и МКБ-10.
• DSM-5 (2013) и МКБ-11 (2019) — подтипы (параноидный, гебефренический, кататонический, простой) отменены (клиническая полезность и валидность не доказаны, картина изменчива в течение); симптомы первого ранга Schneider приравнены по статусу к другим симптомам; в МКБ-11 дополнительно применён дименсиональный подход — 6A25 симптоматические домены (позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные) и 6A20.x квалификаторы течения.

Основные изменения по сравнению с МКБ-10 (F20): отмена подтипов, отмена особого статуса симптомов Шнайдера, сохранение условия длительности в 1 месяц, но в отличие от требования в 6 месяцев в DSM-5-TR, отсутствие требования к общей длительности заболевания.

3. Эпидемиология

Распространённость и заболеваемость

• Пожизненная распространённость: 0,3–0,7% (Saha S. et al. PLoS Med 2005, систематический обзор, 188 исследований, 46 стран).
• Годовая заболеваемость: 15,2 / 100 000 (McGrath J.J. et al. BMC Med 2004, метаанализ).
• Географическая и культурная вариабельность существует, но частота заболевания остаётся в определённом диапазоне.

Пол и возраст

• Соотношение мужчин и женщин ~1,4:1; возраст начала у мужчин 18–25 лет, у женщин 25–35 лет (Aleman A. et al. Arch Gen Psychiatry 2003).
• У женщин после менопаузы наблюдается второй пик заболеваемости (связывают со снижением нейропротективного действия эстрогена).
• Начало в детском возрасте встречается редко (<1% всех случаев), после 50 лет первичный диагноз ставится редко.

Коморбидность и смертность

• Расстройство употребления вещества — коморбидность ~50% (особенно табак, каннабис, алкоголь).
• Депрессия — коморбидность 25–80% на протяжении болезни.
• Суицид: пожизненный риск ~5–10% (Hor K., Taylor M. J Psychopharmacol 2010); самый высокий риск в первые 5 лет.
• Общая смертность: в 2–4 раза выше по сравнению с популяцией (Olfson: SMR 3,7); ожидаемая продолжительность жизни примерно на 10–20 лет короче (Hjorthøj C. et al. Lancet Psychiatry 2017 — 14,5 года; Laursen T.M. et al. Annu Rev Clin Psychol 2014) — в основном из-за сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, употребления табака.

4. Этиология и патогенез

4.1 Генетические факторы

Наследуемость 60–80% (Sullivan P.F. et al. Arch Gen Psychiatry 2003, метаанализ близнецов). Конкордантность у монозиготных близнецов ~50%, у дизиготных ~15%, общий популяционный риск ~1%. При шизофрении у одного родителя — риск у ребёнка ~10%; при обоих родителях — ~40%.

Полигенная природа: исследования GWAS выявили 200+ локусов риска (Trubetskoy V. et al. Nature 2022, n>76 000 случаев). Единого «гена шизофрении» нет — риск обусловлен сотнями вариантов с малым эффектом и редкими вариантами числа копий (CNV) — Делеция 22q11.2 (~в 25 раз повышенный риск), делеции 16p11.2, NRXN1.

4.2 Модель нейроразвития

Шизофрения рассматривается как нарушение нейроразвития (Weinberger D.R. Arch Gen Psychiatry 1987; Murray R.M., Lewis S.W. BMJ 1987). Нарушение раннего развития мозга (внутриутробного и раннего постнатального) приводит к клиническим проявлениям в молодом возрасте. Доказательства:

• Преморбидные когнитивные дефициты и моторные задержки — документированы с детства.
• Чрезмерная синаптическая обрезка (в период полового созревания) — уменьшение массы коркового серого вещества.
• Уже при первом эпизоде регистрируются структурные изменения мозга (не медиатор, а маркер).

4.3 Средовые факторы риска

• Акушерские осложнения — гипоксия, инфекция, задержка развития плода (Cannon M. et al. Am J Psychiatry 2002 метаанализ, ОШ ~2).
• Вирусные инфекции у матери во время беременности (грипп, герпес) — повышают риск в 2–7 раз (Brown A.S. Schizophr Bull 2006).
• Употребление каннабиса во взрослом возрасте — повышает риск психоза в 2–3 раза, даже при раннем и высоком уровне ТГК (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016, метаанализ).
• Рост в городской среде, миграция, социальная изоляция, детская травма — умеренное повышение риска (van Os J. et al. Nature 2010 обзор).
• Возраст отца 45+ — связан с риском новых мутаций (Malaspina D. Arch Gen Psychiatry 2001).

