Шизоаффективное расстройство (Schizoaffective disorder)

МКБ-10F25	Шизоаффективные расстройства
DSM-5-TRF25.0–F25.1	Шизоаффективное расстройство

1. Определение и нозология

Шизоаффективное расстройство (МКБ-11: 6A21 Schizoaffective Disorder; DSM-5-TR: F25.0–F25.1) — первичное психотическое расстройство, при котором психотические симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь) и аффективный эпизод (маниакальный или депрессивный) наблюдаются совместно в течение одного клинического эпизода, но дополнительно психотические симптомы сохраняются и в периоды вне аффективного эпизода.

В спектре психотических расстройств оно занимает промежуточное положение между шизофренией и аффективным расстройством — с одной стороны, отличается от «аффективного расстройства с психотическими чертами», с другой — от «шизофрении» (продолжение психотических симптомов независимо от контекста аффективного эпизода).

В DSM-5-TR квалификатор двух типов: биполярный тип (маниакальные и/или депрессивные эпизоды) и депрессивный тип (только депрессивные эпизоды). В МКБ-11 подкоды только по течению (первый, многократный, непрерывный).

2. История

• Kasanin J. (1933) — впервые ввёл термин «acute schizoaffective psychoses»; подчеркивались быстрое начало и хороший прогноз.
• 1970-е годы — Carpenter W., Strauss J., Bartko J. — предложили рассматривать как отдельную клиническую единицу, отличную от шизофрении и аффективного расстройства.
• DSM-III (1980) — шизоаффективное расстройство как «смешанная» категория.
• DSM-IV (1994), DSM-5 (2013) — диагностические критерии уточнены, критерий C ужесточён формулировкой «большую часть времени»; разделение на биполярный/депрессивный тип сохранено.
• МКБ-11 (2019) — 6A21 шизоаффективное расстройство как единая категория; подспецификации только по течению (первый эпизод, многократные эпизоды, непрерывное); биполярный/депрессивный тип указывается только в DSM-5-TR.
• Дискуссия о диагностической валидности — Malhi G.S. et al. Bipolar Disord 2008, Lake C.R., Hurwitz N. Curr Opin Psychiatry 2007: спорно, является ли шизоаффективное расстройство отдельной единицей от шизофрении и аффективного расстройства; некоторые исследователи рассматривают его в рамках спектральной концепции.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: ~0,3% (Perälä J. et al. Arch Gen Psychiatry 2007, популяционное исследование Финляндии, n=8000).
• Заметно реже шизофрении (0,3–0,7%).
• Пол: у женщин относительно чаще (1:1,2–1,5); депрессивный тип доминирует у женщин.
• Возраст начала: средний возраст 20–30 лет; биполярный тип в более молодом возрасте, депрессивный тип — позже.
• Коморбидность: Расстройство употребления психоактивных веществ ~40%, тревожные расстройства ~30%, риск суицида сравним с шизофренией (~5%).
• Смертность: общая смертность в 2–3 раза выше по сравнению с популяцией.

4. Этиология и патогенез

4.1 Генетические факторы

• Генетическое перекрытие с шизофренией и биполярным расстройством высокое: GWAS-исследования (англ. Cross-Disorder Group of Psychiatric Genomics Consortium. Lancet 2013, Cell 2019) — широкая генетическая корреляция между шизофренией, биполярным и шизоаффективным расстройством.
• Семейные исследования — у родственников пациентов с шизоаффективным расстройством повышен риск как шизофрении, так и расстройств настроения (Maier W. et al. Arch Gen Psychiatry 1993).

4.2 Нейробиология

• Механизмы, общие с шизофренией — дисрегуляция дофамина, изменения коркового объёма, дисфункция глутаматных NMDA-рецепторов.
• Связано с аффективным компонентом — дисфункция лимбической и моноаминергической (серотонин, норадреналин) систем.
• Наблюдаются менее выраженные структурные изменения и лучший когнитивный профиль по сравнению с шизофренией (обзор Heckers S. Curr Psychiatry Rep 2009).

