МКБ-116D80	ДЕМЕНЦИЯ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Dementia due to Alzheimer disease
МКБ-10F00	Деменция при болезни Альцгеймера
DSM-5-TRG30.9 + F02.8x	Тяжёлое нейрокогнитивное расстройство вследствие болезни Альцгеймера

1. Определение и нозология

Деменция вследствие болезни Альцгеймера (МКБ-11: 6D80; DSM-5-TR: G30.9 + F02.8x Большое нейрокогнитивное расстройство вследствие болезни Альцгеймера) — прогрессирующее и непрерывное когнитивное снижение, в начале эпизодическая память, затем множественные когнитивные домены и значительное нарушение повседневной деятельности. Наиболее частая причина деменций (60–70%).

2. История

• Alzheimer A. (1906) — первое клиническое и патоморфологическое описание.
• Амилоидная гипотеза (Hardy J., Higgins G.A. Science 1992).
• NICE NG97 (2018) — клиническое руководство по деменции.
• FDA — адуканумаб (2021, спорно), леканемаб (2023), донанемаб (2024) — антиамилоидные антитела.

3. Эпидемиология

• В мире 55 млн+ пациентов с деменцией (ВОЗ 2023); 60–70% — болезнь Альцгеймера.
• Распространённость по возрасту: 65 лет 5%, 80+ лет 25%+.
• Пол: выше у женщин (связано с ожидаемой продолжительностью жизни).
• Коморбидность: сердечно-сосудистая патология, депрессия, тревога, BPSD (поведенческие и психологические симптомы деменции).

4. Этиология и патогенез

• Семейная болезнь Альцгеймера (1%): мутации APP, PSEN1, PSEN2 (раннее начало, доминантный тип).
• Спорадическая (99%) — множественные гены (ApoE4 — самый сильный фактор риска; LOAD GWAS локусы).
• Модифицируемые факторы (Lancet Commission 2024) — наряду с возрастом, ApoE4: низкий уровень образования, потеря слуха, гипертензия, ожирение, курение, депрессия, физическая пассивность, социальная изоляция, диабет, загрязнение воздуха, алкоголь, ЧМТ, потеря зрения, высокий ЛПНП.
• Патогенез — амилоид-β бляшки + тау-нейрофибриллярные клубки + нейровоспаление.

5. Клиническая картина

• Типичное начало — снижение эпизодической памяти (трудности сохранения новой информации).
• Этапы:
  • Ранние — трудности с памятью, аномия, ориентировка;
  • Умеренная — зрительно-пространственные, исполнительные функции, повседневная активность с поддержкой;
  • Поздняя — речь резко ограничена, утрата узнавания близких, ограничение подвижности, трудности питания и глотания.
• BPSD — ажитация, агрессия, бред (особенно кражи), галлюцинации, депрессия, тревога, нарушение сна, сандаунинг.
• Атипичные формы: posterior cortical atrophy (визуально-пространственный доминант), logopenic primary progressive aphasia (речевой доминант).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Критерии Major NCD (значительное снижение в ≥ 1 когнитивной области + нарушение повседневной деятельности).

B. Клиническая характеристика соответствует болезни Альцгеймера (постепенное, непрерывное снижение, преимущественно память).

C. Вероятная БА — генетическая мутация и/или 3 элемента (память + 1+ когнитивная сфера, устойчивое снижение, отсутствие другой причины).

D. Possible AD — критерии не полностью соблюдены, но атипичная клиника или коморбидность.

6.2 Уточнения по источникам

• NIA-AA Research Framework (Jack C.R. 2018) — биомаркерная диагностика (ATN — амилоид, тау, нейродегенерация).
• NICE NG97 — основано на клинической диагностике; биомаркеры выборочно.
• AAN — диагностические инструменты.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + информант.
2. MoCA, MMSE, ACE-III.
3. Нейропсихологическая батарея.
4. Лабораторные — B12, фолат, TSH, печёночные, почечные, глюкоза, ВИЧ/сифилис (исключение медицинской причины).
5. МРТ головного мозга (атрофия, сосудистые изменения, другая патология).
6. Биомаркеры (селективные, при клиническом подозрении):
   • CSF амилоид-β42 (снижен), tau (повышен);
   • Amyloid PET, tau PET;
   • Биомаркеры крови (p-tau217, GFAP) — находятся в стадии разработки.
7. Скрининг коморбидной депрессии (GDS).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• MoCA, MMSE, ACE-III, нейропсихологическое тестирование.
• Лабораторная панель.
• МРТ, биомаркеры.
• Шкалы BPSD (NPI — Neuropsychiatric Inventory).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE NG97 · AAN · APA)