4.4 Нейробиологические механизмы

• Дофаминовая гипотеза (обновлённая): мезолимбическая дофаминовая гиперактивность → позитивные симптомы; мезокортикальная гипоактивность → негативные и когнитивные симптомы (Howes O.D., Kapur S. Schizophr Bull 2009).
• Гипофункция глутамат-NMDA: кетамин и PCP вызывают шизофреноподобные симптомы через блокаду NMDA; это выдвигает глутаматную систему на роль второго основного механизма (Olney J.W., Farber N.B. Arch Gen Psychiatry 1995).
• ГАМК-ергические интернейроны: дисфункция парвальбумин-положительных интернейронов приводит к нарушению рабочей памяти в префронтальной коре.
• Структурные изменения: Уменьшение объёма коркового серого вещества (особенно префронтальной и верхней височной коры), расширение желудочков, уменьшение объёма гиппокампа (Haijma S.V. et al. Schizophr Bull 2013, метаанализ n>18 000).
• Воспалительная теория: Повышение CRP, IL-6 и активация микроглии документированы при первых эпизодах (Khandaker G.M. et al. Lancet Psychiatry 2015).

5. Клиническая картина

Домены симптомов (МКБ-11 / 6A25)

Позитивные симптомы

Бред (преследования, отношения, величия, контроля), галлюцинации (наиболее типичны слуховые — комментирующие или диалоговые), формальное расстройство мышления (дезорганизованная речь, неологизмы, «словесная окрошка»), грубо дезорганизованное поведение.

Негативные симптомы

Аффективная уплощенность, аволиция (потеря мотивации), алогия (обеднение речи), ангедония, социальная отгороженность. Основной фактор функционального нарушения; слабо поддаётся фармакотерапии.

Когнитивные симптомы

Нарушения рабочей памяти, внимания, исполнительной функции, семантической и связанной с работой памяти. Присутствуют у 75–85% пациентов (Heinrichs R.W., Zakzanis K.K. Neuropsychology 1998 метаанализ).

Депрессивные и маниакальные симптомы

Аффективные эпизоды широко распространены на протяжении болезни; если аффективный эпизод не объясняет психотические симптомы — диагноз шизофрении сохраняется.

Психомоторные симптомы

Кататонические компоненты (мутизм, негативизм, восковая гибкость, стереотипии), ажитация, заторможенность.

Стадии болезни

1. Преморбидная фаза — дискретные когнитивные и социальные дефициты, начинающиеся с детства (клинической шизофрении ещё нет).
2. Продромальная фаза — месяцы-годы; социальная отгороженность, странные переживания, депрессивные признаки, субклинические психотические симптомы.
3. Острый (первый) психотический эпизод — выраженные позитивные симптомы; средний возраст 18–25 лет (у мужчин).
4. Фаза стабилизации и резидуальная фаза — остаточные симптомы, функциональные ограничения, рецидивирующие эпизоды.

Принцип «одной трети» (обзор Hegarty J.D. и др., Am J Psychiatry, 1994)

• ~1/3 пациентов — хорошее функциональное восстановление.
• ~1/3 — остаточные симптомы, частичное функциональное восстановление.
• ~1/3 — тяжёлое хроническое течение, требующее постоянной поддержки.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11 · NICE CG178 консенсус)

A. Симптомы активной фазы — из следующего: Два или более симптомов, присутствующих в течение ≥ 1 месяца; Минимум один из (1)–(3) следует выбрать:

1. Бред
2. Галлюцинации
3. Формальное расстройство мышления / дезорганизованная речь
4. Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение
5. Негативные симптомы (аффективная уплощенность, аволиция, алогия)

B. Функциональное нарушение — значительное снижение в одной или нескольких областях: работа, отношения или самообслуживание.

C. Исключение — необходимо исключить воздействие психоактивного вещества и органическую причину (токсикологический скрининг, нейровизуализация, лабораторные исследования).

D. Аффективная дифференциация — аффективный эпизод не полностью объясняет психотические симптомы (исключаются шизоаффективное расстройство или аффективное расстройство с психотическими чертами).

