Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (Post traumatic stress disorder)

МКБ-10F43.1	Посттравматическое стрессовое расстройство
DSM-5-TRF43.10	Посттравматическое стрессовое расстройство

1. Определение и нозология

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР; МКБ-11: 6B40; DSM-5-TR: F43.10) — расстройство, развивающееся после личного переживания или непосредственного наблюдения смерти или угрозы смерти, серьёзной травмы или сексуального насилия, характеризующееся тремя основными доменами симптомов: повторное переживание (интрузивные), избегание, стойкое чувство угрозы (МКБ-11) или когнитивно-аффективные изменения и гипервозбуждение (DSM-5-TR).

2. История

• «Shell shock» (Первая мировая война), «combat fatigue» (Вторая мировая).
• DSM-III (1980) — «Posttraumatic Stress Disorder» — на основе исследований ветеранов Вьетнама.
• DSM-5 (2013) — отделено от тревожных расстройств и перенесено в категорию «Расстройства, связанные с травмой и стрессом»; критерий A сужен (только конкретные виды травмы).
• МКБ-11 (2019) — более компактная диагностическая концепция; Комплексное ПТСР (6B41) формализовано как отдельная категория.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: 3,9% (англ. WHO World Mental Health), в США ~6,8%.
• Пол: у женщин в 2 раза выше (в связи с риском сексуального насилия).
• Риск в зависимости от типа травмы: сексуальное насилие ~50% ПТСР, физическое нападение ~25%, авария ~10%, стихийное бедствие ~5%.
• Коморбидность: БДР ~50%, ГТР, паническое расстройство, употребление ПАВ, ПРЛ, комплексное ПТСР.
• Суицидальный риск повышен.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 30–40%.
• Нейробиологически — гиперактивность миндалевидного тела, нарушение префронтально-амигдалярной регуляции, уменьшение объёма гиппокампа, дисрегуляция оси HPA (парадоксально низкий кортизол).
• Характеристики травмы — тяжесть, длительность, умышленное насилие, совершённое другими людьми, возникновение в детском возрасте.
• Факторы риска — предшествующая травма, предшествующий психиатрический анамнез, отсутствие социальной поддержки, женский пол, перитравматическая диссоциация.
• Защитные факторы — социальная поддержка, поиск посттравматического смысла.

5. Клиническая картина

Три основных домена (МКБ-11)

• Повторное переживание — интрузивные воспоминания, флешбэки, кошмары; острая дистресс-реакция и соматические реакции на триггеры.
• Избегание — избегание мыслей, чувств, напоминаний, ситуаций, связанных с травмой.
• Стойкое чувство угрозы (гипервозбуждение) — гипервигильность, повышенная стартл-реакция, нарушение сна, раздражительность.

DSM-5-TR дополнительный домен — когнитивно-аффективные изменения

• Негативные убеждения (о себе, других, мире)
• Ангедония, социальная изоляция.
• Притупление чувств, стойкое негативное настроение.

Длительность

Симптомы ≥ 1 месяца; начало может быть отсрочено после травмы (отсроченное начало > 6 месяцев).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Воздействие травматического события (личное, свидетель, информация о смерти/травме близких, повторное воздействие травматической информации в профессиональном контексте).

