МКБ-117A00	ХРОНИЧЕСКАЯ ИНСОМНИЯ Chronic insomnia
МКБ-10F51.0	Бессонница неорганической этиологии
DSM-5-TRF51.01	Инсомния (расстройство бессонницы)

1. Определение и нозология

Инсомния (МКБ-11: 7A00; DSM-5-TR: F51.01 Insomnia Disorder) — трудности с засыпанием, поддержанием сна и/или ранние пробуждения; дневные функциональные нарушения. Длительность ≥ 3 месяцев, частота ≥ 3 раз в неделю.

2. История

• DSM-IV — «Первичная бессонница»; DSM-5 (2013) — «Расстройство бессонницы» — различие первичной/вторичной устранено.
• AASM (Американская академия медицины сна) — Клинические практические рекомендации (2021 КПТ-Б, 2017 фармакологическое).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. 2023).
• NICE TA922 (2023).

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: хроническая инсомния 10–15%; симптомы инсомнии 30–35%.
• Пол: у женщин в 1,5 раза выше.
• Увеличивается с возрастом.
• Коморбидность: БДР ~50%, тревога, боль, ХОБЛ, циркадные нарушения.

4. Этиология и патогенез

• Модель 3P Spielman — Predisposing (предрасположенность), Precipitating (триггер), Perpetuating (поддерживающий фактор).
• Гипотеза гиперароза — физиологическая и когнитивная стимуляция.
• Поведенческие факторы — нерегулярный график, кофеин, алкоголь, использование экранов, не-связанная со сном активность в спальне.

5. Клиническая картина

• Трудности засыпания (инициация сна), поддержания (maintenance), раннее пробуждение (early morning).
• Дневные симптомы: утомляемость, раздражительность, нарушение концентрации, рабочая/академическая недостаточность, соматические (головная боль, ЖКТ).
• Влияние на производительность, риск несчастных случаев.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Трудности со сном (засыпание, поддержание или раннее пробуждение).

B. Несмотря на адекватные возможности для сна.

C. Дневная функциональная недостаточность.

D. Длительность ≥ 3 месяца, ≥ 3 раз в неделю.

E. Не полностью объясняется другим расстройством сна, веществом, медицинским состоянием.

6.2 Уточнения по источникам

• AASM — КПТ-Б первой линии.
• NICE TA922 (2023) — даридорексант только если КПТ-И не помогла или недоступна; то есть КПТ-И — первая линия.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + дневник сна на 1–2 недели.
2. ИСИ (Insomnia Severity Index), PSQI.
3. Дифференциальный — обструктивное апноэ сна (STOP-BANG), restless legs, циркадные.
4. Коморбидность (БДР, тревога).
5. Полисомнография только в атипичных случаях или при подозрении на другое расстройство сна.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• ИСИ, PSQI.
• Дневник сна.
• STOP-BANG (OSA), Epworth Sleepiness Scale.
• TSH, ferritin.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (AASM 2021 · European Insomnia Guideline 2023 · NICE TA922 2023)

1. КПТ-И (когнитивно-поведенческая терапия инсомнии) — первая линия; золотой стандарт при хронической инсомнии; превосходит фармакотерапию по долгосрочной эффективности (мета-анализ Mitchell M.D. BMC Fam Pract 2012). 5 основных компонентов:
   • Контроль стимулов (Bootzin) — кровать только для сна;
   • Ограничение сна (Spielman) — ограничение времени пребывания в постели до времени сна;
   • Когнитивная терапия — катастрофические мысли о сне;
   • Гигиена сна;
   • Тренинг релаксации.
2. Digital CBT-I (Sleepio, SHUTi) — NICE HTG624 (2022): вариант, экономящий средства первичного звена для тех, кому иначе предложили бы гигиену сна или снотворное; прямое сравнение с очной КПТ-И не доказано.
3. Фармакотерапия — краткосрочно (2–4 недели), при отсутствии ответа на КПТ-И или её недоступности:
   • Z-препараты (золпидем, зопиклон, эсзопиклон);
   • Бензодиазепин (темазепам) — риск толерантности, зависимости;
   • Более новые — суворексант, лемборексант (антагонисты орексина) — меньшая зависимость;
   • Доксепин в низкой дозе (3–6 мг);
   • Мелатонин — при циркадном компоненте или у пожилых; рамелтеон (агонист мелатонина).
4. У пожилых людей — критерии Бирса; избегать бензодиазепинов и антигистаминных (дифенгидрамин).
5. Коморбидная депрессия — седативный антидепрессант (миртазапин, тразодон) — при длительном применении следует учитывать побочные эффекты.

8.2 Уточнения по источникам

• AASM Clinical Practice Guideline for Behavioral and Psychological Treatments (Edinger J.D. 2021).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. J Sleep Res 2023).
• NICE TA922 (2023) — до перехода к лекарству КПТ-И должна быть испробована.

Методики лечения

1. КПТ для бессонницы (CBT-I — Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia), 5 компонентов — Контроль стимулов, ограничение сна, когнитивная терапия, гигиена сна, релаксация.
2. Цифровая КПТ-И (Digital) — Sleepio, SHUTi — интернет-основанные.
3. Антагонисты орексина — Суворексант, лемборексант — меньший потенциал зависимости.
4. Индекс тяжести бессонницы (ISI — Insomnia Severity Index) — скрининг из 7 пунктов.
5. Дневник сна — 1–2 недели начальные показатели.

9. Прогноз

• Ответ на КПТ-И 70–80%, ремиссия ~40%; эффект сохраняется долгосрочно.
• Без лечения — хроническое течение и коморбидность (БДР, тревога).

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Снотворные — это основное лечение бессонницы»

Доказательства: AASM 2021 — КПТ-Б первой линии; фармакотерапия — краткосрочный адъюнкт; длительное применение — толерантность, зависимость.

Миф 2: «Алкоголь помогает уснуть»

Доказательства: Алкоголь снижает REM, вызывает пробуждения в середине ночи, приводит к хронической инсомнии.

Миф 3: «Антигистаминные (дифенгидрамин) безопасны у пожилых»

Доказательства: Критерии Бирса — антигистаминные препараты у пожилых: антихолинергический побочный эффект (падения, когнитивное снижение); избегание.

Миф 4: «Валериана, кава — безопасная альтернатива при бессоннице»

Доказательства: валериана — Leach M.J., Page A.T. Sleep Med Rev 2015;24:1–12 — доказательств эффективности недостаточно; кава гепатотоксична.

Миф 5: «8 часов сна необходимы всем»

Доказательства: индивидуальная потребность 6–9 часов; важно дневное функционирование.

Миф 6: «Пробуждение во время сна вредно»

Доказательства: кратковременные пробуждения нормальны; контроль стимулов — если не можете уснуть 20 минут, рекомендуется встать.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 7A00 Insomnia disorders. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Edinger J.D. et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021;17(2):255–262.
4. Riemann D. et al. The European Insomnia Guideline 2023. J Sleep Res 2023;32(6):e14035.
5. Mitchell M.D. et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract 2012;13:40.
6. Buysse D.J. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med 2011;171(10):887–895.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms. HealthTech guidance HTG624. London: NICE; 2022.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Daridorexant for treating long-term insomnia. Technology appraisal guidance TA922. London: NICE; 18 October 2023.