МКБ-116A70	ЕДИНИЧНЫЙ ЭПИЗОД ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА Single episode depressive disorder
МКБ-10F32	Депрессивный эпизод
DSM-5-TRF32.x	Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод

1. Определение и нозология

Единичный эпизод депрессивного расстройства (МКБ-11: 6A70 Single Episode Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Single Episode — F32.x) — аффективное расстройство, вызывающее функциональное нарушение, с пониженным настроением и/или ангедонией в течение как минимум 2 недель, сопровождающееся значительными когнитивными, соматическими и психомоторными симптомами. В анамнезе пациента наблюдается только один большой депрессивный эпизод (при рецидиве кодируется как 6A71).

2. История

• Гиппократ (V–IV вв. до н.э.) — термин «меланхолия».
• Kraepelin (1899) — депрессивный эпизод в рамках маниакально-депрессивного психоза.
• DSM-III (1980) — «Большое депрессивное расстройство» как официальный диагноз; отделение от биполярного расстройства.
• DSM-5 (2013) — «bereavement exclusion» (исключение по утрате) отменено — большой депрессивный эпизод может быть диагностирован даже после потери близкого.
• МКБ-11 (2019) — Единичный (6A70) и Рекуррентный (6A71) кодируются отдельно.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: 15–20% (Kessler R.C. NESARC-III, Hasin D.S. et al. JAMA Psychiatry 2018).
• Годовая распространённость: ~6–8%.
• Пол: у женщин в 1,5–2 раза выше.
• Начало: в среднем 20–30 лет; однако возможно в любом возрасте.
• Суицид: депрессивное расстройство связано с ~50% суицидальных смертей.
• Коморбидность: тревожные расстройства 60%, употребление ПАВ 25%, боль, сердечно-сосудистая патология, диабет.
• Смертность: общая смертность увеличена в 1,5 раза (сердечно-сосудистая, суицид).

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 35–40% (Sullivan P.F. et al. Am J Psychiatry 2000 мета-анализ); меньше, чем при биполярном.
• GWAS — 100+ локусов риска (Howard D.M. et al. Nat Neurosci 2019, n>800 000).
• Нейробиологически — моноаминергическая (серотонин, норадреналин, дофамин) гипотеза; дисрегуляция оси HPA, повышение кортизола; уменьшение объёма гиппокампа; воспалительная гипотеза (CRP, IL-6).
• Факторы риска: детская травма, семейный анамнез, острый стресс, хроническое соматическое заболевание, социальная изоляция, употребление психоактивных веществ, послеродовой период, гипотиреоз.

5. Клиническая картина

5.1 Основные симптомы (DSM-5-TR — ≥ 5 симптомов × 2 недели, минимум 1 из 1 или 2)

1. Стойкое сниженное настроение.
2. Ангедония — утрата интереса и удовольствия.
3. Изменения веса или аппетита.
4. Нарушение сна (инсомния или гиперсомния).
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность (наблюдаемые другими).
6. Утомляемость или упадок энергии.
7. Чувство никчёмности или чрезмерное чувство вины.
8. Трудности концентрации и нарушение принятия решений.
9. Суицидальные мысли или план.

5.2 Квалификаторы (DSM-5-TR)

• Тяжесть: лёгкая, умеренная, тяжёлая.
• С психотическими особенностями (бред или галлюцинации).
• Атипичные особенности (гиперсомния, гиперфагия, leaden paralysis).
• Меланхолические особенности.
• Кататонические признаки.
• Перипартальное начало.
• Сезонный паттерн.
• Смешанные черты (маниакальные компоненты).
• С тревогой.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11 консенсусные точки)

