МКБ-116A71	РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Recurrent depressive disorder
МКБ-10F33	Рекуррентное депрессивное расстройство
DSM-5-TRF33.x	Большое депрессивное расстройство, рекуррентное

1. Определение и нозология

Рекуррентное депрессивное расстройство (МКБ-11: 6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство; DSM-5-TR: Большое депрессивное расстройство, рекуррентное — F33.x) — наличие как минимум двух больших депрессивных эпизодов, между эпизодами частичная или полная ремиссия продолжительностью не менее 2 месяцев. В анамнезе нет маниакальных или гипоманиакальных эпизодов (если есть, диагноз — биполярное расстройство).

Отличается от единичного эпизода депрессивного расстройства (6A70) только их количеством; клинические проявления, диагностические критерии и принципы лечения одинаковы, однако роль долгосрочной поддерживающей фармакотерапии здесь важнее.

2. История

• Kraepelin (1899) — рекуррентные депрессивные эпизоды в рамках маниакально-депрессивного расстройства.
• Leonhard K. (1957) — концепция униполярной депрессии.
• DSM-III (1980), DSM-5 (2013) — «Большое депрессивное расстройство, рекуррентное» закреплено как официальный диагноз.
• МКБ-11 (2019) — Единичный (6A70) и Рекуррентный (6A71) кодируются отдельно.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость большого депрессивного расстройства 15–20%; из них ~50–80% имеют рецидивирующее течение.
• После каждого последующего эпизода риск следующего эпизода возрастает (Solomon D.A. et al. Am J Psychiatry 2000) — после 1-го эпизода ~50%, после 2-го ~70%, после 3-го ~90%.
• Суицидальный риск выше, чем при единичном эпизоде, особенно при нелечёных эпизодах.

4. Этиология и патогенез

• То же, что и при единичном эпизоде (6A70) — наследственность ~35–40% (Sullivan 2000); GWAS локусы.
• Предрасположенность к рецидиву — большая когнитивная уязвимость, концепция нейробиологического «киндлинга» (Post R.M.) — после каждого эпизода порог для следующего снижается.
• Факторы риска — детская травма, семейный анамнез, хронический стресс, коморбидная тревога, соматические заболевания.

5. Клиническая картина

То же, что и при единичном эпизоде (см. 6A70 §5). Дополнительные особенности у пациентов с рецидивами:

• Картина эпизода может отличаться от предыдущих эпизодов (атипичные черты, сезонный паттерн).
• Рецидивные эпизоды обычно начинаются чаще предыдущих (концепция киндлинга — Post R.M. Am J Psychiatry 1992).
• Коморбидные тревожные расстройства с повышенной частотой.
• Могут наблюдаться хронические когнитивные дефициты (особенно после множественных эпизодов).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11)

A. Как минимум 2 больших депрессивных эпизода (соответствующих критериям 6A70 §6.1).

B. Между эпизодами ≥ 2 месяца частичной или полной ремиссии.

C. Маниакального или гипоманиакального эпизода никогда не было.

D. Не объясняется лучше шизоаффективным, шизофренией или другим психотическим расстройством.

6.2 Уточнения по источникам

• МКБ-11: квалификаторы тяжести текущего эпизода (лёгкий, умеренный, тяжёлый) и психотических признаков; статус ремиссии (частичная, полная).
• DSM-5-TR: Квалификаторы те же, что и для 6A70.
• NICE NG222: У пациентов с ≥ 3 эпизодами особо рекомендуется MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) для профилактики рецидивов.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Анамнез — количество предыдущих эпизодов, длительность, триггеры, качество ремиссии.
2. Биполярный скрининг (MDQ, HCL-32) — для исключения гипоманиакальных эпизодов.
3. PHQ-9 / HAM-D / MADRS — тяжесть текущего эпизода.
4. C-SSRS — суицидальный риск (высокий у пациентов с рецидивом).
5. Лабораторные (тиреоидные, B12, фолат, ферритин); оценка соматической коморбидности.

6.4 Дифференциальная диагностика

То же, что и 6A70 (см. единичный эпизод). Особое внимание — исключить биполярные эпизоды.