B. Повторное переживание (интрузивные воспоминания, флешбэки, ночные кошмары).

C. Избегание напоминаний о травме.

D. МКБ-11: постоянное чувство угрозы; DSM-5-TR: когнитивно-аффективные изменения + гипервозбуждение.

E. Длительность ≥ 1 месяц.

F. Значительный дистресс или функциональные нарушения

G. Исключение вещества или медицинского состояния

6.2 Различия между источниками

• DSM-5-TR: 4 домена симптомов (интрузии, избегание, когнитивно-аффективный, гипервозбуждение); диссоциативный подтип-квалификатор (деперсонализация/дереализация); отсроченное начало.
• МКБ-11 (6B40): 3 домена симптомов (более компактно); комплексное ПТСР — отдельная категория (6B41).
• NICE NG116 (англ. 2018, Post-traumatic stress disorder): диагностика структурированным интервью (CAPS-5).
• VA/DoD 2023: золотой стандарт диагностики — CAPS-5; скрининг PCL-5 в первичной медицинской помощи.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + анамнез травмы.
2. CAPS-5 (англ. Clinician-Administered PTSD Scale) — золотой стандарт структурированного интервью.
3. PCL-5 (англ. PTSD Checklist) — самооценочный скрининг, 20 пунктов.
4. Коморбидность (БДР, ГТР, ПАВ, ПРЛ, комплексное ПТСР).
5. Суицидальный риск (C-SSRS).
6. Медицинское обследование и исключение черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• CAPS-5 — золотой стандарт.
• PCL-5 (20 пунктов) — скрининг.
• PHQ-9, GAD-7, C-SSRS — коморбидность.
• История травмы (LEC-5 — Life Events Checklist).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (VA/DoD 2023 · APA 2025 · консенсус NICE NG116)

1. Первая линия: травма-фокусированная психотерапия — индивидуальный формат:
   • Prolonged Exposure (PE, Foa E.B.) — in vivo и имагинальная экспозиция к травматическому воспоминанию.
   • Cognitive Processing Therapy (CPT, Resick P.A.) — когнитивная реструктуризация; 12 сеансов.
   • EMDR (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Shapiro F.) — билатеральная стимуляция + переработка травматического воспоминания.
   • Травма-фокусированная КПТ (TF-CBT, Cohen J.) — у детей и подростков.
2. Фармакотерапия первой линии: СИОЗС (сертралин и пароксетин — одобрены FDA для ПТСР), СИОЗСН (венлафаксин).
3. Вторая линия: миртазапин, нефазодон (риск для печени — с осторожностью).
4. Для кошмаров — празозин (α1-антагонист) — доказательная база спорна (Raskind 2003 — положительный, 2018 PACT trial — нейтральный); индивидуальный ответ.
5. Дополнение — атипичный антипсихотик (при рефрактерности); бензодиазепины противопоказаны при длительном применении (ухудшают течение ПТСР).
6. ЭСТ — при рефрактерной тяжёлой коморбидной депрессии.
7. Длительность лечения — психотерапия 12–16 сеансов; фармакотерапия ≥ 12 месяцев после ремиссии.

8.2 Методики лечения

1. Пролонгированная экспозиция (PE — Prolonged Exposure) — Фоа (Foa E.B.) — Имагинальная экспозиция к травматическому воспоминанию (повторяющееся, последовательное описание) + экспозиция in vivo (к избегаемым ситуациям). 10–15 сеансов. Доказательства: РКИ Foa E.B. et al.; золотой стандарт эффективности в метаанализах.
2. Когнитивная процессуальная терапия (англ. Cognitive Processing Therapy, CPT) — Ресик (Resick P.A.) — Когнитивная реструктуризация — «застревающие точки» о травме (безопасность, доверие, сила, самооценка, близость). 12 сеансов. РКИ Resick P.A. et al.
3. Десенсибилизация и переработка движениями глаз (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) — Шапиро (Shapiro F.) — Переработка травматического воспоминания с билатеральной стимуляцией (движение глаз, аудио или тактильная). 8-фазный протокол. Доказательства: Bisson J.I. et al. Cochrane 2013 — сравнительный эффект с КПТ.
4. Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (англ. Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT) — Коэн (Cohen J.), Маннарино (Mannarino A.) — для детей и подростков 3–18 лет; протокол PRACTICE (Психообразование, Релаксация, Аффективная модуляция, Когнитивное совладание, Травматическое повествование, In vivo, Совместные сессии, Повышение безопасности).
5. Шкала ПТСР, применяемая клиницистом (англ. Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS-5) — структурированное интервью из 30 пунктов; золотой стандарт.
6. Контрольный список ПТСР (PCL-5 — PTSD Checklist) — 20-пунктовая самооценка; скрининг и наблюдение.

8.3 Различия между источниками

• VA/DoD 2023 Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: травма-фокусированная психотерапия — первая линия (настоятельная рекомендация); фармакотерапия — альтернатива первой линии; доказательств для комбинации недостаточно (за или против); бензодиазепины противопоказаны.
• APA 2025 PTSD Guideline (Американская психологическая ассоциация; заменило версию 2017 г.): CPT, PE и травма-фокусированная КПТ — первая линия, сильная рекомендация; когнитивная терапия, ДПДГ (EMDR) и нарративная экспозиционная терапия — вторая линия, условная рекомендация. VA/DoD 2023 и ISTSS 2018 относят EMDR к высшему уровню наравне с CPT и PE.
• NICE NG116 (2018): травма-фокусированная КПТ или EMDR; СИОЗС — вторая линия.
• ISTSS 2018: международные рекомендации.
• Critical Incident Stress Debriefing (CISD) — Cochrane (Rose S. et al. 2002) и NICE прямо не рекомендуют; некоторые исследования показывают повышение риска ПТСР.

