МКБ-116C00	ЭНУРЕЗ Enuresis
МКБ-10F98.0	Энурез неорганической природы
DSM-5-TRF98.0	Энурез

1. Определение и нозология

Энурез (МКБ-11: 6C00; DSM-5-TR: F98.0) — непроизвольное мочеиспускание, продолжающееся, когда ребёнок достигает возраста развития не менее 5 лет. Частота: не реже 2 раз в неделю в течение ≥ 3 месяцев или значительное функциональное нарушение.

Подтипы (ICCS — International Children's Continence Society 2014):

• Моносимптомный ночной энурез — только ночью, дневные симптомы отсутствуют;
• Немоносимптомный энурез — дополнительные дневные симптомы (императивные позывы, учащение, недержание);
• Первичный — ребёнок никогда не достигал устойчивой сухости в течение 6 месяцев;
• Вторичный — рецидив после сухого периода.

2. История

• В XIX веке в клинической литературе начали отмечать семейное накопление энуреза.
• Mowrer O.H. (1938) — изобрёл сигнализацию pad-and-bell.
• ICCS (1989) — международная стандартизация.
• NICE CG111 (2010) — клиническое руководство по ночному энурезу.

3. Эпидемиология

• Распространённость: 5 лет — 15–20%, 7 лет — 5–10%, 10 лет — 3–5%, взрослые — 1–2%.
• Пол: мужчины 2:1.
• Спонтанная ремиссия ~15% в год.
• Коморбидность: СДВГ ~30%, тревога, расстройства поведения, запоры.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 70% (Обзоры Bayoumi R.A.).
• Три основных механизма (моносимптоматический ночной):
  • Незрелость ночной секреции вазопрессина (АДГ) (ночная полиурия);
  • Высокий порог пробуждения;
  • Объём мочевого пузыря меньше возрастной нормы.
• При немоносимптомной форме — связь с гиперактивностью мочевого пузыря, запором.
• Вторичный энурез — стресс, инфекция мочевыводящих путей (ИМП), диабет, психиатрический триггер.

5. Клиническая картина

• Ночное недержание мочи.
• Дневные симптомы (немоносимптоматические): императивные позывы, «удерживающие манёвры» (реверанс Винсента, сжатие ног), учащение, недержание.
• Социально-эмоциональное: стыд, снижение самооценки, избегание социальной активности (кемпинг, ночёвки у друзей).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR / МКБ-11 / ICCS 2014)

A. Повторяющееся недержание мочи (в постели или одежде), произвольное или непроизвольное.

B. Частота: ≥ 2 раз в неделю, ≥ 3 месяцев; или значительный дистресс/функциональное нарушение.

C. Возраст развития ≥ 5 лет.

D. Не полностью объясняется веществом (диуретик) или медицинским состоянием (диабет, ИМП, структурная аномалия).

Квалификаторы: только ночной / только дневной / ночной и дневной; первичный / вторичный; моносимптоматический / немоносимптоматический.

6.2 Уточнения по источникам

• ICCS 2014 — стандарт терминологии подтипов.
• NICE CG111 — диагностика и алгоритм.
• AAP — педиатрическая оценка.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — начало, частота, дневные симптомы, семейный анамнез.
2. Анализ мочи и посев — исключение ИМП.
3. Дневник мочеиспускания на 3 дня — для дневных симптомов.
4. Оценка запора (Бристольская шкала формы стула).
5. Соматическое: вес, глюкоза, артериальное давление.
6. При подозрении на структурную аномалию — УЗИ мочевыводящих путей; урофлоуметрия при немоносимптомном течении.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Анализ мочи, посев.
• Дневник мочеиспускания и запоров.
• УЗИ мочевыводящих путей (при атипичной клинике).
• Коморбидный СДВГ, скрининг тревоги.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (ICCS 2020 · NICE CG111)

