МКБ-116A24	БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО Delusional disorder
МКБ-10F22	Хронические бредовые расстройства
DSM-5-TRF22	Бредовое расстройство

1. Определение и нозология

Бредовое расстройство (МКБ-11: 6A24 Бредовое расстройство; DSM-5-TR: F22) — продолжительностью не менее одного месяца одного или нескольких бредовых психотическое расстройство, которое преимущественно проявляется, но не достигает полных критериев шизофрении. Общее поведение и функциональный уровень пациента относительно сохранны, за исключением бреда.

2. История

• Kraepelin (1899) — «paranoia» — систематизированный бред, без галлюцинаций.
• Esquirol J.E. (1810-е годы) — термин «мономания»; Kahlbaum K. (1863) и Krafft-Ebing R. — клиническое описание паранойи.
• DSM-III-R (1987) — «Бредовое расстройство» официально; продолжение концепции паранойи Kraepelin.
• МКБ-11 (2019): допускаются также бредовые идеи необычного содержания (bizarre) (в МКБ-10 — только не-bizarre); индуцированный бред (folie à deux) интегрирован как отдельный подтип.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: ~0,2% (Perälä 2007).
• Начало: средний возраст (35–55 лет), значительно позже шизофрении.
• Пол: примерно одинаково; различия в некоторых подтипах (эротомания у женщин).
• Коморбидность: депрессия, тревога, социальная изоляция; высокий суицидальный риск.

4. Этиология и патогенез

• Генетическая нагрузка меньше, чем при шизофрении; однако в семейном анамнезе повышена частота параноидного расстройства личности и психотических расстройств.
• Сенсорная депривация (нарушение слуха) — повышает риск параноидной подозрительности у пожилых.
• Социальная изоляция, миграция, языковые барьеры — факторы риска.
• Нейробиологически — дофаминергическая дисрегуляция, но более локализованная, чем при шизофрении; в некоторых исследованиях повышение синтеза дофамина в стриатуме (обзоры Howes O.D.).

5. Клиническая картина

Подтипы (по содержанию бреда)

• Преследование (персекуторное): Наиболее интенсивно — наблюдение другими, планирование вреда.
• Ревность (синдром Отелло): бред супружеской неверности; высокий риск криминальных действий.
• Эротоманический (синдром Клерамбо): убеждённость в том, что другой человек (обычно высокого статуса) любит пациента.
• Грандиозность (грандиоз): особая способность, талант, открытие, религиозная миссия.
• Соматическое обследование: убеждённость в наличии паразитов в теле (синдром Экбома), распространении запаха, деформации.
• Смешанный и неспецифический.

Функциональное поддержание

Вне бреда общее поведение пациента, аффект, когнитивные функции относительно сохранны; работа и отношения могут продолжаться, если не затрагивается содержание бреда.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11)

A. Наличие одного или нескольких бредов: МКБ-11 — не менее 3 месяцев (обычно дольше), DSM-5-TR — не менее 1 месяца.

B. Шизофрения, не достигающая критерия А (бред является единственным или доминирующим симптомом; галлюцинации минимальны и возможны, если связаны с содержанием бреда).

C. Функциональное сохранение без прямого влияния бреда; поведение не странное.

D. Если аффективный эпизод присутствует, то в течение меньшей части периода бреда.

E. Исключение вещества или органической причины

6.2 Уточнения по источникам

• МКБ-11: допускаются бредовые идеи необычного содержания (bizarre) (в DSM-5-TR запрет также снят); индуцированный бред (folie à deux) интегрирован в 6A24.
• DSM-5-TR: Квалификаторы подтипа (эротоманический, грандиозный, ревнивый, персекуторный, соматический, смешанный, неспецифический); дополнительный квалификатор «причудливый тип».

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (общее и особенно содержание бреда).
2. Интервью с родственником/другом — преморбидная функция, начало бреда.
3. SCID-5 / MINI; PANSS / BPRS подшкала позитивных симптомов.
4. Медицинское и неврологическое обследование.
5. Токсикологический скрининг; сенсорный тест (слух, зрение) — обязательно у пожилых.
6. МРТ головного мозга (при первом эпизоде).
7. Оценка коморбидной депрессии и суицидального риска.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• PANSS / BPRS субшкала позитивных симптомов; структурированная документация конкретного содержания бреда.
• Тест слуха и зрения (обязателен у пожилых).
• Лабораторно: общий анализ крови, щитовидная железа, B12, печень, глюкоза, токсикологический скрининг, сифилис, ВИЧ, ANA (волчанка), церулоплазмин (Вильсон).
• МРТ головного мозга — первый эпизод, атипичная клиника, пожилой пациент.
• Оценка риска суицида и насилия (C-SSRS, особенно при бреде ревности).

