Предисловие (Preface)

Обращение к читателю

Уважаемый врач, клинический психолог, психотерапевт, ординатор-психиатр и студент!

Эта книга выросла из нехватки. Двадцать три года я веду приём и почти всё это время упирался в одну и ту же стену: диагноз ясен — а критерии, которые его подтверждают, лежат в одном источнике, порядок обследования во втором, схема терапии в третьем, прогноз нигде не описан. И этот путь приходилось проходить заново для каждого пациента.

Поиск не облегчил дело, а утяжелил. На первой же странице выдачи рядом стоят устаревшая классификация, буклет фармкомпании и «авторский метод» без единого доказательства. Что из этого опирается на исследование, а что только маркетинг — чтобы отличить, нужны отдельные часы, а в кабинете их нет: пациент сидит напротив и ждёт ответа сейчас. Обучая ординаторов, я увидел это ещё отчётливее — неверное решение чаще рождается не от незнания, а от доверия к первому попавшемуся источнику.

Я долго искал готовое решение. Не нашёл — и пришлось написать самому. Отсюда весь строй книги: для каждого расстройства — единый структурированный раздел. Критерии, дифференциальный диагноз, обследование, лечение, прогноз и самые живучие мифы — вместе, с кодами трёх классификаций и с названным источником за каждым утверждением. Сюда попадает только то, что можно проверить; остальное названо прямо — в отдельном разделе о мифах.

Перед вами «Клиническая психиатрия: стандарты диагностики и терапии» — систематическое клиническое руководство по психиатрии, построенное на МКБ-11 и сверенное с МКБ-10 и DSM-5-TR. Оно написано не для чтения подряд, а для работы: пациент сидит напротив, а у вас десять минут. Все главы устроены одинаково — одиннадцать разделов в неизменном порядке, — чтобы вы не искали, где что, а сразу открывали нужное.

Книга построена на МКБ-11. Вступив в силу в 2022 году, эта классификация изменила не только коды: она переписала взгляд на расстройства личности, понятие травмы и старую границу между органическим и функциональным. При этом я не отказался от постсоветской клинической школы — традиции Попова и Вида. Где сильнее международное руководство, ссылка идёт на него; где точнее видит классическая школа, сказано и это. Расхождения не сглаживаются, а называются прямо.

Два протокола здесь мои собственные — лечение ночного энуреза у детей и двухэтапная стратегия при психогенной депрессии. Это модификации международных руководств, и уровень их доказательности — IV: клинический опыт эксперта, а не рандомизированное исследование. Пишу об этом открыто, чтобы читатель понимал, на что опирается. Проверяйте, спорьте, испытывайте в своей практике.

И просьба: не считайте эту книгу последним словом. Психиатрия меняется быстро, а текст здесь живой. Увидели ошибку — напишите мне. Следующее издание станет лучше вашими замечаниями.

ОБ АВТОРЕ

Автор этой книги — Кенан Рагимов, врач-психиатр и психотерапевт; клинический стаж 23 года (с 2003 г.). Окончил Азербайджанский государственный медицинский университет в 2001 г., в том же году прошёл интернатуру в Бакинской клинической психиатрической больнице № 2. В 2001–2003 гг. в Санкт-Петербурге, в Научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева, с отличием окончил клиническую ординатуру: в отделении психотерапии неврозов — под руководством главного психотерапевта Российской Федерации, признанного в мире специалиста профессора Б. Д. Карвасарского, в отделении психотерапии психозов — под руководством профессора В. Д. Вида, одного из первых на постсоветском пространстве дипломированных психоаналитиков, сертифицированных Международной психоаналитической ассоциацией (IPA). За 23 года практики пролечено более 1000 пациентов с депрессивными расстройствами и более 1000 детей с ночным энурезом; только в 2025 году клиническая команда автора успешно пролечила более 250 детей. С 2020 г. — основатель Профессиональной психологической школы RAGIMOFF, с 2021 г. — уполномоченный представитель в Азербайджане петербургского Института имени Карвасарского и руководитель программы дополнительного профессионального образования (ДПО) по клинической психологии, с 2022 г. — посол Международной ассоциации психотерапии (IPAS). Два авторских клинических протокола, представленные в этой книге, — лечение ночного энуреза у детей и двухэтапная стратегия лечения психогенной депрессии — отражают модификацию международных руководств, основанных на доказательствах (NICE, APA, WFSBP), опирающуюся на многолетний клинический опыт автора и ретроспективные наблюдения. Эти модификации позволяют достичь более высокой клинической эффективности за более короткий срок по сравнению со стандартными международными протоколами; уровень доказательности следует считать IV (опыт эксперта). Рекомендации автора опираются на клиническую экспертизу и 23 года непрерывной практики; читатель может самостоятельно проверить, оценить и при необходимости адаптировать эти подходы в своей практике.