4.3 Средовые факторы риска

• Перекрытие с шизофренией — акушерские осложнения, пренатальные инфекции, употребление каннабиса в подростковом возрасте, миграция, городская среда.
• Ранняя травма и психосоциальный стресс могут играть роль триггера аффективного компонента.

5. Клиническая картина

5.1 Основные паттерны

• Психоз на фоне маниакального эпизода — эго-синтонный бред величия, галлюцинации, ускоренный поток мыслей, гиперречевая активность и поведение.
• Психоз на фоне депрессивного эпизода — бред вины, нигилистический бред, слуховые галлюцинации (осуждающие голоса), низкая мотивация.
• В периоды вне аффективного эпизода — позитивные (бред, галлюцинации) и/или негативные (аффективное уплощение, аволиция) симптомы сохраняются — этот критерий отличает расстройство от «аффективного расстройства с психотическими чертами».

5.2 Течение и стадии

• Течение типично эпизодическое — аффективные эпизоды и психотические компоненты различной интенсивности.
• Лучшее функциональное восстановление, чем при шизофрении, но с существенными социальными и профессиональными нарушениями.
• При биполярном типе — маниакальные и депрессивные циклы; при депрессивном типе — стойкие депрессивные компоненты.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11 консенсусные точки)

A. В течение одного и того же периода болезни должен наблюдаться основной аффективный эпизод (маниакальный или депрессивный) в сочетании с симптомами, соответствующими критерию A шизофрении (≥1 месяц).

B. Бред или галлюцинации наблюдались в течение ≥ 2 недель без основного аффективного эпизода (на протяжении всего течения болезни).

C. Симптомы, соответствующие основному аффективному эпизоду болезни, должны присутствовать в значительной части общего течения (вместе с активной и резидуальной фазами).

D. Исключение — психоз не полностью объясняется веществом (например, амфетамином) или медицинским состоянием (например, энцефалитом).

6.2 Различия между источниками

• DSM-5-TR (F25.0–F25.1): в критерии B закреплено конкретное число — 2 недели (как и в DSM-IV). Квалификаторы типа — биполярный (с маниакальными эпизодами) или депрессивный (только с депрессивными эпизодами).
• МКБ-11 (6A21): «Шизоаффективное расстройство» — подкоды только по течению (первый, многократный, непрерывный); требования 2-недельного психоза вне аффективного эпизода в МКБ-11 нет.
• APA Practice Guideline (Schizophrenia 2021): Отдельного алгоритма для шизоаффективного расстройства нет; объединяются принципы лечения шизофрении и аффективных расстройств.
• МКБ-11 (6A21) и DSM-5-TR относят шизоаффективное расстройство к группе расстройств шизофренического спектра (первичных психотических расстройств).

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + информация от родственников — хронологический порядок аффективных эпизодов и психотических симптомов.
2. Структурированное интервью (SCID-5 или MINI).
3. PANSS или BPRS — тяжесть психотических симптомов; HAM-D, MADRS — депрессивных; YMRS — маниакальных.
4. Физикальное и неврологическое обследование.
5. Токсикологический скрининг (моча).
6. Лабораторные (общий анализ крови, тиреоидные, печёночные, почечные, глюкоза, HbA1c, липиды, пролактин).
7. МРТ головного мозга (первый эпизод) — исключение органической причины.
8. Оценка коморбидности и риска суицида (C-SSRS).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

7.1 Клинические шкалы

• Структурированное интервью: SCID-5, MINI.
• Психотическая тяжесть: PANSS, BPRS.
• Тяжесть депрессии: HAM-D (Hamilton), MADRS (Montgomery-Åsberg).
• Тяжесть мании: YMRS (англ. Young Mania Rating Scale).
• Функционирование: GAF, PSP, SOFAS.
• Суицидальный риск: C-SSRS.

7.2 Лабораторные исследования

Обследование, как при шизофрении (см. 6A20 §7.2):

• Обязательно: общий анализ крови, печень/почки, глюкоза, HbA1c, липидный профиль, ТТГ, B12, фолат, токсикологический скрининг, ВИЧ, сифилис, тест на беременность, исходные показатели пролактина.
• Избирательно: ЭЭГ, антитела к NMDA-R, церулоплазмин (Вильсон).
• Перед началом приёма лития — креатинин, ТТГ, кальций, ЭКГ.
• Перед началом приёма вальпроата — печёночные пробы и общий анализ крови.