6.2 Различия между источниками

• DSM-5-TR (F20.9) дополнительное требование: общая продолжительность заболевания ≥ 6 месяцев (1 месяц активной фазы + продром и/или резидуальная). На фоне расстройства аутистического спектра или нарушения речи — шизофрения кодируется только при наличии отчётливого бреда или галлюцинаций.
• МКБ-11 (6A20) различие: ≥ 1 месяца активных симптомов достаточно, общее требование 6 месяцев отсутствует. Подтипы отменены; вместо них 6A25 домены симптомов и 6A20.x квалификаторы течения (.0 — первый эпизод, .1 — множественные эпизоды, .2 — непрерывное течение, .Z — не уточнено; 5-й знак: 0 — симптоматическое течение, 1 — частичная ремиссия, 2 — полная ремиссия) кодируются.
• NICE CG178 требование практики: диагноз клинический, но может подтверждаться структурированным интервью и шкалой тяжести (NICE это не требует); при первом эпизоде ЭКГ и исходные метаболические показатели (глюкоза, HbA1c, липиды, пролактин) обязательны, МРТ головного мозга — при наличии показаний.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (пациент + как минимум один информированный родственник).
2. Структурированное диагностическое интервью (SCID-5 или MINI).
3. Оценка тяжести (первичная оценка по PANSS или BPRS).
4. Физикальное и неврологическое обследование.
5. Токсикологический скрининг (моча) и анамнез употребления веществ.
6. Обязательные лабораторные (ниже § 7.2).
7. МРТ головного мозга (при первом эпизоде).
8. Дифференциальная диагностика (§ 6.4).
9. Оценка коморбидности и риска суицида (C-SSRS).
10. Оценка функционального уровня (GAF или PSP).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

7.1 Клиническое интервью и шкалы

• Структурированное интервью: SCID-5 (для DSM-5), MINI (краткий, доступный в клинической практике).
• Тяжесть (золотой стандарт): PANSS (30 показателей, 7-балльная шкала), BPRS (18 показателей), SANS/SAPS (негативные/позитивные отдельно), CGI-S.
• Функциональный уровень: GAF (DSM-IV), PSP (англ. Personal and Social Performance Scale).
• Суицидальный риск: C-SSRS (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale).
• Когнитивная оценка: MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) — в исследованиях и специализированных клиниках.

7.2 Лабораторные исследования

При первом эпизоде обязательно: общий анализ крови, функция печени и почек, глюкоза натощак и HbA1c, липидный профиль, ТТГ и Т4, витамин B12 и фолат, токсикологический скрининг (каннабис, амфетамин, опиоид, кокаин, PCP, MDMA), серология на ВИЧ и сифилис, тест на беременность (у женщин), исходный уровень пролактина.

Селективно (на основании клинического подозрения): ЭЭГ (исключить приступ или делирий), антитела к NMDA-R (ЦСЖ — при атипичной картине), церулоплазмин и суточная моча на медь (при подозрении на болезнь Вильсона), гомоцистеин (при подозрении на органическую причину).

7.3 Инструментальные исследования

• МРТ головного мозга (T1, T2, FLAIR) — целесообразно при первом эпизоде (NICE: при наличии показаний).
• ЭКГ — перед началом приёма антипсихотика (исходная оценка QTc).
• КТ головного мозга — при недоступности МРТ.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG178 · APA 2021 · WFSBP 2015 · консенсус Maudsley 14e)

1. Мультимодальный подход — фармакотерапия + психосоциальное вмешательство + системная поддержка. Только фармакотерапия недостаточна для функционального восстановления.
2. Совместное принятие решений с пациентом — обсуждаются препарат, доза и профиль побочных эффектов; приверженность начинается с этого этапа.
3. При первом эпизоде предпочтителен атипичный антипсихотик в низкой дозе с постепенной титрацией. При первом эпизоде может быть достаточно половины стандартной дозы.
4. Оценка эффекта — 2–4 недели частичный ответ, 4–6 недель полный ответ при адекватной дозе. При отсутствии ответа — препарат заменяется.
5. Монотерапия — антипсихотическая полипрагмазия увеличивает побочные эффекты, доказательства эффективности слабы; исключением может быть клозапин + второй антипсихотик.
6. Резистентная к лечению шизофрения (TRS) — отсутствие ответа на два различных антипсихотика в адекватной дозе и продолжительности (минимум по 6 недель каждый; при слабом ответе до 8 недель) — начинают клозапин.
7. Поддерживающая терапия — после первого эпизода не менее 1–2 лет, после множественных эпизодов — длительно/пожизненно. Отмена антипсихотика резко повышает риск рецидива: за год рецидив на препарате 27%, на плацебо 64% (Leucht S. et al. Lancet 2012, 65 исследований, n=6493; ОР 0,40).
8. Психосоциальное вмешательство — КПТп и семейное вмешательство должны предлагаться всем пациентам (NICE CG178 — сильная рекомендация).
9. Систематический мониторинг — метаболические показатели, ЭПС, пролактин, ЭКГ.
10. LAI (long-acting injectable) — при проблемах с приверженностью или по выбору пациента; лучший результат в профилактике рецидивов после первого эпизода (Tiihonen J. et al. JAMA Psychiatry 2017).

8.2 Фармакотерапия — антипсихотики первой линии

Для каждого препарата: механизм, доза, доказательства и профиль побочных эффектов.