A. 5+ симптомов из вышеперечисленных ≥ 2 недель; как минимум один — сниженное настроение или ангедония.

B. Значительный дистресс или функциональные нарушения

C. Исключение вещества или медицинского состояния

D. Маниакального или гипоманиакального эпизода никогда не было.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR: Отмена «исключения по тяжёлой утрате» (в DSM-IV в течение 2 месяцев после утраты диагноз не ставился); тяжёлая утрата и депрессивный эпизод могут возникать совместно.
• МКБ-11 (6A70): Единичный эпизод — отдельный код; квалификаторы тяжести и психотических признаков.
• NICE NG222 (2022): Классификация тяжести: менее тяжёлая, более тяжёлая (вместо лёгкой/умеренной/тяжёлой в DSM); алгоритмы лечения в зависимости от тяжести.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью.
2. Структурированное интервью (SCID-5, MINI).
3. Шкалы — PHQ-9 (скрининг и мониторинг), HAM-D, MADRS, BDI-II.
4. Суицидальный риск (C-SSRS).
5. Биполярный скрининг (MDQ, HCL-32) — для исключения биполярных эпизодов.
6. Медицинское и лабораторное (тиреоид, B12, фолат, ферритин, печень, почки, беременность) — исключить соматическую причину.
7. Токсикологический скрининг (подозрение на употребление веществ).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• PHQ-9 — стандарт в первичной медицинской помощи; ≥ 10 баллов — умеренно-тяжёлая депрессия.
• HAM-D-17 (Hamilton), MADRS — клинические и исследовательские.
• BDI-II — самооценка.
• C-SSRS — суицидальный риск.
• Лабораторно: общий анализ крови, щитовидная железа, B12, фолат, ферритин, печень/почки, глюкоза.
• ЭКГ — перед началом приёма ТЦА или препаратов, удлиняющих QT.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE NG222 · APA 2010 · консенсус CANMAT 2016)

1. Поэтапный подход в зависимости от тяжести:
   • Лёгкая (PHQ-9 5–9) — направленная самопомощь, интернет-интервенции на основе КПТ, физическая активность, наблюдение.
   • Умеренная (PHQ-9 10–14) — КПТ или ИПТ, или фармакотерапия (СИОЗС); выбор пациента.
   • Умеренно-тяжёлая (PHQ-9 15–19) — фармакотерапия (СИОЗС) или высокоинтенсивное психологическое вмешательство; предпочтительна комбинация.
   • Тяжёлая (PHQ-9 ≥ 20 или психотические особенности) — комбинация фармакотерапии + психотерапии; тяжёлый психотический/суицидальный риск — госпитализация и ЭСТ.
2. Фармакотерапия первой линии: СИОЗС — сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Эффект через 4–6 недель; требуется титрация.
3. СИОЗСН — венлафаксин, дулоксетин — альтернатива или при коморбидной боли/тревоге.
4. Другое — миртазапин (проблемы со сном и аппетитом), бупропион (меньше сексуальных побочных эффектов, коморбидный СДВГ), агомелатин, вортиоксетин (когнитивный компонент).
5. Рефрактерные случаи: СИОЗС + литий или кветиапин или арипипразол; комбинации СИОЗС; кетамин/эскетамин (интраназально — одобрение FDA 2019, тяжёлая рефрактерная); ЭСТ.
6. Психотерапия первой линии альтернатива — монотерапия при лёгкой-умеренной депрессии, комбинация с фармакотерапией при тяжёлой; конкретные методы и доказательная база в списке «Методы лечения» (КПТ, ИПТ, поведенческая активация, MBCT).
7. Управление суицидальным риском — Активная оценка; при высоком риске — госпитализация; ограничение доступа к средствам (оружие, лекарства); психосоциальная поддержка.
8. Длительность лечения: после ремиссии первого эпизода — 6–12 месяцев; при рецидивирующих случаях — длительно.

8.2 Фармакотерапия

8.3 Уточнения, специфичные для источника

• NICE NG222 (2022): Пошаговый алгоритм в зависимости от тяжести; при более лёгкой степени — КПТ или самопомощь под руководством специалиста; при более тяжёлой — комбинация.
• Руководство APA по клинической практике (2010, обновление 2019): СИОЗС первая линия; КПТ / ИПТ первая линия альтернатива.
• CANMAT 2016: 4-ступенчатый алгоритм на основе тяжести и эпизода.
• Cipriani A. et al. Lancet 2018 сетевой мета-анализ: Сравнение 21 антидепрессанта — агомелатин и амитриптилин наиболее эффективны; флуоксетин, флувоксамин, ребоксетин и тразодон наименее эффективны. По приемлемости лучшие — агомелатин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, вортиоксетин; ребоксетин же оказался в числе худших и по эффективности, и по приемлемости. Различия в эффективности клинически умеренны.

