МКБ-116C45	РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА Disorders due to use of cocaine
МКБ-10F14	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина
DSM-5-TRF14.20	Расстройство употребления стимуляторов (кокаин), умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства употребления кокаина (МКБ-11: 6C45; DSM-5-TR: F14.20) — нарушенный контроль над употреблением кокаина или употребление, причиняющее вред. Включает интоксикацию, отмену, вредный паттерн употребления, зависимость, индуцированные психотические и аффективные расстройства.

2. История

• Листья коки используются в Андах тысячелетиями.
• Niemann A. (1860) — выделение кокаина.
• Freud (1884) — «Über Coca» — впоследствии критиковал клинический эффект.
• 1970–80-е годы — эпидемия «крэка» в США.

3. Эпидемиология

• Ежегодно в мире 21 млн потребителей (UNODC).
• Пол: у мужчин в 2 раза выше.
• Коморбидность: алкоголь, опиоиды, БДР, ПРЛ, психоз, сердечно-сосудистая смертность.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 40–50%.
• Нейробиологически — блокада обратного захвата дофамина → усиление мезолимбического вознаграждения; толерантность и «down-regulation».
• Социокультурное — сверстники, доступность, социально-экономическое.

5. Клиническая картина

• Синдром зависимости (критерии DSM-5-TR).
• Интоксикация — эйфория, гипервигильность, мидриаз, тахикардия, гипертензия, гипертермия; в тяжёлых случаях — параноидный бред, галлюцинации, ажитация, инфаркт миокарда, инсульт, судороги.
• Отмена — «crash» — депрессивное настроение, ангедония, утомляемость, гиперсомния, повышение аппетита, интенсивное влечение; высокий риск суицида.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR 11 критериев (структура AUD). МКБ-11, в отличие от единой шкалы DSM-5-TR, использует три отдельные категории: эпизод употребления с вредными последствиями, вредный паттерн употребления и зависимость. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Уточнения по источникам

• SAMHSA TIP 33 — употребление стимуляторов.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + токсикология.
2. ЭКГ, тропонин (особенно при боли в груди).
3. ВИЧ, HCV, сифилис.
4. Коморбидность и риск суицида (высокий в период отмены).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Токсикологический скрининг.
• ЭКГ, тропонин, кардиологическая оценка.
• HIV, HCV.
• C-SSRS.

8. Лечение

1. Психосоциальное — первая линия:
   • Управление подкреплением — наиболее сильная доказательная база (обзоры Petry N.M.).
   • КПТ;
   • МИ (мотивационное интервьюирование);
   • Community Reinforcement Approach (CRA).
2. Фармакотерапия — специфического одобренного FDA препарата нет. Исследования off-label — дисульфирам, модафинил, топирамат — неоднозначные результаты.
3. Лечение коморбидности.
4. Острая интоксикация — бензодиазепин (лоразепам); кардиомониторинг; антипсихотик при психозе.

Уточнения по источнику

• SAMHSA TIP 33 — управление подкреплением как золотой стандарт.
• NIDA — специфической фармакотерапии кокаиновой зависимости нет.

Методики лечения

1. Управление подкреплением (Contingency Management) — Петри (Petry N.M.), Хиггинс (Higgins S.) — Ваучер/вознаграждение за отрицательные токсикологические тесты; доказательная база наиболее сильна для кокаина.
2. КПТ и подход общественного подкрепления (CRA — Community Reinforcement Approach) — Управление триггерами, альтернативные вознаграждающие деятельности.
3. MI — Мотивация к изменению поведения.

9. Прогноз

• Значительное улучшение при управлении подкреплением.
• Коморбидное употребление ПАВ и психиатрическое расстройство — плохой прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Кокаин — „рекреационное“ вещество, не вызывающее зависимости»

Доказательства: кокаин обладает высоким потенциалом зависимости; сердечно-сосудистая смертность, психоз, социальная дезадаптация.

Миф 2: «Для кокаина существует одобренное FDA лечение»

Доказательства: пока нет; психосоциальное вмешательство — первая линия.

Миф 3: «„Крэш“ кокаина безопасен, лечения не требует»

Доказательства: В период отмены высокий риск суицида; требуется активное наблюдение.

Миф 4: «Крэк и кокаиновый порошок — разные расстройства»

Доказательства: одно и то же вещество (кокаин); путь введения (курение vs интраназальный) изменяет фармакокинетику и скорость развития зависимости.

Миф 5: «Концепция „crack baby“ при беременности — стойкий вред у детей»

Доказательства: последние обзоры — долгосрочные эффекты пренатальной экспозиции кокаина меньше, чем считалось ранее; социально-экономические факторы оказывают более сильное влияние (Frank D.A. JAMA 2001, обзор).

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C45 Disorders due to use of cocaine. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 33: Treatment for Stimulant Use Disorders. 2021 update.
4. NIDA. Research Report: Cocaine. 2016.
5. Petry N.M., Alessi S.M., Olmstead T.A. Contingency management treatment for substance use disorders. Psychol Addict Behav 2017;31(8):897–906.
6. Frank D.A. et al. Growth, development, and behavior in early childhood following prenatal cocaine exposure. JAMA 2001;285(12):1613–1625.
7. Higgins S.T., Budney A.J., Bickel W.K. et al. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994;51(7):568–576.