МКБ-116A61	БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА Bipolar type II disorder
МКБ-10F31	Биполярное аффективное расстройство
DSM-5-TRF31.81	Биполярное расстройство II типа

1. Определение и нозология

Биполярное расстройство II типа (МКБ-11: 6A61; DSM-5-TR: F31.81) — по крайней мере один гипоманиакальный эпизод и как минимум один большой депрессивный характеризующееся эпизодом, но никогда не было полного маниакального эпизода форма биполярного расстройства. Не «лёгкая» форма по сравнению с типом I — пациенты проводят больше времени в депрессии; функциональное нарушение и риск суицида сопоставимы с типом I.

2. История

• Dunner D.L., Gershon E.S., Goodwin F.K. (1976) — предложение различать подтипы биполярного расстройства.
• DSM-IV (1994) — Официальное признание биполярного расстройства II типа как отдельной диагностической категории.
• DSM-5 (2013) и МКБ-11 (2019) — акцент на сохранении типа II, против ошибочной концепции «лёгкой формы».

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: ~0,4–1,1% (Merikangas K.R. Arch Gen Psychiatry 2011 WMH).
• Пол: относительно выше у женщин (~1,5:1 — в отличие от I типа).
• Начало: в среднем 20–25 лет, множественные депрессивные эпизоды обычно предшествуют гипоманиакальному эпизоду.
• Суицидальный риск по сравнению с типом I (пожизненный ~5–7%); больше из-за времени, проведённого в депрессии.
• Коморбидность: тревога 60%+, употребление ПАВ 30–40%, пограничное расстройство личности.

4. Этиология и патогенез

• Генетическая основа совпадает с типом I — наследуемость 60–80%; локусы GWAS параллельны.
• Независимая генетическая единица клинического фенотипа биполярного расстройства I типа является спорной — в некоторых исследованиях оба типа оцениваются как один спектр.
• Нарушение циркадного ритма и семейный анамнез.

5. Клиническая картина

5.1 Гипоманиакальный эпизод

• Аномально повышенное или раздражительное настроение + повышенная энергия ≥ 4 дней (при I типе ≥ 7).
• Те же субсимптомы, что и при маниакальном эпизоде (снижение потребности во сне, отвлекаемость, повышение целенаправленной активности и т.д.); ≥ 3 симптомов (при раздражительном настроении ≥ 4).
• Функциональное нарушение не должно быть значительным (то есть определение гипомании); не должно быть психотических особенностей; не должна требоваться госпитализация. При соблюдении этих критериев — диагноз меняется на тип I.

5.2 Большой депрессивный эпизод

• ≥ 5 симптомов в течение 2 недель (включая сниженное настроение и/или ангедонию).
• Депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве II типа часто протекают с атипичными особенностями — гиперсомния, гиперфагия, свинцовый паралич, чувствительность к отвержению.
• Пациенты симптоматичны в 53,9% недель наблюдения; депрессивные симптомы занимают 50,3% недель (гипоманиакальные 1,3%, циклические/смешанные 2,3%) — Judd L.L. et al. Arch Gen Psychiatry 2003, n=86, в среднем 13,4 года наблюдения; большинство симптомов субсиндромального уровня.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Как минимум один гипоманиакальный эпизод.

B. Как минимум один большой депрессивный эпизод.

C. Маниакального эпизода никогда не было.

D. Гипоманиакальные и депрессивные эпизоды не объясняются лучше шизоаффективным, шизофреническим или другим психотическим расстройством.

E. Симптомы вызывают значительный дистресс или функциональное нарушение (преимущественно от депрессивного эпизода).

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR / МКБ-11: при гипоманиакальном эпизоде функциональное нарушение не должно быть значительным; гипоманиакальный эпизод, индуцированный антидепрессантами, ведёт к диагнозу биполярного расстройства II типа (особенно в случаях продолжающихся или рецидивирующих).
• Проблема гиподиагностики: Обзоры Hirschfeld R.M. — ~25–50% пациентов, обращающихся с депрессивным эпизодом, на самом деле имеют биполярное расстройство II типа, но гипоманиакальные эпизоды воспринимаются семьёй как «хорошие периоды».

6.3 Алгоритм диагностики

1. У каждого депрессивного пациента структурированный опрос на гипоманиакальные эпизоды (SCID-5 mood module, MDQ, HCL-32).
2. Информация от членов семьи — важно наблюдение за гипоманиакальными периодами.
3. Клиническое интервью + YMRS, HAM-D / MADRS.
4. Лабораторно: щитовидная железа, печень, почки, токсикология, тест на беременность.
5. Оценка коморбидности и риска суицида.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• SCID-5 mood module — золотой стандарт.
• MDQ (Mood Disorder Questionnaire) и HCL-32 (Hypomania Checklist) — скрининг.
• YMRS, HAM-D / MADRS, C-SSRS.
• Перед литием: креатинин, ТТГ, кальций, ЭКГ.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG185 · CANMAT/ISBD 2018)

