МКБ-116B44	РЕАКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ПРИВЯЗАННОСТИ Reactive attachment disorder
МКБ-10F94.1	Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте
DSM-5-TRF94.1	Реактивное расстройство привязанности

1. Определение и нозология

Реактивное расстройство привязанности (МКБ-11: 6B44; DSM-5-TR: F94.1 Реактивное расстройство привязанности) — нарушение поведения привязанности, развивающееся вследствие тяжёлой психосоциальной депривации или неадекватного ухода на раннем этапе детства; ребёнок не ищет помощи у воспитателя при дистрессе или этот поиск резко снижен.

2. История

• Bowlby J. (1951) — доклад о материнской депривации (ВОЗ).
• Spitz R.A. (1945) — «госпитализм» у институционализированных детей.
• DSM-III (1980) — официальное признание «Reactive Attachment Disorder of Infancy».
• DSM-5 (2013) и МКБ-11 — RAD и Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) как отдельные диагнозы.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — влияние институциональной депривации и раннего фостеринга.

3. Эпидемиология

• В общей популяции редко; даже у детей, переживших тяжёлую депривацию, — менее 10% (DSM-5-TR); у институционализированных детей ингибированный (RAD) тип ~5% (Gleason M.M. et al. JAACAP 2011, BEIP). Показатели выше 30% относятся к расстройству социальной расторможенности (6B45), а не к RAD.
• Начало до 5 лет.
• Коморбидность: когнитивные дефициты, нарушения нейроразвития, депрессивные симптомы.

4. Этиология и патогенез

• Тяжёлая психосоциальная депривация — институционализм, множественные смены места, пренебрежение.
• Нарушение взаимодействия между опекуном и ребёнком в критический период до 5 лет.
• Нейробиология системы привязанности — окситоцин, префронтально-амигдалярная цепь.

5. Клиническая картина

• Отсутствие обращения за помощью к ухаживающему лицу при дистрессе или минимальные попытки такого обращения.
• Трудности в принятии утешения.
• Снижение социальных и эмоциональных реакций (отстранение, раздражительность, печаль).
• Снижение позитивного аффекта.
• Отстранённое, гиповигильное поведение.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Стойкое нарушение поведения привязанности — ребёнок в дистрессе не ищет помощи у воспитателя или даёт минимальную реакцию на контакт.

B. Стойкое эмоциональное и социальное нарушение (дефицит положительного аффекта, необъяснимая раздражительность, печаль или страх).

C. Расстройство развилось вследствие раннего тяжёлого нарушения ухода (неглект, многократная смена места, институционализм).

D. Начало до 5 лет.

E. Не объясняется лучше расстройством аутистического спектра.

F. Возраст развития ребёнка не менее 9 месяцев (возможность формирования привязанности).

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR — RAD форма отстранения; DSED форма расторможенности — отдельный диагноз (6B45).
• МКБ-11 — те же две отдельные категории.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Интервью с опекуном или социальным работником — история ухода (институционализация, смена места, пренебрежение уходом).
2. Структурированное интервью (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Клиническое наблюдение взаимодействия ребёнка и ухаживающего лица.
4. Исключение расстройства аутистического спектра (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Когнитивная и развитийная оценка.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Процедура «Незнакомая ситуация» (Ainsworth M.) — в контексте исследования.
• Оценка развития (Bayley, Mullen).

8. Лечение

1. Обеспечение стабильной, непрерывной среды ухода — патронаж, усыновление; институциональная среда является противопоказанием.
2. Вмешательства, направленные на взаимодействие ухаживающего лица и ребёнка — Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC, Dozier M.), Child-Parent Psychotherapy (CPP, Lieberman A.).
3. Травма-фокусированный подход — TF-CBT добавляется в контексте травмы.
4. Лечение коморбидных расстройств (депрессия, тревога, СДВГ).
5. Фармакотерапия — специфического одобрения для самого RAD нет; при коморбидных симптомах.
6. Холдинг-терапия, ребёфинг — опасны, запрещены (зарегистрирована детская смерть; заявление APSAC 2006).

Уточнения по источнику

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (Американское профессиональное общество по проблемам жестокого обращения с детьми) — «терапия удержания» и подобные принудительные методы запрещены.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — раннее размещение в приемные семьи значительно улучшает исходы у детей из учреждений.

Методики лечения

1. Привязанность и биоповеденческое восстановление (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Дозье (Dozier M.) — Обучение родителей за 10 сеансов; на дому; укрепление «заботливого» (nurturance) и «синхронного» взаимодействия. Доказательства: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
2. Детско-родительская психотерапия (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Либерман (Lieberman A.) — Для RAD на фоне травмы; возраст 0–5 лет; в контексте взаимодействия родитель-ребёнок.
3. Интервью нарушений привязанности (DAI — Disturbances of Attachment Interview) — Смайк (Smyke A.T.), Зина (Zeanah C.H.) — клиническое интервью из 12 пунктов.
4. Стабильный уход и фостеринг — Bucharest Early Intervention Project — значительное улучшение показателей развития у институционализированных детей при раннем патронатном воспитании.

9. Прогноз

• Значительное улучшение при ранней стабильной помощи и вмешательстве.
• Длительная институциональная депривация — остаточные когнитивные и эмоциональные дефициты.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «„Холдинг-терапия“ и „ребёфинг“ излечивают RAD»

Доказательства: APSAC 2006 — эти методы не имеют научной основы, вредны; отмечена смерть Candace Newmaker (2000) во время «ребёфинга». AACAP, APSAC категорически запрещают.

Миф 2: «Усыновлённый ребёнок „исправится“ любовью»

Доказательства: стабильная забота близкого человека важна, но тяжёлое РАС требует структурированного вмешательства (ABC, CPP).

Миф 3: «RAD — это форма аутизма»

Доказательства: RAD основано на психосоциальной депривации; аутизм — нейроонтогенетическое расстройство. При стабильном уходе RAD значительно улучшается, аутизм — нет.

Миф 4: «Пациент „манипулятивен“, требует строгой дисциплины»

Доказательства: Клинические проявления RAD являются следствием нарушения системы привязанности, а не манипуляции; подход, основанный на наказании, усиливает симптомы.

Миф 5: «Только антипсихотики или стимуляторы эффективны при РАС»

Доказательства: Специфического одобренного FDA препарата для RAD нет; изменение среды и психосоциальное вмешательство — первая линия.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.
7. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale: Erlbaum, 1978.
8. Lieberman A.F., Van Horn P. Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment. New York: Guilford Press, 2008.
9. Smyke A.T., Dumitrescu A., Zeanah C.H. Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):972–982.