МКБ-116B25	ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕЛЕСНО НАПРАВЛЕННЫЕ СТЕРЕОТИПИИ Body-focused repetitive behaviour disorders
МКБ-10F63.3	Трихотилломания
DSM-5-TRF63.3 / F42.4	Трихотилломания (расстройство выдёргивания волос)

1. Определение и нозология

Повторяющиеся поведения, направленные на тело (МКБ-11: 6B25 Расстройства с повторяющимися действиями, направленными на тело) — группа расстройств, характеризующихся повторяющимся вмешательством пациента в собственное тело (волосы, кожа, ногти). Основные подтипы:

• 6B25.0 — Трихотилломания (расстройство выдёргивания волос);
• 6B25.1 — Экскориация / Дерматилломания (расстройство сдирания кожи);
• 6B25.Y Другое уточнённое (кусание ногтей — онихофагия, кусание губ, кусание щёк).

В DSM-5-TR трихотилломания (F63.3) и экскориация (L98.1) кодируются отдельно, но в категории спектра ОКР.

2. История

• Hallopeau F.H. (1889) — термин «трихотилломания».
• DSM-III-R (1987) — трихотилломания как расстройство контроля импульсов.
• DSM-5 (2013) — перенесён в категорию спектра ОКР; экскориация добавлена как отдельный диагноз.
• МКБ-11 (2019) — как объединённая категория (зонтик 6B25).

3. Эпидемиология

• Трихотилломания: пожизненная распространённость 0,5–2%; в клинической форме у женщин 4:1.
• Экскориация: 1,4–5,4%; выше у женщин.
• Начало: подростковый возраст (10–13 лет).
• Коморбидность: БДР, тревога, ОКР, BDD, СДВГ.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 30–40%; семейный анамнез распространен.
• Генетика — SAPAP3 (SLITRK1) — фенотип гипергруминга у мышей.
• Нейробиологически — кортико-стриато-таламо-кортикальная дисрегуляция, сходная с ОКР, но с другим профилем.
• Поведенческие механизмы: стрессовая реакция, «automatic» (автоматический, бессознательный) и «focused» (целенаправленный, с интенсивным вниманием) подтипы.

5. Клиническая картина

Трихотилломания (6B25.0)

• Выдёргивание волос — обычно с головы, бровей, ресниц; иногда с других частей тела.
• Видимая потеря волос.
• «Пред-выдергивательное напряжение» или «пост-выдергивательное облегчение» — присутствуют не у всех пациентов.
• Трихофагия (поедание выдернутых волос) — у 10–20% пациентов; «трихобезоар» — желудочно-кишечная непроходимость может потребовать хирургического вмешательства.

Экскориация / дерматилломания (6B25.1)

• Расчёсывание кожи — лицо, руки, поврежденные участки кожи (угри, место укуса насекомого).
• Травма, корка, следы.
• Инфекция, рубец, косметические последствия.

Общие характеристики

• Пациент предпринимает повторные безуспешные попытки прекратить поведение.
• Социальная изоляция из-за стыда (ношение парика, прикрывание рта/рук).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Выдёргивание волос (при трихотилломании) или расчёсывание кожи (при экскориации) — видимая потеря волос или повреждение кожи.

B. Пациент предпринимает повторные попытки прекратить или уменьшить поведение.

C. Поведение вызывает значительный дистресс или функциональное нарушение.

D. Исключение медицинского состояния (очаговая алопеция, дерматологическое заболевание) или другого психического расстройства (мотивация внешностью при BDD; бред при психозе; индуцированное веществом).

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR — Трихотилломания (F63.3) и экскориация (L98.1) отдельно.
• МКБ-11 — совместный зонт 6B25; под-спецификаторы.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (пациент часто не говорит открыто из-за стыда).
2. Дерматологическое обследование — исключение других причин выпадения волос и повреждения кожи (alopecia areata, tinea capitis, экзема).
3. Шкала — Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale (MGH-HPS), Skin Picking Scale.
4. Скрининг коморбидности.
5. Скрининг трихофагии — при наличии желудочно-кишечных симптомов.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• MGH-HPS (трихотилломания), Skin Picking Scale-Revised.
• Дерматологическое обследование.
• УЗИ желудка при трихофагии.