Методики лечения

1. КПТ для депрессии — Бек (Beck A.) — Когнитивная реструктуризация, поведенческая активация; 12–20 сеансов. Доказательства: мета-анализы Cochrane Cuijpers P. et al. — средний эффект, сравним с фармакотерапией; комбинация превосходит монотерапию при тяжёлых случаях.
2. Интерперсональная терапия (ИПТ / IPT — Interpersonal Therapy) — Клерман (Klerman G.), Вайсман (Weissman M.) — 4 проблемные области — горе, ролевой переход, ролевой конфликт, межличностный дефицит. 12–16 сессий. Сравнимая эффективность с КПТ в РКИ.
3. Поведенческая активация (Behavioral Activation) — Джейкобсон (Jacobson N.), Мартелл (Martell C.) — Систематическое увеличение позитивной активности, уменьшение избегания. Dimidjian S. et al. J Consult Clin Psychol 2006 РКИ — сравнительный эффект с КПТ.
4. Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — Сегал (Segal Z.), Уильямс (Williams M.), Тиздейл (Teasdale J.) — В профилактике рецидивов; особенно при ≥ 3 эпизодах в анамнезе эффект может превосходить поддерживающую антидепрессивную терапию (Kuyken W. et al. Lancet 2015).
5. Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9 — Patient Health Questionnaire-9) — Кроенке (Kroenke K.), Спитцер (Spitzer R.L.) — Золотой стандарт скрининга и мониторинга на уровне первичной медицинской помощи.
6. HAM-D / MADRS — Шкалы тяжести депрессии, оцениваемые клиницистом.
7. ЭСТ — Тяжёлая психотическая депрессия, рефрактерность, суицидальный риск, нарушение приёма пищи, беременность. UK ECT Review Group Lancet 2003 — ЭСТ превосходит фармакотерапию в тяжёлых случаях.
8. Эскетамин / кетамин — FDA 2019: интраназальный эскетамин (Spravato) для тяжёлой рефрактерной депрессии; быстрый антидепрессивный эффект (часы-дни); введение под контролем в клинике. Daly E.J. et al. JAMA Psychiatry 2018.
9. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS — repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) — Одобрение FDA при рефрактерной депрессии (2008); курс 4–6 недель, мишень — левая ДЛПФК.

9. Прогноз

• Спонтанная ремиссия 50% в течение года (но большинство ремиссий без антидепрессантов); высокий риск рецидива.
• После каждого последующего эпизода риск следующего эпизода возрастает.
• Суицидальный риск особенно высок в первые недели.
• Наблюдение — PHQ-9 / MADRS, суицидальный риск, побочные эффекты, комплаентность; первые 12 недель более интенсивно.
• Длительность лечения — 6–12 месяцев после ремиссии при первом эпизоде.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Депрессия — это просто „печаль“; её можно преодолеть усилием воли»

Доказательства: депрессия — комплексное нейробиологическое расстройство — дисрегуляция ГГН, дисбаланс моноаминов, структурные изменения (гиппокамп); не контролируется «волей». APA, ВОЗ, NICE — как медицинское заболевание.

Миф 2: «Антидепрессанты вызывают зависимость»

Доказательства: СИОЗС и СИОЗСН не вызывают зависимости (аддикции) — не вызывают злоупотребления или толерантности. Однако синдром отмены существует (особенно у пароксетина, венлафаксина с коротким периодом полувыведения) — это не зависимость, а физиологическая адаптация; разрешается постепенной отменой.

Миф 3: «Антидепрессант меняет личность пациента»

Доказательства: антидепрессанты уменьшают симптомы, не меняют личность. Если пациент жалуется «я не чувствую себя собой» — побочный эффект (эмоциональное уплощение, emotional blunting) — смена препарата или снижение дозы.