7.3 Инструментальные исследования

• МРТ головного мозга — при первом эпизоде.
• ЭКГ — перед началом приёма антипсихотика или лития.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (APA 2021 · NICE CG178 / CG185 · консенсус WFSBP)

1. Мультимодальный подход — антипсихотик + нормотимик и/или антидепрессант + психосоциальное вмешательство.
2. Атипичный антипсихотик первой линии — палиперидон или палиперидона пальмитат (LAI) — одобрение FDA при шизоаффективном расстройстве относится к пероральному палиперидону, а из LAI — только к ежемесячной форме; рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол — широкое применение.
3. При биполярном типе — нормотимик — литий (эффект снижения суицидального риска), вальпроат, ламотриджин (особенно при доминировании депрессивного компонента).
4. Антидепрессант при депрессивном типе — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) или СИОЗСН (венлафаксин); антидепрессант не используется отдельно, а в комбинации с антипсихотиком.
5. Клозапин — при рефрактерных случаях (отсутствие ответа на два антипсихотика).
6. ЭСТ — эффективна при тяжёлой кататонии, депрессивном компоненте, высоком суицидальном риске, рефрактерных случаях (NICE TA59 — при психотической депрессии и кататонии).
7. Психосоциальное вмешательство — КПТп (КПТ для психоза), семейное психообразование, поддерживающая терапия, IPS (поддерживаемое трудоустройство).
8. Приверженность и профилактика рецидивов — LAI (палиперидона пальмитат, арипипразол LAI) у отобранных пациентов.
9. Лечение коморбидности — употребление психоактивных веществ (параллельная программа), тревога, соматические заболевания.
10. Мониторинг метаболических и побочных эффектов — стандарт при антипсихотиках.

8.2 Фармакотерапия

8.3 Показания к ЭСТ

• Кататонические признаки.
• Тяжёлый психотический депрессивный эпизод.
• Суицидальный риск или отказ от приёма пищи и жидкости.
• Во время беременности (безопасная альтернатива).
• Отсутствие ответа на фармакотерапию.

8.4 Уточнения, специфичные для источника

• APA 2021 (Schizophrenia): Алгоритм лечения шизоаффективного расстройства параллелен шизофрении; дополнительное вмешательство в зависимости от аффективного компонента.
• NICE CG178 (Psychosis) + CG185 (Bipolar): оба применимы к шизоаффективному расстройству — психотический компонент CG178, аффективный компонент CG185.
• Антипсихотик — основа терапии; палиперидон имеет показание FDA при шизоаффективном расстройстве (2009); при биполярном типе добавляют стабилизатор настроения, при депрессивном — антидепрессант.
• CANMAT / ISBD 2018: для биполярного типа шизоаффективного расстройства применяются алгоритмы лечения биполярного расстройства.

