МКБ-116D70	ДЕЛИРИЙ Delirium
МКБ-10F05	Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
DSM-5-TRF05	Делирий

1. Определение и нозология

Делирий (МКБ-11: 6D70; DSM-5-TR: F05) — острый, флуктуирующий нейропсихиатрический синдром, характеризующийся нарушением внимания и сознания, когнитивным дефицитом (память, ориентация, речь, зрительно-пространственные функции) и расстройствами восприятия (иллюзии, галлюцинации). Развивается в ответ на типичную медицинскую причину (инфекция, лекарства, метаболические, неврологические нарушения).

Является медицинской неотложной ситуацией — смертность у госпитализированных пожилых пациентов 25–33%.

2. История

• Гиппократ «phrenitis» — классическое описание делирия.
• Lipowski Z.J. (1980–1990-е годы) — современная концептуализация.
• CAM (Confusion Assessment Method, Inouye S.K. 1990) — золотой стандарт скрининга.

3. Эпидемиология

• Распространённость у госпитализированных пожилых 15–30%; в ОИТ 50–80%; после хирургических вмешательств 15–50%.
• Коморбидность: деменция (делирий на фоне деменции), инфекция, полипрагмазия.
• Смертность и заболеваемость высоки; риск долгосрочного когнитивного снижения.

4. Этиология и патогенез

• Множественные факторы:
  • Инфекции — сепсис, пневмония, ИМП;
  • Лекарства — антихолинергические, опиоиды, бензодиазепины, стероиды;
  • Отмена вещества (алкоголь, бензодиазепин);
  • Метаболические — электролит, глюкоза, аммиак, уремия;
  • Гипоксия, гипоперфузия;
  • Неврологическое — припадок, инсульт, опухоль мозга, энцефалит;
  • Боль, запор, задержка мочи;
  • Среда — сенсорная депривация, нарушение сна (особенно в ОИТ).

5. Клиническая картина

Три моторных подтипа

• Гиперактивный — ажитация, галлюцинации — диагноз поставить легко;
• Гипоактивный — седация, отгороженность — диагноз часто не ставится, похоже на депрессию;
• Смешанный — флуктуация.

Клинические признаки

• Острое начало (часы-дни) и колебания.
• Нарушение внимания.
• Когнитивные дефициты — память, ориентация (время, место, личность).
• Расстройства восприятия — типичны зрительные галлюцинации.
• Нарушение цикла сна-бодрствования.
• Sundowning — ухудшение в вечерние часы.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Нарушение внимания (направление, удержание, переключение) и нарушение сознания.

B. Расстройство развивается в течение короткого времени (часы-дни); изменяется от исходных показателей; колебания в течение дня.

C. Дополнительное когнитивное нарушение (память, ориентация, речь, зрительно-пространственные функции, восприятие).

D. Не полностью объясняется деменцией или другим нейрокогнитивным расстройством.

E. Доказательства — анамнез, осмотр, лабораторные данные указывают, что нарушение является прямым следствием медицинского состояния, интоксикации/отмены вещества или множественной этиологии.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR / МКБ-11 — одинаково.
• NICE CG103 — Делирий: профилактика, диагностика, ведение (2010, обновление 2019).

6.3 Алгоритм диагностики

1. CAM (Confusion Assessment Method) — золотой стандарт скрининга.
2. CAM-ICU — для интенсивной терапии.
3. Поиск медицинской причины: общий анализ крови, электролиты (Na, K, Ca, Mg, P), глюкоза, печень, почки, ТТГ, B12, тропонин, ЭКГ, анализ мочи и посев мочи, посев крови, рентген грудной клетки, МРТ/КТ головного мозга, ЭЭГ (при подозрении на приступы), люмбальная пункция (энцефалит/менингит).
4. Пересмотр списка лекарств — антихолинергические, опиоиды, бензодиазепины (критерии Бирса).
5. Токсикологический скрининг.
6. Оценка коморбидной деменции (начальные признаки).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• CAM, CAM-ICU.
• MMSE или MoCA (исходные показатели когнитивной функции).
• Из вышеуказанной медицинской панели.
• ЭЭГ — исключение бессудорожного статуса.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG103)

1. Этиологическое лечение — первый приоритет — коррекция инфекции, метаболических нарушений, лекарств, контекста госпитализации.
2. Модификация среды — сенсорная (очки, слуховой аппарат), дневной свет, ночная темнота, спокойная обстановка, присутствие близких.
3. Постельный уход — гидратация, питание, мочеиспускание и дефекация, движение.
4. Антипсихотик (галоперидол 0,25–2 мг, кветиапин, рисперидон) — только при тяжёлом возбуждении или угрозе пациента для себя/других, краткосрочно, низкая доза. NICE CG103 — антипсихотики рутинно не рекомендуются; доказательная база ограничена (Burry L. Cochrane 2018).
5. Бензодиазепин — только при алкогольном или бензодиазепиновом абстинентном делирии; в остальных случаях противопоказан (усиливает делирий).
6. Профилактика — комплекс ABCDEF в ОИТ (Awakening, Breathing, Coordination, Delirium monitoring, Early mobility, Family).

8.2 Уточнения по источникам

• NICE CG103 — этиологический и средовой подход первой линии; антипсихотики ограничены.
• SCCM PADIS Guidelines (для ОИТ, 2018).
• Burry L. Cochrane 2018 — антипсихотики не уменьшают продолжительность делирия или смертность.

Методики лечения

1. Метод оценки спутанности сознания (CAM — Confusion Assessment Method) — Иноуэ (Inouye S.K.) — 4 основных признака: острое начало/колебания + невнимательность + дезорганизованное мышление или изменение сознания.
2. CAM-ICU — Адаптировано для интенсивной терапии; у пациентов на ИВЛ.
3. Пакет ABCDEF (SCCM) — Awakening, Breathing trial, Coordination, Delirium monitoring, Early mobility, Family engagement.
4. Больничная программа для пожилых (HELP — Hospital Elder Life Program) — Иноуэ (Inouye S.K.) — Многокомпонентная программа профилактики делирия; доказательная база сильная.

9. Прогноз

• Госпитальная летальность 25–33%.
• У выживших — функциональное снижение, долгосрочное когнитивное нарушение, повышенный риск деменции.
• Раннее этиологическое вмешательство улучшает прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Делирий — это „норма для пожилого человека“»

Доказательства: делирий — клиническая неотложная ситуация, летальность высока; требует активного вмешательства.

Миф 2: «Антипсихотик — это лечение делирия»

Доказательства: NICE CG103, Burry Cochrane 2018 — антипсихотики не уменьшают продолжительность делирия и смертность; только при тяжёлом возбуждении.

Миф 3: «Бензодиазепины безопасны для пожилого пациента с ажитацией»

Доказательства: бензодиазепин усиливает делирий; только в случае отмены алкоголя/бензодиазепинов.

Миф 4: «Гипоактивный делирий — это „хорошо“, он не требует вмешательства»

Доказательства: гипоактивный делирий связан с худшей смертностью; проблема недостаточной выявляемости.

Миф 5: «Сон пациента — лучшее при делирии»

Доказательства: рекомендуются дневная активность, присутствие близких, сенсорная стимуляция; программа HELP имеет доказательную базу.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6D70 Delirium. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2010, 2019 update.
4. Inouye S.K. et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Med 1990;113(12):941–948.
5. Burry L. et al. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2018;(6):CD005594.
6. Devlin J.W. et al. SCCM PADIS Guidelines. Crit Care Med 2018;46(9):e825–e873.