ВВЕДЕНИЕ

Об этой книге

Эта книга — систематическое изложение современных стандартов клинической психиатрии, сведённых в единый формат для повседневной клинической работы. Книга построена на основе 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) и интегрирует её структуру, диагностические критерии и лечебные подходы в соответствии с клинической традицией постсоветской психиатрической школы.

Книга подготовлена как справочное руководство для практических врачей — психиатра, психотерапевта, невролога, врача первичной медико-санитарной помощи, клинического психолога, студентов выпускных курсов медицинского образования и ординаторов.

Что представляет собой эта книга и для чего она написана

Эта книга — клиническое справочное руководство, а не учебник теоретической психиатрии. В ней диагностические критерии, клинические проявления и протоколы лечения по каждому психическому расстройству представлены в стандартизированном формате. Подробное патофизиологическое, нейробиологическое или историческое изложение каждой темы не является целью этой книги; цель — дать врачу возможность быстро и точно находить нужную информацию непосредственно при работе с пациентом.

Причины написания книги:

Не хватает современного справочного руководства, в котором три действующие классификации были бы представлены параллельно. Значительная часть доступной практическому врачу литературы — это переводные работы либо учебники, основанные на школе конца XX века. Новации МКБ-11 (действует с 2022 года) и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятого издания, пересмотренного (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-5-TR; 2022), в такой литературе систематически не отражены.

Приведение диагностических классификаций к единой системе. В клинической практике врачи сталкиваются одновременно с МКБ-10 (до сих пор используемой Министерством здравоохранения для официальной статистики), МКБ-11 (новый стандарт) и DSM-5-TR (классификацией, преобладающей в международных научных публикациях). В этой книге все три системы представлены параллельно, чтобы врач мог использовать правильный код и терминологию в различных контекстах.

Интеграция официальных клинических протоколов Азербайджана. Официальные клинические протоколы, разработанные Центром общественного здравоохранения и реформ при Министерстве здравоохранения (англ. Center for Public Health and Reforms, CPHR) и утверждённые решениями коллегии Министерства здравоохранения (Шизофрения, 2009; Тревожные расстройства, 2013; обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), 2015; Депрессия), составляют местную клиническую базу этой книги. Соответствия и различия между международными рекомендациями (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association, APA), Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (англ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP), Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ) и официальными протоколами Азербайджана отмечены отдельно.

Правовое и этическое ориентирование. В рамках Закона Азербайджанской Республики «О психиатрической помощи» от 12 июня 2001 года и Закона «О психологической помощи» права и обязанности врача — как врача-психиатра, так и клинического психолога — представлены в отдельном разделе. Тактика ведения пациента с суицидальными мыслями, основания для недобровольной госпитализации, правила применения принудительных мер медицинского характера — это реальные клинические ситуации, требующие ответа. Эта книга отвечает на них.

Почему МКБ-11?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла МКБ-11 в 2019 году, а с 2022 года началось её официальное применение. В главе о психических расстройствах МКБ-11 принесла глубокие парадигмальные изменения:

Осложненное (комплексное) посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) (6B41) — новый официальный диагноз;

Затяжная патологическая реакция горя (6B42) — самостоятельный диагноз, добавленный в МКБ-11;

Переход расстройств личности от категориальной системы к дименсиональной (измеряемой) — ключевое концептуальное новшество;

Замена соматоформных расстройств расстройством телесного дистресса (англ. bodily distress disorder, BDD);

Исключение гендерного несоответствия (англ. gender incongruence) из психиатрической главы;

Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм (англ. gaming disorder) определено как официальный диагноз;

Компульсивное расстройство сексуального поведения (англ. compulsive sexual behaviour disorder, CSBD) добавлено как новая категория;

Перенос синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в группу расстройств нейроразвития;

Отнесение ипохондрии к группе обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств;

Упразднение дихотомии «органическое — функциональное».