Типичные (I поколения) антипсихотики — галоперидол 5–20 мг/сут, хлорпромазин 200–800 мг/сут, флупентиксол 6–18 мг/сут, зуклопентиксол 25–150 мг/сут. Эффективны при позитивных симптомах, но риск ЭПС и поздней дискинезии высок, эффект при негативных симптомах слабый — не предпочтительны при наличии атипичного антипсихотика.

Примечание по механизму: основной механизм всех антипсихотиков — антагонизм мезолимбических D2-рецепторов (у атипичных — дополнительный антагонизм 5-HT2A — способствует уменьшению негативных симптомов и ЭПС). 60–80% занятости D2 — терапевтический диапазон; > 80% — риск ЭПС возрастает; < 60% — эффект недостаточен (Kapur S., Mamo D. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003).

8.3 Терапевтически-резистентная шизофрения и клозапин

Клозапин — Единственный препарат с доказанной эффективностью при ТРШ (Kane J. et al. Arch Gen Psychiatry 1988 первичное РКИ; Siskind D. et al. Br J Psychiatry 2016 метаанализ). 30–60% пациентов с ТРШ отвечают на клозапин.

Почему преобладает: Занятость D2 низкая (40–60%), но сильное воздействие на различные рецепторы (D4, 5-HT2A, M1, α1); меньше EPS, лучший эффект при негативных симптомах; снижение суицидов (показание FDA).

Протокол начала терапии: 12,5 мг старт; постепенно увеличивать до 200–450 мг/сут (макс 900 мг/сут). Общий анализ крови + лейкоцитарная формула — еженедельно первые 18 недель, затем каждые 2 недели до 1 года, затем ежемесячно. ANC ≥ 2,0 × 10⁹/л — зелёная зона (лечение продолжается); 1,5–2,0 × 10⁹/л — зона предупреждения, контроль 2 раза в неделю; < 1,5 × 10⁹/л — красная зона, клозапин немедленно отменяется (схема SmPC Великобритании; см. Приложение А.1). При доброкачественной этнической нейтропении допустимы пороги ниже 0,5 × 10⁹/л.

Клозапин: побочные эффекты и ведение:

• Агранулоцитоз (~0,8%, летальность 5%) — мониторинг формулы крови.
• Миокардит — особенно в первые 4 недели; тропонин, ЭКГ.
• Запор — риск кишечной непроходимости и перфорации; профилактическое назначение слабительных.
• Гиперсаливация, седация — адаптируется к дозе.
• Приступы — риск повышается при дозе > 600 мг/сут; проверка ЭЭГ.
• Метаболический синдром — высокий; регулярный мониторинг.

Отмена клозапина — важный клинический момент: внезапная отмена вызывает рикошетный психоз (тяжелее исходных симптомов), холинергический рикошет (тошнота, рвота, диарея) и адренергический рикошет (ажитация, бессонница). При агранулоцитозе клозапин немедленно отменяется — пациент стационарно переводится на другой антипсихотик с низким риском агранулоцитоза. При плановой отмене — снижение на 25% в неделю.

8.4 Варианты LAI (пролонгированные инъекционные формы)

8.5 Ведение острого психомоторного возбуждения

• Оральный (преобладающий): Лоразепам 1–2 мг + оланзапин 5–10 мг пероральная диспергируемая таблетка, или рисперидон 1–2 мг пероральный раствор.
• Внутримышечно: оланзапин в/м 10 мг, или арипипразол в/м 9,75 мг, или галоперидол 5 мг + лоразепам 2 мг в/м (классический).
• Внимание: оланзапин в/м + бензодиазепин парентерально — риск угнетения дыхания; не следует применять одновременно.

8.6 Ведение побочных эффектов

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС):

Метаболический побочный эффект: вес, окружность талии, артериальное давление — ежемесячно первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев; глюкоза натощак, HbA1c, липиды — исходно, через 12 недель, затем раз в год. Вмешательство: консультация по диете и физической активности, метформин (при избыточном весе), замена антипсихотика на метаболически нейтральный препарат (арипипразол, луразидон).

Гиперпролактинемия: рисперидон, палиперидон, амисульприд, типичные; низкий риск — арипипразол, кветиапин, клозапин. При симптоматических случаях (галакторея, аменорея, сексуальная дисфункция, остеопороз) — сменить препарат.

Злокачественный нейролептический синдром (NMS) — неотложное медицинское состояние (летальность до 10%): клиническая тетрада — гипертермия, мышечная ригидность, изменение сознания, вегетативная нестабильность. Лабораторно: КФК > 1000, лейкоцитоз, миоглобинурия. Вмешательство: немедленная отмена антипсихотика, поддержка интенсивной терапии, дантролен, бромокриптин, при необходимости ЭСТ.