1. AChEI (донепезил, галантамин, ривастигмин) — при лёгкой-умеренной болезни Альцгеймера; умеренно замедляет когнитивное снижение. Донепезил 5–10 мг (затем 23 мг), ривастигмин пластырь.
2. Мемантин (антагонист NMDA) — для умеренной и тяжёлой болезни Альцгеймера; комбинация с AChEI.
3. Антиамилоидные антитела (леканемаб, донанемаб) — одобрение FDA для ранней симптоматической БА (леканемаб 2023, донанемаб 2024); снижает темп клинического снижения ~25%; высокий риск ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities — отек, микрокровоизлияния в мозг) (особенно у гомозигот ApoE4); необходим МРТ-мониторинг; инфузионно. Клиническая польза спорна.
4. Ведение BPSD:
   • Первая линия — нефармакологическая (среда, социальная поддержка, физическая активность, музыкотерапия);
   • Рефрактерное состояние — атипичный антипсихотик (рисперидон, кветиапин) в низкой дозе, краткосрочно; FDA black box — антипсихотики повышают смертность (инсульт, сердечно-сосудистые) у пожилых пациентов с деменцией.
   • СИОЗС — при коморбидной депрессии/тревоге;
   • Тразодон — при нарушении сна;
   • Бензодиазепин — противопоказан (падения, когнитивное ухудшение).
5. Поддержка ухаживающего лица и психообразование — критический компонент.
6. Образ жизни — физическая активность, когнитивная стимуляция, социальные связи.
7. Предварительные распоряжения (advance directives) — планирование ухода и принятия решений.

8.2 Уточнения по источникам

• NICE NG97 (2018) — AChEI при лёгкой-умеренной; мемантин при умеренной-тяжёлой; комбинация выборочно.
• Livingston G. и др. Комиссия Lancet 2024 — 14 модифицируемых факторов риска.
• FDA Леканемаб 2023, Донанемаб 2024 — для ранней БА; мониторинг ARIA.
• APA — правила применения антипсихотиков у пожилых.

Методики лечения

1. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (AChEI — Acetylcholinesterase Inhibitors) — Донепезил, Галантамин, Ривастигмин — Ингибирует ацетилхолинэстеразу; повышает синаптический ацетилхолин. NICE NG97.
2. Мемантин — Антагонист NMDA-рецепторов; снижает эксайтотоксичность.
3. Леканемаб, донанемаб — Антиамилоидные моноклональные антитела; для ранней БА; мониторинг ARIA.
4. Нефармакологическое лечение BPSD — Терапия валидацией (Validation therapy), музыкотерапия, терапия воспоминаниями (reminiscence therapy), ABC-анализ.
5. Мультимодальное вмешательство FINGER (FINGER — Finnish Geriatric Intervention Study) — Для профилактики.
6. Поддержка ухаживающего лица (Carer Support) — Психообразование, передышка, юридическое и финансовое планирование.

9. Прогноз

• Средняя ожидаемая продолжительность жизни после постановки диагноза 8–10 лет.
• Быстрое течение, семейный анамнез, изменяется с ApoE4.
• Коморбидная сердечно-сосудистая смертность.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Болезнь Альцгеймера — это нормальное старение»

Доказательства: Болезнь Альцгеймера — это заболевание; нормальное старение может протекать без когнитивного снижения; до 45% случаев деменции связаны с модифицируемыми факторами (Lancet Commission 2024).

Миф 2: «Деменция неизбежна, профилактика невозможна»

Доказательства: Lancet Commission 2024 — управление модифицируемыми факторами может отсрочить до 45% потенциальных случаев деменции.

Миф 3: «Леканемаб излечивает болезнь Альцгеймера»

Доказательства: снижает скорость клинического снижения примерно на 25% (умеренный эффект); ARIA и риски инфузий значительны; не является «излечением».

Миф 4: «Антипсихотики безопасны для пожилых пациентов с деменцией»

Доказательства: FDA black box — антипсихотики повышают смертность у пожилых пациентов с деменцией (инсульт, сердечно-сосудистые); только при тяжёлой ажитации/психозе, краткосрочно.

Миф 5: «Гинкго билоба — профилактика деменции»

Доказательства: Cochrane (Birks J. 2009) — гинкго не демонстрирует доказанного эффекта при деменции.

Миф 6: «Кокосовое масло излечивает болезнь Альцгеймера»

Доказательства: клинических доказательств нет; это пропаганда в популярных СМИ, не клиническая рекомендация.

Миф 7: «Пациенту не нужно сообщать диагноз деменции»

Доказательства: NICE — пациент имеет право на диагноз; важны раннее принятие решений и предварительные распоряжения.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6D80 Dementia due to Alzheimer disease. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG97. Dementia: assessment, management and support. 2018.
4. Livingston G. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet 2024;404(10452):572–628.
5. Jack C.R. et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's Dement 2018;14(4):535–562.
6. van Dyck C.H. et al. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease. NEJM 2023;388(1):9–21.
7. Sims J.R. et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease (TRAILBLAZER-ALZ 2). JAMA 2023;330(6):512–527.
8. FDA Black Box Warning — antipsychotics in elderly with dementia. 2005.
9. Birks J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD003120.