8. Лечение

1. Атипичный антипсихотик в низкой дозе (рисперидон 1–3 мг, оланзапин 5–10 мг, арипипразол 5–15 мг) — первая линия. Доказательная база меньше, чем при шизофрении; приверженность пациентов проблематична (из-за содержания бреда).
2. Пимозид исторически считался предпочтительным при эротомании и соматическом бреде (исследования Munro A.), но в современной практике используется реже по сравнению с атипичными (QTc, EPS).
3. Психотерапия — поддерживающая терапия, установление терапевтического альянса; КПТ (неконфронтационная работа с содержанием бреда, исследование альтернативных объяснений).
4. Коморбидная депрессия — СИОЗС.
5. Риск насилия или суицида (особенно бред ревности) — госпитализация и недобровольное лечение в рамках законодательства.
6. Сенсорное расстройство — слуховые аппараты или коррекция зрения — иногда радикально влияют на параноидный бред у пожилых.
7. Социальная поддержка — уменьшение изоляции; семейное психообразование.

Уточнения по источнику

• NICE CG178 — отдельного алгоритма для бредового расстройства нет; применяются общие принципы психозов.
• APA 2021 — антипсихотик первой линии; подчеркивается трудность инсайта и приверженности.
• Обзоры Munro A. (Cambridge Univ Press 1999) — подтип-специфические клинические рекомендации.

Методики лечения

1. Неконфронтационная КПТ — Не отрицая открыто содержание бреда, совместное с пациентом исследование альтернативных объяснений и доказательств. Исследования Birchwood M., Trower P. — эффективны при шизофрении и бредовом расстройстве.
2. Поддерживающая терапия и терапевтический альянс — Установление долгосрочных доверительных отношений с пациентом; укрепление приверженности лечению.
3. Позитивная субшкала симптомов PANSS — Стандартизированная оценка тяжести и степени вмешательства бреда.
4. Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS — Columbia-Suicide Severity Rating Scale) — Риск суицида — особенно при бреде ревности и преследования дополнительно оценивается риск насилия.

9. Прогноз

• Прогноз лучше, чем при шизофрении — сохранение функционирования, позднее начало.
• Приверженность является основным ограничением.
• Ревность и соматический бред относительно более трудно поддаются лечению.
• У пожилых людей возможно улучшение с помощью сенсорной коррекции.
• Наблюдение — побочные эффекты антипсихотиков, выраженность бреда, риск насилия и суицида.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Нужно убедить пациента в ошибочности его бреда»

Клиническая логика: открытая конфронтация нарушает терапевтический альянс и может усилить бред; у пациента формируется объяснение «врач тоже против меня».

Доказательства: Подходы КПТ Birchwood и Trower — эффективен неконфронтационный подход, позволяющий пациенту самостоятельно исследовать альтернативные объяснения.

Миф 2: «Бредовое расстройство можно лечить только психотерапией, антипсихотики не нужны»

Доказательства: антипсихотики — фармакотерапия первой линии; психотерапия сама по себе недостаточна. APA 2021, NICE CG178.

Миф 3: «Эротомания — исключительно женское заболевание, у мужчин не встречается»

Доказательства: эротомания встречается у обоих полов; у пациентов мужского пола отмечен более высокий риск насилия (Menzies R.P. et al. Br J Psychiatry 1995).

Миф 4: «Бред ревности — признак „большой любви“, а не медицинское состояние»

Доказательства: Синдром Отелло — клиническое психотическое состояние, высокий риск насилия и убийства партнёра; требует активного медицинского вмешательства.

Миф 5: «Параноидная настороженность у пожилых — это „нормальное старение“»

Доказательства: У пожилых параноидный бред часто является маркером сенсорной депривации (нарушение слуха) или ранней деменции; поддаётся лечению. Слуховой аппарат или коррекция зрения иногда дают значительное улучшение.

Миф 6: «Экзорцизм или религиозное вмешательство излечивают бред»

Доказательства: психотические симптомы имеют нейробиологическую основу; откладывает начало антипсихотической терапии.

Миф 7: «Пациента с бредом необходимо изолировать — социальные контакты вредны»

Доказательства: социальная изоляция, напротив, усиливает бред; рекомендуются социальная поддержка и психотерапия.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6A24 Delusional disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG178. Psychosis and schizophrenia in adults. 2014/2019.
4. APA. Practice Guideline for Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
5. Munro A. Delusional Disorder: Paranoia and Related Illnesses. Cambridge University Press; 1999.
6. Perälä J. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64(1):19–28.
7. Menzies R.P., Fedoroff J.P., Green C.M., Isaacson K. Prediction of dangerous behaviour in male erotomania. Br J Psychiatry 1995;166(4):529–536.
8. Howes O.D., Kapur S. Schizophr Bull 2009;35(3):549–562.
9. Trower P., Birchwood M., Meaden A. et al. Cognitive therapy for command hallucinations: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;184:312–320.