8. Лечение

1. Habit Reversal Training (HRT) — терапия первой линии — awareness training, competing response (напр., сжатие кулака), мотивация, социальная поддержка. Доказательства: Bloch M.H. et al. Biol Psychiatry 2007 мета-анализ.
2. ACT (Терапия принятия и ответственности) — направлена на эмоциональный компонент.
3. Comprehensive Behavioral Treatment (ComB, Mansueto) — HRT + мультимодальное поведенческое вмешательство.
4. N-ацетилцистеин (NAC) — доказательная база развивается; Grant J.E. et al. Arch Gen Psychiatry 2009 РКИ — эффективность при трихотилломании.
5. СИОЗС — доказательная база ограничена; СИОЗС, эффективные при ОКР, дают слабый ответ при трихотилломании; кломипрамин относительно предпочтительнее.
6. Атипичный антипсихотик адъюнкт — при рефрактерном случае.
7. Дерматологический уход — лечение травм и инфекций.

Уточнения по источнику

• Bloch M.H. Biol Psychiatry 2007 мета-анализ — HRT наиболее доказана при трихотилломании.
• Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009 — NAC 1200–2400 мг/сут эффективность.

Методики лечения

1. Тренинг замещения привычки (HRT — Habit Reversal Training) — Азрин (Azrin N.H.), Нанн (Nunn R.G.) — Пять основных компонентов — awareness training, competing response, мотивация, социальная поддержка, генерализация. Золотой стандарт при телесно-ориентированных повторяющихся поведениях.
2. Комплексное поведенческое лечение (ComB — Comprehensive Behavioral Treatment) — Мансуэто (Mansueto C.S.) — Модель SCAMP — персонализированный подход по сенсорной, когнитивной, аффективной, моторной и пространственной модальностям.
3. Терапия принятия и ответственности (ACT — Acceptance and Commitment Therapy) — Фокус на эмоциональный компонент; Woods D.W. et al. Behav Res Ther 2006 РКИ.
4. NAC — N-ацетилцистеин — Глутаматергический модулятор; 1200–2400 мг/сут; Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009.
5. Шкала выдёргивания волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH-HPS — Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale) — 7 пунктов; частота, интенсивность.

9. Прогноз

• Хроническое течение, «waxing and waning».
• Значительное улучшение на фоне HRT; важно лечение коморбидности.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Выдёргивание волос и расчёсывание кожи — это „вредная привычка“, а не серьёзное расстройство»

Доказательства: клиническое нарушение; функциональные нарушения, социальная изоляция, риски инфекции и трихобезоара (хирургического).

Миф 2: «Пациент может прекратить по собственной воле»

Доказательства: пациент повторно пытается и терпит неудачу — это основной признак расстройства; требуется HRT или фармакотерапия.

Миф 3: «СИОЗС эффективны при трихотилломании (как при ОКР)»

Доказательства: ответ на СИОЗС слабее, чем при ОКР; HRT (тренинг замещения привычки) — первая линия; NAC — адъювант; кломипрамин относительно предпочтительнее СИОЗС.

Миф 4: «Скрытие волос (парик, макияж) — это решение»

Доказательства: Косметический камуфляж краткосрочный; требуется вмешательство в основное поведение.

Миф 5: «Только гипноз или глубокая психоаналитическая терапия устраняют основную причину поведения»

Доказательства: доказательная база ограничена; поведенческие подходы на основе HRT превосходят.

Миф 6: «Самоповреждение кожи — это реакция на „акне“ или косметическую проблему»

Доказательства: клиническое нарушение — пациент не может контролировать поведение, на коже образуются рубцы и инфекция; требуется клиническое вмешательство.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B25 Body-focused repetitive behaviour disorders. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Bloch M.H. et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007;62(8):839–846.
4. Grant J.E. et al. N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009;66(7):756–763.
5. Woods D.W., Wetterneck C.T., Flessner C.A. A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behav Res Ther 2006;44(5):639–656.
6. Mansueto C.S., Goldfinger Golomb R., Thomas A.M., Stemberger R.M.T. A comprehensive model for behavioral treatment of trichotillomania. Cogn Behav Pract 1999;6(1):23–43.
7. Azrin N.H., Nunn R.G. Habit-reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behav Res Ther 1973;11(4):619–628.