Эти изменения требуют переоценки как в области нозологии, так и в стандартах лечения.

Структура книги

Книга состоит из двух основных частей:

ЧАСТЬ I — Вводные разделы:

Предисловие (этот раздел)

Содержание — построено на основе иерархии, соответствующей структуре МКБ-11

Введение в психопатологию — описание симптомов и синдромов (познание, восприятие, мышление, настроение, поведение, память, воля, сознание)

Клиническое интервью и оценка психического статуса — порядок клинического протокола, стандарты описания психического статуса

Правовые и этические аспекты — практическое руководство для врача-психиатра и клинического психолога на основе законодательства Азербайджана, образцы документов

ЧАСТЬ II — Психические расстройства (в соответствии со структурой МКБ-11):

Все основные группы 6-й главы МКБ-11 представлены в отдельных разделах. Для каждого раздела сохраняется одна и та же стандартная структура (краткий обзор основных элементов; полная схема главы из 11 разделов приведена в разделе «Организация глав»):

Определение и нозология (кратко)

Этиология

Эпидемиология

Клинические проявления

Диагноз (МКБ-11 → МКБ-10 → Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, DSM-5-TR — параллельное сравнение)

Дифференциальный диагноз

Методы обследования (клинические, лабораторные и инструментальные)

Лечение (с градациями рекомендаций, основанных на доказательствах)

Прогноз

Источники

В конце — Источники и Приложения:

Полный список всех использованных источников (Азербайджан, страны Содружества Независимых Государств (СНГ), международные источники)

Клинические шкалы и опросники (Опросник здоровья пациента (англ. Patient Health Questionnaire, PHQ-9), Шкала генерализованного тревожного расстройства (англ. Generalized Anxiety Disorder 7-item scale, GAD-7), Контрольный список посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (англ. PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5), Эдинбургская шкала постнатальной депрессии (англ. Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), Йель-Брауновская шкала обсессивно-компульсивного расстройства (англ. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS), Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальности (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) и другие)

Неотложные состояния в психиатрии (алгоритм)

Правила военно-врачебной экспертизы (в Азербайджане)

Организация и особенности глав

Организация глав

Каждая клиническая глава состоит из 11 разделов:

Определение и краткое описание — сущность расстройства, новации МКБ-11;

История — переход от классических представлений к современному подходу;

Эпидемиология — распространённость, пол, возраст, коморбидность;

Этиология и патогенез — биологические, психологические, социальные факторы, подход Попова–Вида;

Клинические проявления — клинические формы (при необходимости) либо особенности клинических проявлений;

Диагноз — диагностические критерии: «Клинические описания и диагностические требования» МКБ-11 (КОДТ), МКБ-10, DSM-5-TR — в сравнительном аспекте; дифференциальная диагностика — в табличном формате;

Обследование и оценка — клиническое интервью, скрининговые шкалы, лабораторные исследования;

Лечение — общая стратегия, поэтапный подход, психотерапия, фармакотерапия, особые клинические состояния;

Наблюдение и прогноз;

Мифы и заблуждения — мифы об этиологии, вредные или неэффективные методы «лечения»;

Источники — МКБ-11, Клинические описания и диагностические требования (КОДТ) 2024, Американская психиатрическая ассоциация (APA), Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP), Международное общество изучения травматического стресса (ISTSS), Международное общество изучения травмы и диссоциации (ISSTD) и другие международные клинические рекомендации;

Терминология

Психиатрическая терминология систематизирована и единообразна во всей книге. Многие термины отражают соответствия, пришедшие из классической русско-советской психиатрии, на которой традиционно строилось психиатрическое образование на постсоветском пространстве. Международные термины приводятся на английском языке с пометкой «англ.» в скобках (для терминологической ясности).

Интеграция школы Попова–Вида

«Современная клиническая психиатрия» Ю.В. Попова и В.Д. Вида (Санкт-Петербург: Речь, 2006, 2-е изд.) — классический учебник постсоветской клинической психиатрии. Их метод — классическая нозология, биопсихосоциальная модель и практический клинический опыт — интегрирован в данную книгу в тех местах, где он согласуется с современными международными рекомендациями. Там, где имеются расхождения (например, измеряемая (дименсиональная) модель личности в МКБ-11), это указывается открыто.

