МКБ-11HA20	СЕКСУАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО БОЛЕЗНЕННОЙ ПЕНЕТРАЦИИ (ВАГИНИЗМ) Sexual pain-penetration disorder
МКБ-10F52.5	Вагинизм неорганического происхождения
DSM-5-TRF52.6	Генитально-тазовая боль/расстройство пенетрации

1. Определение и нозология

Генито-тазовая боль / расстройство пенетрации (МКБ-11: HA20; DSM-5-TR Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder F52.6) — при попытке пенетрации: (a) трудности, (b) генитальная или тазовая боль, (c) страх боли, (d) напряжение мышц тазового дна. Классические вагинизм и диспареуния объединены в этой единице.

Длительность ≥ 6 месяцев; пожизненная или приобретённая.

2. История

• Sims J.M. (1861) — описание вагинизма.
• Masters & Johnson (1970) — напряжение тазового дна.
• DSM-5 (2013) — вагинизм и диспареуния объединены в GPPPD.
• Рекомендации ISSWSH и ACOG.

3. Эпидемиология

• У женщин распространённость 5–17% (в клинических и неклинических выборках).
• Пожизненный вагинизм — у молодых женщин, при первой попытке пенетрации.
• Приобретённая — травма, инфекция, атрофический вагинит, послеоперационное состояние.

4. Этиология и патогенез

• Биологические — атрофический вагинит (постменопаузальный), вульводиния, эндометриоз, инфекция, хирургическая рана.
• Психологическое — сексуальная травма, тревога, запретное воспитание, страх боли.
• Отношения и партнёрские факторы.

5. Клиническая картина

• Рефлекторное напряжение мышц тазового дна во время пенетрации.
• Боль (жгучая, режущая).
• Избегание пенетрации.
• Гинекологическое обследование также затруднено или невозможно.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR)

A. Как минимум один из следующих:

• Затруднение пенетрации.
• Вульвовагинальная или тазовая боль при попытке или во время пенетрации.
• Страх боли в ожидании пенетрации.
• Напряжение мышц тазового дна при попытке пенетрации.

B. Длительность ≥ 6 месяцев.

C. Дистресс.

6.2 Уточнения по источникам

• ISSWSH и ACOG.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (сексуальный анамнез, характеристика боли, травма).
2. Тщательное гинекологическое обследование — с осторожностью, с согласия пациента.
3. Скрининг вульводинии (Q-tip тест).
4. Исключение инфекции, атрофического вагинита, эндометриоза.
5. Оценка состояния тазового дна.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Гинекологическое обследование.
• Оценка состояния тазового дна.
• FSFI; шкалы боли.

8. Лечение

1. Мультидисциплинарный подход — физиотерапия тазового дна + КПТ + обучение.
2. Физиотерапия тазового дна — биологическая обратная связь, мануальная терапия, дилатационная терапия (постепенное увеличение размера).
3. КПТ и экспозиционная терапия — страх боли и избегание; ter Kuile M.M. РКИ.
4. Сенсорный фокус и парная терапия.
5. Местный анестетик (лидокаин) — при провоцированной вульводинии (Goldstein A.T.).
6. При атрофическом вагините местный эстроген.
7. Ботулинический токсин A — при рефрактерном вагинизме; доказательная база растёт.
8. Антидепрессант/антиконвульсант (амитриптилин, габапентин) — при нейропатическом компоненте.

Уточнения по источнику

• ter Kuile M.M. et al. CBT vaginismus.
• Goldstein A.T. et al. Консенсус ISSWSH по вульводинии.

Методики лечения

1. Дилатационная (расширяющая) терапия — Постепенное увеличение размера; в сочетании с релаксацией.
2. Физиотерапия тазового дна — Биологическая обратная связь, мануальная терапия.
3. КПТ/экспозиция — Страх боли и избегание.
4. Местный эстроген — При атрофическом вагините.
5. Botox (off-label) — Рефрактерный вагинизм; селективно.

9. Прогноз

При мультидисциплинарном подходе прогноз хороший (70–90%); при рефрактерном течении — ботокс или углублённое психологическое вмешательство.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Вагинизм — это эмоциональное отвержение партнёра»

Доказательства: рефлекторное мышечное напряжение — вне сознательного контроля; обвинение вредно.

Миф 2: «Вагинизм неизлечим»

Доказательства: Комбинация КПТ + дилататор + физиотерапия — эффективность 70–90%; РКИ ter Kuile.

Миф 3: «Лечение должно проводиться для увеличения частоты пенетрации»

Доказательства: цель — уменьшить дистресс пациента, вернуть чувство контроля и выбора; это не показатель эффективности.

Миф 4: «Местный анестетик эффективен при всех сексуальных болях»

Доказательства: эффективен при провоцированной вульводинии; при генерализованном вагинизме применение ограничено — основная проблема — мышечное напряжение.

Миф 5: «Превращение попытки проникновения в „принудительное упражнение“ помогает»

Доказательства: Поспешное, болезненное повторение усиливает избегание и страх; постепенная, контролируемая экспозиция эффективна.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. HA20 Genito-pelvic pain/penetration disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Ter Kuile M.M. et al. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a RCT. J Consult Clin Psychol 2013;81(6):1127–1136.
4. Goldstein A.T. et al. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med 2016;13(4):572–590.
5. Bergeron S. et al. Genital pain in women and men: It can hurt more than your sex life. Sex Med Rev 2020.