8.7 Особые состояния

• Беременность: полная отмена антипсихотика повышает риск рецидива. Антипсихотики как класс значимо не увеличивают риск врождённых пороков (Huybrechts K.F. et al. JAMA Psychiatry 2016, 1,3 млн беременностей); возможное исключение — рисперидон (риск выше примерно на 26%, требует подтверждения). Выбор индивидуален: препарат, который работает, обычно продолжают.
• Пожилые: ЭПС, ортостатическая гипотензия, чувствительность к антихолинергическому эффекту; низкая доза, предпочтительны кветиапин или рисперидон; ознакомьтесь с Beers Criteria.
• Коморбидное употребление ПАВ: поддержка отказа от табакокурения, прекращение употребления каннабиса, параллельное лечение алкогольной зависимости (налтрексон, акампросат).

8.8 Уточнения, специфичные для источника

• NICE CG178: Службы раннего вмешательства (EIP) — интенсивная мультидисциплинарная поддержка в первые 3 года; клозапин как первая линия при резистентности после двух антипсихотиков.
• APA 2021: длительность поддерживающей терапии после первого эпизода 2–5 лет; когнитивная ремедиация и поддерживаемое трудоустройство настоятельно рекомендуются для функционального восстановления.
• WFSBP 2015: диапазоны эквивалентных доз и адекватная продолжительность (4–6 недель) до смены препарата; эффективность LAI в профилактике рецидивов.
• Maudsley 14e (2021): подробный протокол по титрации клозапина, управлению побочными эффектами и причинам полипрагмазии.
• Клинический протокол Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики (2009): атипичный антипсихотик первой линии; традиционный нейролептик — при недоступности атипичного. Общий алгоритм совпадает с NICE/APA.

8.9 Методики лечения

1. Когнитивно-поведенческая терапия психоза (КПТп / CBTp — Cognitive Behavioural Therapy for psychosis) — Переоценка психотических симптомов в рамках формулировки «мысль–эмоция–поведение»; пациент работает с галлюцинациями и бредом с помощью проверки реальности, поведенческих экспериментов и поиска альтернативных объяснений. Стандартный курс — 16+ индивидуальных сеансов, 6–12 месяцев. Эффект: малый или средний в отношении позитивных симптомов (Grade A в NICE), улучшение функционального уровня (Wykes T. et al. Schizophr Bull 2008, n=2284 метаанализ; NICE CG178 § 1.3.7.1).
2. Семейное вмешательство (англ. Family Intervention) — Психообразование, тренинг коммуникации и решение проблем в семьях с высокой эмоциональной экспрессией (ВЭЭ). Пациент + минимум один член семьи, 10+ сеансов, 3–12 месяцев. Эффект: снижение риска рецидива ~20%, уменьшение госпитализаций (Pharoah F. et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088, n>3500). NICE CG178 § 1.3.7.2.
3. Когнитивная ремедиация (англ. Cognitive Remediation) — Структурированные когнитивные упражнения на компьютере или с тренером — внимание, рабочая память, исполнительная функция, социальное познание. 20–40 сеансов, 2–3 раза в неделю. Эффект: небольшое-среднее улучшение когнитивных показателей, перенос на функциональный уровень только при совместном применении с психосоциальной реабилитацией (Wykes T., Huddy V., Cellard C., McGurk S.R., Czobor P. Am J Psychiatry 2011;168(5):472–485, метаанализ n=2104).
4. Поддерживаемое трудоустройство (англ. Supported Employment) / Индивидуальное трудоустройство и поддержка (англ. Individual Placement and Support, IPS) — Непосредственное вовлечение в поддерживаемое трудоустройство на реальных рабочих местах — принцип «place-then-train» (начало поиска работы без предварительного этапа подготовки). Персональный координатор, поиск работы на основе индивидуальных интересов и способностей, поддержка на рабочем месте. Эффект: более половины устраиваются на конкурентную работу (в контрольных группах 20%) — Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Health Aff (Millwood) 2016;35(6):1098–1105. NICE CG178 § 1.3.7.3.
5. Раннее вмешательство при психозе (EIP — Early Intervention in Psychosis) — Интенсивная мультидисциплинарная помощь в течение 3 лет после первого психотического эпизода — низкодозовая фармакотерапия, КПТп, семейное вмешательство, поддержка занятости, поддержка сверстников. РКИ RAISE и OPUS (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016; Petersen L. et al. BMJ 2005; Marshall M., Rathbone J. Cochrane Database Syst Rev 2011) — EIP превосходит стандартную помощь, снижает рецидивы, улучшает функциональный уровень. NICE CG178 § 1.4.
6. Ассертивное лечение в сообществе (ACT — Assertive Community Treatment) — Мультидисциплинарная команда (психиатр, клинический психолог, социальный работник, пир-специалист) оказывает пациенту интенсивную поддержку в сообществе (дома, на работе); доступность 24/7, низкое соотношение пациент/сотрудник (~10:1). Цель: пациенты с высоким риском повторной госпитализации и бездомности. Эффект: сокращает дни госпитализации, повышает стабильность проживания (Marshall M., Lockwood A. Cochrane 2011).
7. PANSS / BPRS — Шкалы тяжести — PANSS (англ. Positive and Negative Syndrome Scale) — 30 показателей, 7-балльная шкала; BPRS (англ. Brief Psychiatric Rating Scale) — 18 показателей. Количественная оценка психотических симптомов на основе структурированного интервью. Для начальной оценки и мониторинга лечения в клинической практике. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. Schizophr Bull 1987;13(2):261–276 (PANSS); Overall J.E., Gorham D.R. Psychol Rep 1962;10:799–812 (BPRS).