Стандарты лечения

Лечение каждого расстройства опирается на международные клинические рекомендации:

Клинические практические рекомендации Американской психиатрической ассоциации (англ. American Psychiatric Association, APA);

Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE);

Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (англ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP);

Канадская сеть по лечению аффективных и тревожных расстройств (англ. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT)/Международное общество биполярных расстройств (англ. International Society for Bipolar Disorders, ISBD) — биполярное аффективное расстройство;

Международное общество изучения травматического стресса (англ. International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS);

Международное общество изучения травмы и диссоциации (англ. International Society for the Study of Trauma and Dissociation, ISSTD);

Американская академия детской и подростковой психиатрии (англ. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP);

Национальные перечни лекарственных средств и руководства.

Названия лекарственных средств приводятся как по международному непатентованному наименованию (МНН; англ. international nonproprietary name, INN), так и по торговому (англ. brand name) названию, поскольку на азербайджанском рынке препараты в большинстве случаев известны именно под коммерческим наименованием.

Азербайджанский клинический контекст

В каждом уместном случае приводятся замечания, специфичные для азербайджанского контекста:

Вопросы применения в первичном звене здравоохранения;

Культурные особенности и стигматизация (англ. stigma);

Правовые и этические рамки;

Ограниченность имеющихся ресурсов;

Травматические расстройства у ветеранов Второй Карабахской войны;

Инструменты, валидность которых подтверждена на азербайджанском языке.

Шкалы и инструменты

В Приложении Б наиболее часто используемые инструменты скрининга и оценки представлены в виде полного текста (с открытой лицензией) или в виде описания (для коммерческого использования).

Источники и подход

Порядок приоритета авторитетных источников. По каждой теме на первом месте представлено одно основное авторитетное руководство, затем другие руководства приводятся для сравнения или дополнения. Этот подход сохраняет баланс между академической точностью и конкретностью и позволяет избежать дублирования информации. Выбор основных авторитетных руководств по каждому расстройству:

Шизофрения: NICE CG178 (2014) + Клинический протокол Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики (АР) (2009)

Депрессия: Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) NG222 (2022) — руководство «Лечение и ведение депрессии у взрослых» + Клинический протокол Министерства здравоохранения АР + Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации (2010)

Биполярное расстройство: CANMAT/ISBD (2018, обновление 2021)

Тревожные расстройства: Клиническое руководство NICE 113 (2011/2020). «Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство у взрослых: ведение». NICE CG113 (2011) + Клинический протокол Министерства здравоохранения АР (2013) + WFSBP (2012)

ОКР: Клиническое руководство NICE 31 (2005). «Обсессивно-компульсивное расстройство и дисморфическое расстройство». NICE CG31 (2005, действует) + Клинический протокол Министерства здравоохранения АР (2015) + APA (2007)

ПТСР: NICE NG116 (2018) + Руководство ISTSS по профилактике и лечению (англ. Prevention and Treatment Guidelines, 2019)

Расстройства приёма пищи: Руководство NICE 69 (2017). «Расстройства приёма пищи: распознавание и лечение». NICE NG69 (2017) + APA (2023)

Расстройства личности: Клиническое руководство NICE 78 (2009). «Пограничное расстройство личности: распознавание и ведение». NICE CG78 (пограничное расстройство личности, 2009), CG77 (антисоциальное расстройство личности, 2009) + APA (2024)

Расстройства нейроразвития: Практические параметры AACAP (англ. Practice Parameters) + NICE (NG87 — СДВГ, 2018; CG128/CG170/CG142 — расстройство аутистического спектра)

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: NICE CG115 (алкоголь) + стандарты Американского общества медицины зависимости (англ. American Society of Addiction Medicine, ASAM) (2020)

Деменция: Руководство NICE 97 (2018). «Деменция: оценка, ведение и поддержка людей с деменцией и лиц, осуществляющих за ними уход». NICE NG97 (2018)

Местные авторитетные источники:

Клинические протоколы, разработанные Центром общественного здравоохранения и реформ (англ. Center for Public Health and Reforms, CPHR) Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики и утверждённые решениями коллегии Министерства здравоохранения

Закон Азербайджанской Республики от 12 июня 2001 года «О психиатрической помощи» (с последующими изменениями)

Закон Азербайджанской Республики «О психологической помощи»

СНГ и постсоветское пространство:

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. 2-е изд., Санкт-Петербург: Речь, 2006 — учтена как классический постсоветский источник.