9. Прогноз

• Значительное улучшение у большинства пациентов при травма-фокусированной психотерапии.
• Хронификация без раннего вмешательства.
• Коморбидность с БДР и употреблением ПАВ — маркер плохого прогноза.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ПТСР бывает только у ветеранов войны»

Доказательства: ПТСР может развиться после любого травматического события — сексуальное насилие (ПТСР развивается у ~50%), физическое нападение, аварии, стихийные бедствия, медицинские процедуры. У ветеранов распространённость высокая, но в популяции также широко распространено.

Миф 2: «CISD (англ. Critical Incident Stress Debriefing) предотвращает ПТСР после травмы»

Доказательства: Cochrane (Rose S. et al. 2002) — CISD не снижает риск ПТСР, в некоторых исследованиях увеличивает. NICE и VA/DoD открыто не рекомендуют. В качестве раннего вмешательства рекомендуется «настороженное ожидание», а травма-фокусированная КПТ — только для пациентов с симптомами.

Миф 3: «Пациент не должен говорить о травме, „раскрытие“ вредно»

Доказательства: доказательные травма-фокусированные терапии (PE, CPT, EMDR) работают именно с травматическим воспоминанием; эффективны в соответствующей структурированной форме. Избегание усиливает ПТСР.

Миф 4: «Бензодиазепины — хорошее лечение ПТСР»

Доказательства: VA/DoD 2023, APA, NICE — бензодиазепины не рекомендуются; ухудшают течение ПТСР, препятствуют когнитивной обработке, обладают потенциалом зависимости.

Миф 5: «Забыть травматические воспоминания — главная цель»

Доказательства: цель — не забывчивость, а способность жить с воспоминанием; эмоциональная реакция снижается, но воспоминание остаётся. Пациент может говорить о травме без дистресса.

Миф 6: «Каннабис и/или каннабидиол (КБД) излечивает ПТСР»

Доказательства: VA/DoD — каннабис не рекомендуется; имеются предварительные исследования, но их недостаточно для клинических рекомендаций; ТГК может ухудшать течение ПТСР.

Миф 7: «MDMA-ассистированная терапия является официальным лечением»

Доказательства: MDMA-ассистированная психотерапия находится на стадии исследования; заявка на одобрение FDA в 2024 году отклонена (требуется повторное исследование); не входит в стандартную клиническую практику.

Миф 8: «Доказательная база EMDR слаба — это просто эффект плацебо»

Доказательства: Bisson J.I. Cochrane 2013, VA/DoD 2023 и ISTSS 2018 — EMDR настоятельно рекомендован, эффективность сопоставима с CPT и PE. Исключение — руководство Американской психологической ассоциации (APA; 2017 и обновление 2025 г.): ДПДГ отнесена ко второй линии с условной рекомендацией («предлагается»), тогда как CPT, PE и травма-фокусированная КПТ имеют сильную рекомендацию первой линии.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B40 Post traumatic stress disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Department of Veterans Affairs / Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. 2023.
4. American Psychological Association (APA). APA Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. 2025 (заменяет версию 2017 г.). https://www.apa.org/about/policy/guideline-ptsd-in-adults.pdf
5. NICE NG116. Post-traumatic stress disorder. 2018.
6. Bisson J.I., Roberts N.P., Andrew M. et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388.
7. Foa E.B., Hembree E.A., Rothbaum B.O. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford Univ Press; 2007.
8. Resick P.A., Monson C.M., Chard K.M. Cognitive Processing Therapy for PTSD: A Comprehensive Manual. Guilford Press; 2017.
9. Rose S., Bisson J., Churchill R., Wessely S. Psychological debriefing for preventing post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000560.
10. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2018.
11. Cohen J.A., Mannarino A.P., Deblinger E. Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2017.
12. Raskind M.A., Peskind E.R., Chow B. et al. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans. N Engl J Med 2018;378(6):507–517.