Миф 4: «Антидепрессанты не превосходят плацебо»

Доказательства: Cipriani Lancet 2018 — 21 антидепрессант достоверно превосходит плацебо; однако эффект умеренный, особенно при лёгкой депрессии. При умеренно-тяжёлой депрессии эффект клинически значим.

Миф 5: «Диета (омега-3, витамины группы B, магний) заменяет антидепрессант»

Доказательства: некоторые добавки (омега-3, витамин D при дефиците) могут иметь умеренный адъюнктивный эффект, но не заменяют основное лечение при умеренно-тяжёлой депрессии. Исследование SMILES (Jacka F.N. BMC Med 2017) — диета средиземноморского типа как умеренный адъюнкт.

Миф 6: «Зверобой продырявленный (St John's Wort) — натуральный антидепрессант, может заменить антидепрессант»

Доказательства: Зверобой продырявленный эффективен при лёгкой депрессии (Cochrane Linde K. 2008), но доказательная база при умеренной и тяжёлой депрессии ограничена; за счёт индукции CYP снижает уровень многих препаратов (контрацептивы, антикоагулянты, антидепрессанты, антиретровирусные) — серьёзное взаимодействие.

Миф 7: «Достаточно только спорта или психотерапии, лекарства не нужны»

Доказательства: При лёгкой депрессии психотерапия и физические упражнения иногда достаточны, но при умеренно-тяжёлой депрессии и особенно при суицидальном риске необходима фармакотерапия; NICE NG222 и APA 2010.

Миф 8: «ЭСТ — устаревший или травматичный метод лечения»

Доказательства: современная ЭСТ (под наркозом, с миорелаксантами) безопасна и высокоэффективна; золотой стандарт при тяжёлой рефрактерной и психотической депрессии. UK ECT Review Group Lancet 2003.

Миф 9: «Антидепрессанты вызывают суицид»

Доказательства: FDA black box — риск увеличения суицидальных мыслей у детей и подростков (особенно в первые недели) — требует мониторинга этих клиник, но в долгосрочной перспективе антидепрессанты снижают риск суицида (Stone M. et al. BMJ 2009).

Миф 10: «Депрессия в период тяжёлой утраты не может быть диагностирована»

Доказательства: DSM-5 отменил «bereavement exclusion»; траур и большой депрессивный эпизод могут возникать совместно; патологические формы траура (затяжное расстройство траура — 6B43) выделены отдельно.

Миф 11: «Депрессия у здоровых пациентов — маркер психологической „слабости“»

Доказательства: депрессия может возникнуть у любого человека; концепция «психологической силы» стигматизирующая и ошибочная; должна оцениваться как медицинское состояние.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6A70 Single episode depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. Depression in adults: treatment and management. 2022.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd ed. 2010.
5. Kennedy S.H., Lam R.W., McIntyre R.S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391(10128):1357–1366.
7. Hasin D.S., Sarvet A.L., Meyers J.L. et al. Epidemiology of adult DSM-5 major depressive disorder and its specifiers in the United States. JAMA Psychiatry 2018;75(4):336–346.
8. Howard D.M. et al. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent variants. Nat Neurosci 2019;22(3):343–352.
9. Cuijpers P., Karyotaki E., de Wit L., Ebert D.D. The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychother Res 2020;30(3):279–293.
10. Kuyken W., Hayes R., Barrett B. et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse. Lancet 2015;386(9988):63–73.
11. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–613.
12. Daly E.J. et al. Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression. JAMA Psychiatry 2018;75(2):139–148.
13. Jacka F.N. et al. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the «SMILES» trial). BMC Med 2017;15(1):23.
14. UK ECT Review Group. Lancet 2003;361(9360):799–808.
15. Stone M., Laughren T., Jones M.L. et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009;339:b2880.
16. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
17. Martell C.R., Dimidjian S., Herman-Dunn R. Behavioral Activation for Depression: A Clinician’s Guide. New York: Guilford Press, 2010.
18. Weissman M.M., Markowitz J.C., Klerman G.L. Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Basic Books, 2000.
19. Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2013.
20. Jacobson N.S., Dobson K.S., Truax P.A. et al. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996;64(2):295–304.