Порядок использования книги

Типичное клиническое использование:

При подозрении на определённое психическое расстройство у пациента в содержании отыскивается соответствующий раздел.

Диагноз (раздел 6) — оценка проводится по критериям МКБ-11.

Дифференциальный диагноз (подраздел 6.4) — исключение других возможных вариантов по таблице.

Обследование и оценка (раздел 7) — составляется план.

Лечение (раздел 8) — рекомендации приводятся с указанием уровня доказательности.

Для студента:

В содержании отыскивается тема занятия.

В каждом разделе соблюдается последовательность: определение, этиология, эпидемиология, клинические проявления, диагноз.

Из раздела правовых и этических аспектов изучаются вопросы законодательства

Для клинического психолога:

Раздел правовых и этических аспектов имеет особое значение (условия принудительной госпитализации, границы психологической помощи)

Диагностические разделы предназначены для принятия решения о направлении к врачу-психиатру.

Примечание об ответственности

Эта книга — клинический справочник, однако при решении вопроса о конкретном пациенте:

Индивидуальная клиническая картина пациента должна обязательно учитываться

Решения о лечении должны приниматься с учётом согласия пациента, коморбидных расстройств и доступности препарата на местном рынке

Дозы препаратов должны сверяться с действующими местными инструкциями по применению

В юридико-этических вопросах следует проверять действующую редакцию соответствующего законодательства.

Настоящая книга не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию

Знания в соответствующей области регулярно обновляются; врач должен отслеживать обновления международных и местных рекомендаций.

ПОЧЕМУ ЭТА КНИГА ИМЕННО СЕЙЧАС?

Пересечение трёх линий

В предыдущих разделах этого Предисловия обозначены три отдельных, но глубоко взаимосвязанных направления:

Первая линия — глобальный кризис психического здоровья. В мире более 1 миллиарда человек живут с психическими расстройствами. Тревожные и депрессивные расстройства за последние 30 лет существенно участились. В большинстве этих расстройств центральную роль играют психосоциальные факторы, и основное лечение таких расстройств опирается на качественную психотерапию. Однако разрыв в лечении — особенно при тревожных и депрессивных расстройствах — достигает 70–90%.

Вторая линия — клиническая психотерапия, основанная на доказательствах. Современная медицина построена на доказательных вмешательствах. Для каждого расстройства уже существуют чёткие клинические стратегии, определены уровни доказательности (A/B/C), систематически обновляются международные руководства: Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association, APA), Программа действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации пробелов в области психического здоровья (англ. Mental Health Gap Action Programme, mhGAP), Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (англ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP). Клинический психотерапевт — независимо от основной школы терапевта — обязан применять наиболее эффективную стратегию для конкретного расстройства.

Третья линия — профессиональные стандарты и аккредитация. Ведущие международные организации — Международная психоаналитическая ассоциация (англ. International Psychoanalytical Association, IPA), Европейская ассоциация поведенческих и когнитивных терапий (англ. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT), Совет сертификации по диалектической поведенческой терапии (англ. Dialectical Behavior Therapy — Linehan Board of Certification, DBT-LBC) и ассоциация «EMDR Europe» (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing Europe) — установили строгие требования к аккредитации. Выполнение этих требований — важное условие получения пациентом качественной помощи. Во многих странах психотерапевтическая деятельность на государственном уровне специально не регулируется: из 17 европейских стран, рассмотренных в обзоре Van Broeck и Lietaer (2008), отдельный закон о звании и деятельности психотерапевта имели лишь семь; там, где такого закона нет, планку качества задают только профессиональные ассоциации и их аккредитация.

На пересечении этих трёх линий напрашивается вывод: практикующему специалисту нужно справочное руководство по клинической психиатрии и психотерапии — стандартизированное, основанное на доказательствах и современных международных рекомендациях.

Почему именно сейчас?

Три причины делают написание этой книги своевременным шагом:

1. Переход ВОЗ на МКБ-11. Классификация МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра) Всемирной организации здравоохранения вступила в силу в 2022 году и после переходного периода становится основным стандартом в международной статистике здравоохранения. Эта классификация существенно перестроила главу психических расстройств: добавлены новые нозологии (комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) (англ. complex PTSD), пролонгированная реакция горя (англ. prolonged grief disorder), расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм (англ. gaming disorder), компульсивное расстройство сексуального поведения (англ. compulsive sexual behaviour disorder), расстройство, связанное с зависимым поведением, и другие), некоторые прежние категории переклассифицированы, а во всей системе классификации шире применён дименсиональный (измеряемый) подход.