8.5 Методики лечения

1. Когнитивно-поведенческая терапия психоза (КПТп / CBTp — Cognitive Behavioural Therapy for psychosis) — Адаптируется как при шизофрении; см. «Методики лечения», 6A20 и NICE CG178 §1.3.7.1.
2. Семейное психообразование и вмешательство (англ. Family Psychoeducation) — Снижает рецидивы в семьях с высокой эмоциональной экспрессией (ВЭЭ). NICE CG178 §1.3.7.2; Pharoah Cochrane 2010.
3. Индивидуальное трудоустройство и поддержка (англ. Individual Placement and Support, IPS) — Поддерживаемое трудоустройство по принципу «place-then-train». Drake R.E. et al. Health Aff (Millwood) 2016.
4. Литий — Стабилизация настроения и профилактика суицида при биполярном типе шизоаффективного расстройства; исходные показатели: креатинин, ТТГ, кальций, ЭКГ; терапевтический уровень 0,6–1,0 мЭкв/л; Cipriani A. et al. BMJ 2013 — снижает суицидальность.
5. Ламотриджин — Профилактика при биполярном депрессивном эпизоде; медленная начальная титрация (риск синдрома Стивенса-Джонсона).
6. Палиперидона пальмитат (LAI — инъекция длительного действия) — Ежемесячные, 3-месячные и 6-месячные формы. Показание FDA при шизоаффективном расстройстве есть только у ежемесячной формы (англ. Invega Sustenna); 3-месячная (Trinza) и 6-месячная (Hafyera) одобрены только при шизофрении. Преимущество при проблемах с приверженностью и профилактике рецидивов.
7. Электросудорожная терапия (ЭСТ — Electroconvulsive Therapy) — Эффективна при кататонических чертах, тяжёлой психотической депрессии, суицидальном риске или рефрактерных случаях. NICE TA59 — сильная рекомендация при психотической депрессии или кататонии. Метаанализ UK ECT Review Group Lancet 2003 — ЭСТ превосходит фармакотерапию при тяжёлой депрессии.
8. PANSS, HAM-D, YMRS — Раздельная стандартизированная оценка психотического, депрессивного, маниакального компонентов.

9. Прогноз

Факторы благоприятного прогноза

• Биполярный тип (лучший прогноз, чем депрессивный тип).
• Быстрое начало, выраженный аффективный компонент.
• Преморбидный хороший функциональный уровень.
• Раннее вмешательство и приверженность лечению.
• Социальная поддержка.
• Ведение коморбидного употребления ПАВ.

Факторы неблагоприятного прогноза

• Депрессивный тип.
• Постепенное начало.
• Преобладание негативных симптомов.
• Коморбидное употребление ПАВ.
• Наличие попытки суицида в анамнезе.
• Несоблюдение режима.

Цели наблюдения

• Раздельное отслеживание психотических и аффективных симптомов (PANSS, HAM-D, YMRS).
• Суицидальный риск (C-SSRS) — особенно в депрессивных эпизодах и в первые годы.
• Метаболический мониторинг.
• У принимающих литий — ТТГ, креатинин, кальций (каждые 6 месяцев).
• Функциональное восстановление, занятость, социальные связи.
• Семейная поддержка и психообразование.

10. Мифы и заблуждения

10.1 Мифы об этиологии и концептуальные мифы

Миф 1: «Шизоаффективное расстройство — это лёгкая шизофрения»

Почему распространено: Распространено мнение, что пациенты с шизоаффективным расстройством в среднем демонстрируют лучшее функциональное восстановление, чем пациенты с шизофренией.

Клиническая и биологическая логика: Шизоаффективное расстройство по клиническим проявлениям совпадает с шизофренией (психотические симптомы вне аффективного эпизода), но добавляется компонент расстройства настроения. Это не «лёгкая форма» — отдельная диагностическая единица. Некоторые пациенты демонстрируют тяжёлое течение.

Доказательства: Heckers S. Curr Psychiatry Rep 2009 — шизоаффективное расстройство имеет нейробиологическое совпадение с шизофренией, но значительные клинические различия; концепция «лёгкой формы шизофрении» не поддерживается.

Миф 2: «Шизоаффективное расстройство — это лишь смесь двух отдельных диагнозов (шизофрения + биполярное расстройство)»

Доказательства: Cross-Disorder Psychiatric Genomics Consortium 2013 — широкое генетическое перекрытие между шизофренией, биполярным и шизоаффективным расстройством. Это указывает на то, что диагностические единицы находятся в пределах спектра — шизоаффективное расстройство заслуживает выделения в отдельную клиническую единицу, так как при длительном наблюдении демонстрирует различное течение и ответ на лечение.

Миф 3: «Шизоаффективное расстройство — вымышленный диагноз, не имеет валидности»

Почему распространено: Академическая дискуссия (Malhi 2008, Lake & Hurwitz 2007) — некоторые исследователи ставят под сомнение практическую ценность диагноза.