1. Поведенческое вмешательство:
   • Консервативные рекомендации — уменьшение потребления жидкости перед сном, адекватное потребление воды в течение дня, регулярное мочеиспускание, устранение запора.
   • Позитивное подкрепление (звёздная таблица) — за сухие ночи.
2. Первая линия специфического вмешательства:
   • Энурезный будильник (alarm) — pad-and-bell; возраст ≥ 6 лет, при наличии мотивации; долгосрочный хороший результат; 14 подряд сухих ночей достигают ~50%, остаются сухими при наблюдении ~40% (качество доказательств низкое). Доказательства: Caldwell P.H. Cochrane 2020.
   • Десмопрессин — синтетический аналог АДГ; быстрый эффект, но при отмене высокий рецидив. ≥ 6–7 лет.
3. Вторая линия:
   • Комбинация будильника + десмопрессин;
   • Антихолинергик (оксибутинин) — в контексте немоносимптоматического гиперактивного мочевого пузыря.
4. Рефрактерные случаи: имипрамин (ТЦА) — кардиомониторинг; с осторожностью, токсичность при передозировке.
5. Устранение запора — ПЭГ (полиэтиленгликоль) первая линия; в контексте немоносимптоматического или коморбидного энкопреза.

8.2 Уточнения по источникам

• ICCS 2020 — будильник и десмопрессин первой линии; «wait and see» до 5 лет, затем активное вмешательство.
• NICE CG111 — тот же алгоритм.
• AAP — педиатрические рекомендации.

Методики лечения

1. Энурезный будильник (Alarm) — Моуэр (Mowrer) — Ночной сигнализатор или сигнализатор на одежде (датчик влажности); непрерывное использование ≥ 4 недель; типичное использование 12–16 недель. Кокрановский мета-анализ — наиболее доказанный долгосрочный метод.
2. Десмопрессин — Перорально 0,2–0,4 мг или сублингвально; за 1 час до сна; ограничение жидкости перед сном обязательно (риск гипонатриемии).
3. Дневник мочеиспускания и запоров — 3-дневный; частота, объём, емкость мочевого пузыря, дневные симптомы, частота дефекации.
4. Антихолинергический препарат (оксибутинин) — На фоне гиперактивного мочевого пузыря; при наличии дневных симптомов.
5. PEG (Коррекция констипации) — Первая линия; также используется при энкопрезе.

9. Прогноз

• Спонтанная ремиссия ~15% в год; при вмешательстве ремиссия у большинства пациентов.
• Контроль запора важен.
• Коморбидный СДВГ, тревога — параллельное вмешательство.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «При ночном энурезе электрофорез на область паха и ягодиц стимулирует мочевой центр»

Почему распространено: советская практика физиотерапии; представляется семейными врачами как «безопасная».

Клиническая логика: Если дневное мочеиспускание в норме и проблема не возникла спонтанно после какого-либо заболевания, проблема не на уровне почек/мочевого пузыря/спинного мозга. Патогенез — дисрегуляция АДГ, порог пробуждения и емкость мочевого пузыря — электрофорез на них не влияет.

Доказательства: ICCS 2020, NICE CG111 — ни в одном международном руководстве электрофорез не упоминается. Риск: раздражение кожи, психосексуальная нагрузка.

Реальный клинический шаг: Аларм или десмопрессин.

Миф 2: «Просто пройдёт само, вмешательства не требует»

Доказательства: спонтанная ремиссия ~15% в год, но без лечения затяжное течение создаёт социально-эмоциональную нагрузку; ICCS 2020 рекомендует активное вмешательство с 5+ лет.

Миф 3: «Наказание или оскорбление исправляют ребёнка»

Доказательства: наказание противопоказано; снижение самооценки, риск депрессии; позитивное подкрепление предпочтительнее.

Миф 4: «Ограничение воды перед сном само по себе достаточно»

Доказательства: Адъюнктивная мера; в качестве монотерапии у большинства пациентов неэффективна; требуется специфическое вмешательство.

Миф 5: «Имипрамин или антидепрессант — первая линия»

Доказательства: имипрамин при рефрактерных случаях; кардиальные побочные эффекты и риск передозировки; предпочтительнее аларм и десмопрессин.

Миф 6: «Акупунктура и гомеопатия излечивают энурез»

Доказательства: Обзоры Cochrane — эффект этих комплементарных вмешательств не доказан.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C00 Enuresis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG111. Nocturnal enuresis in children and young people under 19. 2010.
4. Nevéus T. et al. Management and treatment of nocturnal enuresis — an updated standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol 2020;16(1):10–19.
5. Caldwell P.H., Codarini M., Stewart F. et al. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2020;(5):CD002911.
6. Bayoumi R.A., Eapen V., Al-Yahyaee S. et al. The genetic basis of inherited primary nocturnal enuresis: a UAE study. J Psychosom Res 2006;61(3):317–320.