2. Изменение исходного уровня после пандемии. Пандемия COVID-19 породила в психическом здоровье феномен, который называют «новым базовым уровнем»: уровень депрессии и тревоги не вернулся к прежней норме, а устойчиво остаётся высоким. Это означает возросшую нагрузку в клинической практике. Активная подготовка специалистов и доступность стандартизированных справочных источников — необходимое условие того, чтобы система могла выдержать эту нагрузку.

3. Рост базы специалистов. По данным Атласа психического здоровья ВОЗ (англ. Mental Health Atlas 2020), за 2014–2020 годы медианное число работников сферы психического здоровья в мире выросло с 9 до 13 на 100 000 населения, и за последние 10–15 лет профессиональное сообщество психологов, психиатров и психотерапевтов заметно расширилось. Университеты открывают программы по психологии, молодые специалисты получают дополнительное образование за рубежом, растёт число частных клинических центров. Однако рост числа специалистов опережает обновление справочной литературы. Значительная часть доступных руководств либо устарела (построена на МКБ-10 и DSM-IV), либо фрагментарна (только по отдельным расстройствам), либо написана на популярном уровне (недостаточна для профессионального клинического использования).

Почему именно эта книга?

Своеобразие сегодняшнего клинического контекста повышает значимость этой книги.

Единый профессиональный язык. Профессиональный язык клинической психиатрии и психотерапии — в университетских аудиториях, учебной литературе, клинической практике — находится в процессе обновления: переход на МКБ-11 изменил названия и границы многих нозологий. Точное наименование каждой нозологии, ясное формулирование каждого диагностического критерия, стандартизация каждого протокола вмешательства — это коллективный процесс. Настоящая книга вносит вклад в этот процесс: стандартизированное представление МКБ-11 ВОЗ и DSM-5-TR АПА в параллельном сопоставлении с МКБ-10; согласование терминов международных руководств с терминологией, принятой в клинической практике; опора на официальные формулировки первоисточников — «Клинические описания и диагностические требования» МКБ-11 (КОДТ, 2024), DSM-5-TR, руководства NICE, APA и WFSBP. Термины этой книги сверены с этими первоисточниками.

Профессиональные связи с международным сообществом. Европейская ассоциация поведенческих и когнитивных терапий (англ. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT) объединяет 56 национальных ассоциаций когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и 7 ассоциированных членов из 43 стран, а Совет сертификации DBT-LBC и ассоциация «EMDR Europe» задают единые требования к обучению диалектической поведенческой терапии (ДПТ) (англ. Dialectical Behavior Therapy, DBT) и десенсибилизации и переработке движениями глаз (ДПДГ) (англ. eye movement desensitization and reprocessing, EMDR) поверх государственных границ. Единые международные стандарты дают специалисту возможность в максимально широкой мере использовать зарубежные системы обучения и супервизии. Термины этой книги согласованы с международной профессиональной литературой — это облегчает специалисту переход к оригинальным учебным материалам и аккредитационным программам.

Переходный контекст. Во многих национальных системах здравоохранения — прежде всего на постсоветском пространстве — в клинической практике до сих пор частично сохраняются прежняя психиатрическая терминология и подходы, а официальная статистика по-прежнему ведётся по МКБ-10. В то же время эти системы находятся на пути интеграции в международные стандарты: ВОЗ ввела МКБ-11 в действие с 1 января 2022 года, а страны-члены переходят на неё постепенно, в течение многолетнего переходного периода. В переходный период эта книга ориентирует клиническую практику на современные международные стандарты с учётом местной реальности.

Клинический авторский опыт. Эта книга не является лишь переводом или компиляцией международных источников. Она обогащена более чем 20-летним клиническим опытом автора, наблюдениями и разработанными протоколами. Представленные в соответствующих разделах книги два авторских клинических протокола — модифицированная аларм-терапия (англ. alarm therapy) при детском энурезе и двухэтапная стратегия лечения психогенной депрессии — на протяжении многих лет апробировались в клинической практике автора и подтверждены полученными измеримыми результатами. Это выводит книгу за рамки простого справочного источника и придаёт ей статус книги клинического опыта.