1. Биполярное расстройство II типа, депрессивный эпизод (наиболее частая презентация):
   • Первая линия — кветиапин (одобрение FDA) или комбинация кветиапина с литием. Показание FDA у луразидона — только биполярная депрессия I типа, не II; CANMAT/ISBD 2018 тоже называет первой линией при депрессивном эпизоде II типа один кветиапин.
   • Ламотриджин — первая линия в поддерживающей терапии и профилактике депрессии (особенно эффективен при типе II).
   • Литий — поддержание и снижение суицидального риска.
2. Гипоманиакальный эпизод: отменить антидепрессант; нормотимик (литий, вальпроат) или атипичный антипсихотик.
3. Применение антидепрессантов: при биполярном расстройстве II типа считался относительно безопасным, но последние рекомендации (CANMAT 2018) — только в сочетании с нормотимиком (для снижения риска маниакального переключения и быстрой цикличности).
4. Поддерживающая терапия (maintenance): Ламотриджин (при доминировании депрессивного компонента) или кветиапин; литий для снижения суицидального риска.
5. Психосоциальное вмешательство: КПТ, IPSRT, семейно-фокусированная терапия, психообразование.
6. Рефрактерные случаи: клозапин, ЭСТ.
7. Беременность: вальпроат строго запрещён; ламотриджин и кветиапин относительно безопасны.

8.2 Уточнения по источникам

• CANMAT/ISBD 2018: Депрессивный эпизод при типе II — первая линия: кветиапин; ламотриджин для поддерживающей терапии.
• NICE CG185: Типы I и II — одинаковый основной подход, но при типе II подчеркивается особая роль ламотриджина.
• Calabrese J.R. РКИ — эффект ламотриджина при поддерживающей терапии биполярного расстройства II типа.

Методики лечения

1. Ламотриджин — Эффективен при поддерживающей терапии биполярного расстройства II типа и профилактике депрессивных эпизодов; медленная титрация (риск синдрома Стивенса-Джонсона) — начальная доза 25 мг, увеличение через 2 недели; целевая доза 200 мг/сут. Calabrese J.R. et al. J Clin Psychiatry 2003.
2. Кветиапин — Одобрение FDA для биполярного депрессивного эпизода; 300–600 мг/сут; мониторинг метаболических побочных эффектов.
3. Интерперсональная и социальная ритм-терапия (IPSRT) — Франк (Frank E.); и КПТ для биполярного расстройства — Циркадный ритм, комплаенс, профилактика рецидивов.
4. Контрольный список гипомании (HCL-32 — Hypomania Checklist) — Angst (Angst J.) — самооценочный скрининг гипоманиакального эпизода из 32 пунктов.
5. Опросник расстройств настроения (MDQ — Mood Disorder Questionnaire) — 13 вопросов; скрининг биполярного расстройства.

9. Прогноз

• Эпизодическое течение; рецидив значительно снижается при поддерживающей фармакотерапии.
• Тип II — не «легче» типа I: высокая функциональная нарушенность и депрессивная нагрузка.
• Суицидальный риск высокий.
• Кветиапин и ламотриджин — основа поддерживающей терапии.
• Наблюдение — депрессивные симптомы, гипоманиакальные триггеры, метаболические показатели.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Биполярное расстройство II типа — это „лёгкая форма“, мало нуждающаяся в лечении»

Доказательства: Judd L.L. Arch Gen Psychiatry 2003 — пациенты типа II проводят 50,3% недель наблюдения с депрессивными симптомами (общее симптоматическое время 53,9%); функциональное нарушение и риск суицида сопоставимы с типом I.

Миф 2: «Гипоманиакальный эпизод — это „хороший период“, лечения не требует»

Доказательства: гипоманиакальный эпизод может быть триггером рискованного поведения, нарушения отношений, последующего снижения продуктивности и депрессивного эпизода; отдельные эпизоды указывают на необходимость поддерживающей фармакотерапии.

Миф 3: «У пациента II типа антидепрессант можно использовать отдельно»

Доказательства: CANMAT 2018 — антидепрессант только с нормотимиком; риск маниакального переключения и быстрой цикличности.

Миф 4: «Биполярное расстройство II типа — это лишь форма пограничного расстройства личности»

Доказательства: Существует значительное совпадение и коморбидность, но это отдельные расстройства; биполярное II типа — эпизодическое, ПРЛ — устойчивая модель.

Миф 5: «Ламотриджин излечивает маниакальный эпизод»

Доказательства: Ламотриджин эффективен при депрессивном компоненте и в поддерживающей терапии; неэффективен при маниакальном эпизоде — требуется антипсихотик или вальпроат.

Миф 6: «Зверобой продырявленный (St John's Wort) безопасен при биполярном расстройстве, так как это натуральный антидепрессант»

Доказательства: Зверобой продырявленный может вызвать маниакальное переключение и снижает уровень нормотимиков (индукция CYP); противопоказан при биполярном расстройстве.

Миф 7: «При II типе ЭСТ не нужна»

Доказательства: при рефрактерном депрессивном эпизоде или высоком суицидальном риске показана ЭСТ; эффективна и у пациентов II типа.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6A61 Bipolar type II disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. 2014/2020.
4. Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Judd L.L., Akiskal H.S., Schettler P.J. et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60(3):261–269.
6. Calabrese J.R. et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003;64(9):1013–1024.
7. Cipriani A. et al. BMJ 2013;346:f3646.
8. Merikangas K.R. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–251.
9. Angst J. et al. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms. J Affect Disord 2005;88(2):217–233.
10. Hirschfeld R.M., Williams J.B., Spitzer R.L. et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873–1875.
11. Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E. et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):996–1004.