Клиническая логика: валидность диагноза спорна, но клиническая полезность (рамка для решения о лечении и прогнозе) сохраняется. DSM-5-TR и МКБ-11 оба сохраняют его как диагностическую единицу. В клинической практике диагноз должен ставиться на основе стандартных критериев; важно точно отличить его от других расстройств, так как подходы к лечению различаются.

10.2 Ошибочные подходы к лечению

Миф 4: «Антидепрессанты можно использовать отдельно при шизоаффективном расстройстве»

Клиническая логика и доказательства: Использование антидепрессанта в монотерапии при шизоаффективном расстройстве противопоказано — риск маниакального поворота при биполярном типе, риск усиления психоза при психотическом течении. NICE CG185, CANMAT 2018 — в комбинации с антипсихотиком.

Миф 5: «Литий неэффективен при шизоаффективном расстройстве»

Доказательства: Cipriani A. et al. BMJ 2013 метаанализ — литий в биполярном спектре (включая шизоаффективное расстройство биполярного типа) значительно снижает риск суицида. При шизоаффективном расстройстве биполярного типа литий является эффективным нормотимиком.

Миф 6: «Клозапин — только для рефрактерной шизофрении, а не для шизоаффективного расстройства»

Доказательства: применение клозапина при шизоаффективном расстройстве в случае неэффективности двух антипсихотиков является принятой клинической практикой; эффект снижения суицидального риска распространяется и на пациентов с шизоаффективным расстройством (исследование InterSePT Meltzer H.Y. et al. Arch Gen Psychiatry 2003).

10.3 Неэффективные или вредные подходы

Миф 7: «Экзорцизм, духовная практика или религиозный ритуал излечивают шизоаффективное расстройство»

Доказательства: Как при шизофрении — психотические симптомы имеют нейробиологическую основу; экзорцизм откладывает антипсихотическое лечение, ухудшая клинические исходы (DUP — маркер плохого прогноза, Marshall Arch Gen Psychiatry 2005)

Миф 8: «Каннабис как нормотимик излечивает шизоаффективное расстройство»

Доказательства: каннабис повышает риск психоза в 2–3 раза (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016); у шизоаффективных пациентов считается противопоказанным — усиливает симптомы.

Миф 9: «Мегадозы витаминов или растительные препараты (зверобой, валериана) заменяют фармакотерапию»

Доказательства: в систематических обзорах нет доказательств эффективности; зверобой снижает уровень антипсихотиков и нормотимиков за счёт индукции цитохрома P450.

Миф 10: «Комплементарные вмешательства (акупунктура, гомеопатия, краниосакральная терапия) заменяют антипсихотик»

Доказательства: ни для одного из них не доказана эффективность при шизоаффективном расстройстве.

Миф 11: «Вне активного аффективного эпизода фармакотерапия не требуется»

Доказательства: Согласно критериям шизоаффективного расстройства, психотические симптомы присутствуют и в периоды вне аффективных эпизодов — рекомендуется длительная поддерживающая терапия антипсихотиками.

11. Источники

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. 6A21 Schizoaffective disorder. 2024.
2. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington DC: APA Publishing; 2022.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
4. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update.
5. NICE Clinical Guideline 185. Bipolar disorder: assessment and management. 2014, 2020 update.
6. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
7. Perälä J., Suvisaari J., Saarni S.I. et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64(1):19–28.
8. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet 2013;381(9875):1371–1379.
9. Heckers S. Is schizoaffective disorder a useful diagnosis? Curr Psychiatry Rep 2009;11(4):332–337.
10. Malhi G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow E.D., Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 2008;10(1 Pt 2):215–230.
11. Lake C.R., Hurwitz N. Schizoaffective disorder merges schizophrenia and bipolar disorders as one disease — there is no schizoaffective disorder. Curr Opin Psychiatry 2007;20(4):365–379.
12. Cipriani A., Hawton K., Stockton S., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646.
13. Meltzer H.Y., Alphs L., Green A.I. et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003;60(1):82–91.
14. Marshall M., Lewis S., Lockwood A. et al. Association between duration of untreated psychosis and outcome. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):975–983.
15. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361(9360):799–808.
16. NICE Technology Appraisal 59. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. 2003 (reviewed).