МКБ-11HA00	СНИЖЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ЖЕЛАНИЯ (HSDD) Hypoactive sexual desire dysfunction
МКБ-10F52.0	Отсутствие или потеря сексуального влечения
DSM-5-TRF52.0 / F52.22	Мужское расстройство со сниженным сексуальным влечением / женское расстройство сексуального интереса-возбуждения

1. Определение и нозология

Расстройство гипоактивного сексуального влечения (HSDD; МКБ-11: HA00 Расстройство гипоактивного сексуального желания; DSM-5-TR у женщин Female Sexual Interest/Arousal Disorder F52.22, у мужчин Male Hypoactive Sexual Desire Disorder F52.0) — стойкое снижение или отсутствие сексуальных фантазий и желания вступать в половую связь; сопровождается дистрессом.

Длительность ≥ 6 месяцев; ситуативная или генерализованная; пожизненная или приобретённая.

2. История

• Kaplan H.S. (1977) — включение фазы желания в модель сексуального ответа.
• Basson R. (2000) — циклическая (circular) модель желания-возбуждения у женщин.
• 2015 — одобрение FDA флибансерина; 2019 — одобрение FDA бремеланотида.
• ISSWSH (International Society for the Study of Women's Sexual Health) Process of Care 2018 (Clayton A.H.).

3. Эпидемиология

• У женщин 8–10% с дистрессом (HSDD); у мужчин 14–17%.
• Увеличение с возрастом; перименопауза — период риска.
• Коморбидность: депрессия, применение антидепрессантов (СИОЗС), проблемы в отношениях.

4. Этиология и патогенез

• Биологические — гормональные (тестостерон, эстроген), лекарственно-обусловленные (СИОЗС, ОК, антигипертензивные), хронические заболевания.
• Психологическое — депрессия, тревога, образ тела, история травмы.
• Отношения — конфликт, сексуальная дисфункция партнёра.
• Социокультурное — запрет, неосведомленность.

5. Клиническая картина

• Снижение или отсутствие спонтанных сексуальных фантазий и мыслей.
• Отсутствие инициативы и отсутствие ответа на инициативу партнёра.
• Дистресс (критический критерий — простого низкого желания недостаточно).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · ISSWSH)

A. Стойкое снижение или отсутствие сексуальных фантазий и желания.

B. Длительность ≥ 6 месяцев.

C. Клинически значимый дистресс.

D. Не объясняется лучше другим психическим расстройством, лекарственным средством или медицинским состоянием.

6.2 Уточнения по источникам

• ISSWSH Process of Care (Clayton A.H. et al. Mayo Clin Proc 2018).
• DSM-5-TR у женщин желание и возбуждение объединены (FSIAD).

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (сексуальный анамнез и анамнез отношений).
2. DSDS (Decreased Sexual Desire Screener) — 5 пунктов для женщин.
3. Гормональная оценка (у мужчин утренний тестостерон; у женщин по показаниям).
4. Анализ лекарств и коморбидности.
5. Скрининг депрессии, тревоги.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• DSDS, FSFI, IIEF.
• Гормональная панель.
• Шкалы депрессии/тревоги.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (ISSWSH 2018)

1. Биолого-психолого-социальный подход — мультимодальный в зависимости от этиологии.
2. Психотерапия и парная терапия — КПТ, майндфулнес, sensate focus (Masters & Johnson).
3. Изменение лекарственной терапии — При индуцированной СИОЗС альтернатива бупропион, миртазапин, вортиоксетин.
4. Фармакотерапия у женщин (пременопаузальная HSDD):
   • Флибансерин (100 мг на ночь) — одобрение FDA 2015; с алкоголем риск тяжёлой гипотензии и синкопе (FDA в 2019 смягчила чёрную рамку: после 1–2 стандартных порций подождать не менее 2 часов, при 3 и более порциях дозу в этот вечер пропустить);
   • Бремеланотид (1,75 мг п/к при необходимости) — одобрение FDA 2019; агонист меланокортина.
5. У женщин в постменопаузе: трансдермальный тестостерон в низкой дозе (off-label, международный консенсус Davis S.R. 2019) — тщательный мониторинг.
6. У мужчин: при подтверждённом гипогонадизме TRT (≥ 2 утренних измерения низкие + симптомы).
7. Работа над отношениями и коммуникацией критична.

8.2 Уточнения по источникам

• Clayton A.H. et al. ISSWSH Process of Care. Mayo Clin Proc 2018.
• Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019.

Методики лечения

1. Флибансерин — Агонист серотониновых 1A / антагонист 2A; ежедневная ночная доза; у женщин в пременопаузе.
2. Бремеланотид — Агонист меланокортиновых рецепторов; п/к по мере необходимости.
3. Тестостерон у женщин (off-label) — Постменопаузальный; низкая доза; мониторинг.
4. КПТ и майндфулнес (осознанность) — Исследования Brotto L.A. — эффективность при женской сексуальной дисфункции.
5. Сенсорный фокус (Sensate Focus) — Техника парной терапии.

9. Прогноз

При мультимодальном подходе большинство пациентов улучшается; при хронической форме требуется постоянная стратегия.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Низкое либидо всегда является расстройством»

Доказательства: дистресс — критический критерий; низкое влечение без дистресса — нормальная вариация, не патология.

Миф 2: «Тестостерон — усилитель либидо для всех женщин»

Доказательства: Davis 2019 консенсус — только постменопаузальная HSDD низкая доза off-label; общее время приёма не является официальной рекомендацией.

Миф 3: «Флибансерин — это „женская Виагра“»

Доказательства: механизм полностью иной (серотонинергический, ЦНС); ежедневное применение; эффект умеренный (сравнение с силденафилом некорректно).

Миф 4: «Дисфункция желания вызвана только психологическими причинами»

Доказательства: СИОЗС, ОК, антигипертензивные и гормональные изменения оказывают сильное влияние; биологическое обследование важно.

Миф 5: «Безрецептурные „афродизиаки“ эффективны»

Доказательства: Cochrane и систематические обзоры — небольшой или нулевой эффект; предупреждения FDA о скрытом компоненте.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. HA00 Hypoactive sexual desire dysfunction. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Clayton A.H. et al. The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of HSDD in Women. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487.
4. Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(10):4660–4666.
5. Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000;26(1):51–65.
6. Brotto L.A. Better Sex Through Mindfulness: How Women Can Cultivate Desire. Vancouver: Greystone Books, 2018.