9. Прогноз

Факторы благоприятного прогноза

• Короткий период без лечения (DUP < 6 мес.)
• Острое начало, четкий стрессовый фактор
• Преморбидная хорошая функция
• Преобладание позитивных симптомов (негативных мало)
• Наличие аффективного компонента
• Хорошая социальная поддержка, сотрудничество семьи
• Раннее вмешательство и приверженность лечению

Факторы неблагоприятного прогноза

• Постепенное начало, длительный продром
• Ранний возраст начала (детство или ранняя юность)
• Преморбидная функциональная слабость (с детства)
• Преобладание негативных симптомов
• Тяжесть когнитивного дефицита
• Употребление вещества (особенно каннабис, амфетамин)
• Несоблюдение режима, социальная изоляция
• DUP > 1 год

Цели наблюдения

• Клиническая стабильность и профилактика рецидивов (приверженность антипсихотикам, рассмотрение LAI).
• Управление метаболическим и сердечно-сосудистым риском (основной фактор, вносящий вклад в смертность).
• Функциональное восстановление — занятость, независимое проживание, социальные связи.
• Мониторинг коморбидного употребления ПАВ, депрессии, суицидального риска.
• Укрепление системы семейной и общественной поддержки.

10. Мифы и заблуждения

10.1 Мифы об этиологии

Миф 1: «Шизофрения — это одержимость духами или бесами»

Почему распространено: Историко-религиозный контекст — в европейском Средневековье психоз объяснялся «одержимостью дьяволом»; субъективный сверхъестественный характер галлюцинаций; в сообществах с низкой доступностью психиатрической помощи семья в первую очередь обращается к религиозному лидеру.

Клиническая и биологическая логика: Шизофрения имеет измеримые нейробиологические признаки — уменьшение объёма коркового серого вещества (Haijma S.V. Schizophr Bull 2013, метаанализ n>18 000), мезолимбическая дофаминовая гиперактивность (Howes O.D. Schizophr Bull 2009), наследуемость 60–80% (Sullivan P.F. 2003). Дозозависимый эффект антагонистов D2-рецепторов доказывает специфичность фармакологического механизма. Концепция «овладения» не проверяема на этих уровнях и не поддаётся фальсификации.

Доказательства: Руководство ВОЗ mhGAP Intervention Guide v2.0 — шизофрения признается медицинским заболеванием. Документ APA по религиозным/духовным убеждениям (2018): религиозная практика может дополнять лечение, но не может его заменить.

Практический клинический шаг: начало приёма антипсихотика не должно откладываться. Уважение к религиозно-культурным верованиям семьи сохраняет терапевтический альянс — разрешение ритуалов экзорцизма вместо антипсихотической терапии ведёт к отсроченному началу и плохому прогнозу (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 — DUP > 1 год является маркером плохого прогноза).

Миф 2: «Шизофрения — результат плохого воспитания или „холодной матери“»

Почему распространено: В 1940–1960-х годах влияние психоаналитической школы (Fromm-Reichmann F. — концепция «шизофреногенной матери»); модель обвинения семьи долгое время доминировала в клинической практике.

Клиническая и биологическая логика: Наследуемость 60–80% — у усыновлённых детей, выросших не в биологической семье, риск в основном связан с диагнозом биологических родителей, а при высоком генетическом риске семейная дисфункция его усиливает (Heston L.L. Br J Psychiatry 1966; Tienari P. et al. Br J Psychiatry 2004 — Финское адоптивное исследование). В семье с высокой эмоциональной экспрессией (ВЭЭ) риск рецидива повышается, но это не первичная этиология, а модулятор течения.

Доказательства: APA, AAP, NICE — концепция «шизофреногенной матери» отвергнута научным сообществом.

Практический клинический шаг: Семейное вмешательство (см. «Методики лечения») — строится не на обвинении, а на психообразовании и тренинге коммуникации.