7. Обследование и оценка

То же, что и 6A70. Особое внимание — оценка когнитивных дефицитов (после множественных эпизодов).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE NG222 · APA 2010 · CANMAT 2016)

1. Лечение острого эпизода — То же, что 6A70 (СИОЗС, КПТ, комбинация).
2. Поддерживающая (maintenance) фармакотерапия — долгосрочная:
   • После 2 эпизодов — продолжение 1–2 года после ремиссии.
   • После ≥ 3 эпизодов — длительная (годы) или пожизненная поддерживающая терапия.
   • Эффективный антидепрессант сохраняется в той же дозе после ремиссии (снижение дозы увеличивает риск рецидива).
3. MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — сравнительная эффективность с поддерживающей антидепрессивной терапией в профилактике рецидивов у пациентов с ≥ 3 эпизодами в анамнезе (Kuyken W. et al. Lancet 2015).
4. Литий адъюнктивно — у пациентов с рефрактерностью или высоким риском рецидива; эффект снижения суицида (Cipriani BMJ 2013).
5. Распознавание маркеров рецидива — психообразование для пациента и семьи (нарушение сна, раздражительность, социальная отгороженность, ангедония).
6. Лечение коморбидности — тревожные расстройства, употребление психоактивных веществ, сердечно-сосудистые — параллельно.
7. Мониторинг суицидального риска — высокий, особенно в начале нового эпизода.

8.2 Уточнения по источникам

• NICE NG222 (2022): При наличии в анамнезе ≥ 3 эпизодов — MBCT или поддерживающая терапия антидепрессантами; оба сопоставимо эффективны.
• APA 2010: поддерживающая фармакотерапия после ≥ 2 эпизодов; после ≥ 3 эпизодов — долгосрочная.
• Geddes J.R. et al. Lancet 2003, мета-анализ: поддерживающая терапия антидепрессантами значимо превосходит плацебо в снижении рецидивов (NNT 5).

Методики лечения

1. Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — 8-недельная групповая программа; сессии по 2,5 часа + домашняя практика. Эффективна в профилактике рецидивов у пациентов с ≥ 3 эпизодами в анамнезе. Kuyken W. et al. Lancet 2015 РКИ. mbct.com.
2. Поддерживающая терапия антидепрессантами (Maintenance) — Длительное применение того же препарата и дозы; минимум 2 года (после ≥ 3 эпизодов); при отмене постепенно (4–8 недель).
3. КПТ и поддерживающие формы ИПТ — Сеансы ежемесячно или раз в 2 недели; профилактика рецидивов.
4. Литий адъюнктивно — При рефрактерной униполярной депрессии с высоким суицидальным риском; Cipriani BMJ 2013.

9. Прогноз

• Риск рецидива возрастает после каждого эпизода (Solomon 2000).
• При адекватной поддерживающей терапии риск рецидива значительно снижается (NNT 5).
• Коморбидная тревога, соматические заболевания, нарушение комплаенса — плохой прогноз.
• Наблюдение — мониторинг PHQ-9; маркеры рецидива; уровень антидепрессанта и побочные эффекты; суицидальный риск.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Антидепрессанты нельзя принимать пожизненно, они вызывают „зависимость“»

Доказательства: СИОЗС/СИОЗСН не вызывают зависимости; пациентам с ≥ 3 эпизодами в анамнезе рекомендуется пожизненная поддерживающая терапия (NICE NG222, APA 2010). Снижение поддерживающей дозы увеличивает риск рецидива.

Миф 2: «После ремиссии антидепрессант нужно сразу отменить»

Доказательства: после ремиссии продолжается не менее 6–12 месяцев (единичный эпизод) или годы (рецидив); раннее прекращение значительно повышает риск рецидива (Geddes Lancet 2003).

Миф 3: «При каждом эпизоде препарат нужно менять»

Доказательства: препарат, эффективный в предыдущем эпизоде, должен быть повторно использован в следующем эпизоде (пациент-специфическая эффективность).

Миф 4: «Рекуррентное депрессивное расстройство — это „слабость личности“, лечение не должно быть длительным»

Доказательства: концепция нейробиологического «kindling» — каждый эпизод увеличивает риск нового эпизода; долгосрочное лечение «защищает» мозг.

Миф 5: «Только МБКТ достаточно для профилактики рецидивов, фармакотерапия не нужна»

Доказательства: Kuyken Lancet 2015 — сравнительное исследование MBCT и поддерживающей антидепрессивной терапии; однако индивидуальный выбор — на основе ценностей пациента, доступности, предыдущего ответа на лечение.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6A71 Recurrent depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. 2022.
4. APA. Practice Guideline for MDD. 3rd ed. 2010.
5. Kennedy S.H. et al. CANMAT 2016. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Solomon D.A. et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;157(2):229–233.
7. Post R.M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992;149(8):999–1010.
8. Geddes J.R. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361(9358):653–661.
9. Kuyken W. et al. Lancet 2015;386(9988):63–73.
10. Cipriani A. et al. BMJ 2013;346:f3646.