Миф 3: «Шизофрения = раздвоение (split) личности»

Почему распространено: Этимологическая ошибка — неверный перевод слова «шизо» (расщепление) + «френия» (ум) как «расщепление личности»; массовая культура (кино, литература) усиливает ложные образы.

Клиническая и биологическая логика: Термин Блейлера (1911) обозначал нарушение внутренней согласованности психики (разрыв ассоциаций), а не наличие отдельных личностей. «Двойная личность» — это иное расстройство: диссоциативное расстройство идентичности (6B64), имеющее совершенно иную этиологию (травма в детстве) и клинические проявления.

Доказательства: ВОЗ МКБ-11 — шизофрения (6A20) и ДРИ (6B64) кодируются как отдельные расстройства.

Миф 4: «Люди с шизофренией опасны и агрессивны»

Почему распространено: СМИ в случаях насилия особо подчеркивают наличие психоза в анамнезе — такие сообщения привлекают внимание, но базовая частота не приводится.

Клиническая и биологическая логика: Люди с шизофренией чаще становятся жертвами насилия (Maniglio R. Acta Psychiatr Scand 2009 систематический обзор — уровень виктимизации выше в 2,3–140 раз в зависимости от вида преступления). Риск насилия повышен только в специфическом узком контексте: нелечёный острый параноидный бред + сопутствующее употребление психоактивных веществ (Fazel S. et al. PLoS Med 2009 метаанализ). У стабильных пациентов, получающих лечение, разница с популяцией минимальна.

Доказательства: Насилие, совершённое лицами с диагнозом шизофрении, составляет менее 5% от всего зарегистрированного насилия (Fazel S., Grann M. Am J Psychiatry 2006).

Практический клинический шаг: стигма препятствует психосоциальному восстановлению; психообразование для семьи и общества критически важно.

10.2 Вредные методы «лечения»

Миф 5: «Экзорцизм или религиозный ритуал могут заменить антипсихотик»

Почему распространено: Страх побочных эффектов антипсихотиков; большая доступность социальной поддержки в религиозных общинах; стигма психиатрической помощи.

Риск: По мере удлинения первичного нелечёного периода (англ. Duration of Untreated Psychosis, DUP) долгосрочный функциональный прогноз пациента ухудшается (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005, n=3700 метаанализ). У пациентов с DUP > 1 года частота ремиссии значительно снижается. В нелечёном остром эпизоде риск суицида высок.

Доказательства: NICE CG178, WHO mhGAP — лечение антипсихотиками не должно откладываться; религиозно-культурная поддержка может применяться параллельно.

Миф 6: «„Инсулинокоматозная терапия“ и „лоботомия“ — старые методы лечения, которые до сих пор тайно применяются в больницах»

Реальность: Терапия инсулиновой комой (Сакель 1933) и префронтальная лоботомия (Мониц 1936, Фримен 1945) массово применялись в 1950-х годах, но с появлением антипсихотиков (хлорпромазин 1952) от них отказались из-за отсутствия доказательств сравнительной эффективности и тяжёлых побочных эффектов. В современной клинической практике эти методы отсутствуют. ЭСТ (электросудорожная терапия) отличается — доказана, в современных показаниях применяется при кататонии (NICE TA59) и рефрактерной шизофрении (APA).

10.3 Неэффективные методы или методы, откладывающие основное лечение

Миф 7: «Мегадозы витамина B3 (ниацина) излечивают шизофрению» (ортомолекулярная психиатрия)

Почему распространено: Hoffer и Osmond в 1950-х годах на основе единичных отчётов выдвинули теорию мегадоз ниацина; альтернативное медицинское течение продолжает поддерживать этот подход.

Доказательства: Рабочая группа APA (Lipton M.A. et al. 1973) и последующие РКИ — мегадозы витамина B3 или других витаминов не влияют на симптомы шизофрении. Мегадозы ниацина могут вызвать повреждение печени и гиперурикемию.

Миф 8: «Каннабис (особенно КБД) излечивает шизофрению»

Почему распространено: Преувеличенное освещение в СМИ предварительных исследований антипсихотического эффекта КБД; маркетинг индустрии медицинского каннабиса.

Реальность: ТГК (основной психоактивный компонент каннабиса) увеличивает риск психоза в 2–3 раза (метаанализ Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016). Первоначальные РКИ по КБД (McGuire P. et al. Am J Psychiatry 2018) показали скромный эффект, но доказательная база недостаточна для замены стандартных антипсихотиков.

Доказательства: NICE CG178, APA 2021 — КБД не является стандартной рекомендацией при лечении шизофрении; каннабис, содержащий ТГК, является противопоказанием.

Миф 9: «Антипсихотики разрушают мозг, превращают в „зомби“, пожизненный приём вреден»

Почему распространено: Тяжёлые экстрапирамидные побочные эффекты ранних типичных антипсихотиков; опыт пациентов распространяется в социальных сетях.

Биологическая логика: Имеются структурные изменения, связанные с применением антипсихотиков (Ho B.C. et al. Arch Gen Psychiatry 2011), но необходимо учитывать, что нелечёная шизофрения сама по себе вызывает более быстрое уменьшение кортикального объёма (Cahn W. et al. Arch Gen Psychiatry 2002). Отмена антипсихотиков резко повышает риск рецидива — за год 64% вместо 27% (Leucht S. Lancet 2012), а сам рецидив оказывает нейротоксическое действие.

Доказательства: Tiihonen J. et al. (Lancet 2009 — Финляндия; JAMA Psychiatry 2017 — Швеция) регистровые исследования: непрерывное применение антипсихотиков снижает смертность и госпитализации.

Практический клинический шаг: выбор препарата по профилю побочных эффектов, титрация дозы и ответ на жалобы пациента — предмет диалога с пациентом.

Миф 10: «Шизофрения не лечится, это пожизненное заболевание, выздоровление невозможно»

Реальность: Принцип 1/3 Hegarty (Am J Psychiatry 1994) — примерно 1/3 пациентов достигает хорошего функционального восстановления; особенно при службах раннего вмешательства (EIP) этот показатель увеличивается (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016 — RAISE RCT). Различают «клиническое выздоровление» и «личное выздоровление» (Recovery model) — пациент может построить осмысленную жизнь, даже не полностью избавившись от симптомов.

Практический клинический шаг: прогноз индивидуален; раннее вмешательство, приверженность лечению, поддержка семьи и психосоциальная реабилитация значительно повышают шансы на выздоровление.

Миф 11: «Акупунктура, гомеопатия, валериана эффективны вместо антипсихотика»

Доказательства: Обзоры Cochrane (Rathbone J. Cochrane 2007 — акупунктура; обзоры Ernst E. — гомеопатия) — нет доказательств эффекта при шизофрении. Комплементарные методы могут применяться как дополнительное средство (управление стрессом, гигиена сна), но не заменяют антипсихотик.

11. Источники

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 2024). 6A20 Schizophrenia. icd.who.int
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update. nice.org.uk/guidance/cg178
4. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
5. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. et al. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. World J Biol Psychiatry 2012;13(5):318–378; 2015 update.
6. Taylor D.M., Barnes T.R.E., Young A.H. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.
7. Sullivan P.F., Kendler K.S., Neale M.C. Schizophrenia as a complex trait. Arch Gen Psychiatry 2003;60(12):1187–1192.
8. Trubetskoy V., Pardiñas A.F., Qi T. et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature 2022;604(7906):502–508.
9. Howes O.D., Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III. Schizophr Bull 2009;35(3):549–562.
10. Haijma S.V., Van Haren N., Cahn W. et al. Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull 2013;39(5):1129–1138.
11. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2005;2(5):e141.
12. Marconi A., Di Forti M., Lewis C.M. et al. Cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull 2016;42(5):1262–1269.
13. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia. J Psychopharmacol 2010;24(11 Suppl 4):81–90.
14. Leucht S., Tardy M., Komossa K. et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia. Lancet 2012;379(9831):2063–2071.
15. Kane J., Honigfeld G., Singer J., Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):789–796.
16. Siskind D., McCartney L., Goldschlager R., Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia. Br J Psychiatry 2016;209(5):385–392.
17. Wykes T., Steel C., Everitt B., Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophr Bull 2008;34(3):523–537.
18. Pharoah F., Mari J., Rathbone J., Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088.
19. Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Individual placement and support services boost employment for people with serious mental illnesses. Health Aff (Millwood) 2016;35(6):1098–1105.
20. Kane J.M., Robinson D.G., Schooler N.R. et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis (RAISE). Am J Psychiatry 2016;173(4):362–372.
21. Tiihonen J., Mittendorfer-Rutz E., Majak M. et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017;74(7):686–693.
22. Министерство здравоохранения Азербайджанской Республики. Клинический протокол по диагностике и лечению шизофрении. Баку; 2009. [Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə Klinik Protokol.]
23. Fromm-Reichmann F. Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry 1948;11(3):263–273.
24. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol 2002;54(6):577–582.
25. Huybrechts K.F., Hernández-Díaz S., Patorno E. et al. Antipsychotic use in pregnancy and the risk for congenital malformations. JAMA Psychiatry 2016;73(9):938–946.
26. Aleman A., Kahn R.S., Selten J.P. Sex differences in the risk of schizophrenia: evidence from meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2003;60(6):565–571.
27. Olfson M., Gerhard T., Huang C. et al. Premature mortality among adults with schizophrenia in the United States. JAMA Psychiatry 2015;72(12):1172–1181.