Целевая аудитория этой книги

Эта книга написана для четырёх основных категорий читателей:

1. Практикующие клинические психиатры. Изложение критериев МКБ-11 (ВОЗ) и DSM-5-TR (АПА) (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) для обеспечения диагностической точности, карта психотерапевтических стратегий и авторские клинические протоколы для каждой нозологии.

2. Клинические психологи и психотерапевты. Карта вмешательств с доказанной эффективностью (соответствующая таблица), методология авторских протоколов, организационные рамки клинической психотерапии.

3. Студенты медицинских и психологических специальностей. Систематическая, современная справочная литература, соответствующая международным стандартам; литература такого формата — три классификации и стандарты лечения в единой структуре — до сих пор остаётся редкостью.

4. Лица, участвующие в управлении системой здравоохранения, и лица, принимающие решения. Стандартизированные протоколы создают основу для контроля качества, подготовки специалистов и оптимизации услуг.

Заключение

Психиатрия и психотерапия развиваются быстро: доказательная база растёт, международные стандарты обновляются регулярно. Развитие этой области является одной из важнейших задач здравоохранения на предстоящий период — именно так она определена и в Комплексном плане действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013–2030 годы.

Эта книга призвана внести вклад в такое развитие. Она направлена не на предоставление готовых ответов, а на создание надёжной основы для систематического клинического мышления. Каждый специалист в своей клинической практике наполняет эту основу своим уникальным образом — работая с пациентами, участвуя в международных аккредитационных программах и в процессе профессионального развития.

Для пациентов же эта книга может стать инструментом оценки качества получаемой ими помощи, постановки правильных вопросов и требования лечения, основанного на доказательствах. В сфере здоровья, особенно психического здоровья, информированный пациент является важным условием качественной помощи.

Данное предисловие создаёт необходимый контекст для прочтения всей книги. В последующих главах будут представлены основы психопатологии, клиническое интервью и психиатрическое обследование, а затем — систематическое изложение каждого основного психического расстройства согласно классификациям МКБ-11 ВОЗ и DSM-5-TR АПА.

Баку, 2026

Кенан Рагимов

Автор и составители

Автор: Кенан Рагимов (Баку, 2026)

Веб-сайт: ragimoff.org

Благодарности: выражаем глубокую признательность Азербайджанской психиатрической ассоциации (AZPA), кафедре психиатрии Азербайджанского медицинского университета и Центру общественного здравоохранения и реформ Министерства здравоохранения за неоценимый труд в подготовке клинических протоколов. Международным организациям, разрабатывающим рекомендации (NICE, APA, WFSBP, CANMAT, ISTSS, ВОЗ), выражается благодарность за их вклад в развитие доказательной психиатрии.

Баку, 2026

Благодарности

Эта книга подготовлена с целью внести вклад в развитие современной психиатрии. Выражаем благодарность команде Всемирной организации здравоохранения по психическому здоровью, специалистам, разрабатывающим международные клинические рекомендации, постсоветской психиатрической традиции Попова–Вида, азербайджанским коллегам — всем им.

Книга подготовлена в открытом для общественного обсуждения виде и будет продолжать развиваться. Отзывы, замечания и предложения будут учтены в последующих изданиях.

ГЛОБАЛЬНЫЙ КРИЗИС ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: СТАТИСТИКА, ТЕНДЕНЦИИ И ПРОБЕЛ В ЛЕЧЕНИИ

Глобальная картина

В третьем десятилетии XXI века положение в области психического здоровья приобрело кризисный характер. Согласно опубликованному в 2025 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) отчёту «Mental Health Atlas 2024» (Атлас психического здоровья 2024), в мире более 1 миллиарда человек живут с каким-либо психическим расстройством. Эта цифра равна примерно одной седьмой части общего населения планеты и является самым высоким показателем, зарегистрированным в истории современной медицины.

Доля психических расстройств не ограничивается лишь числом больных. По данным ВОЗ, психические расстройства составляют почти одну шестую часть лет, прожитых с инвалидностью, обусловленной заболеваниями (англ. years lived with disability, YLD), во всём мире и являются ведущим фактором нефатального бремени, сопоставимым с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только депрессия и тревожные расстройства наносят глобальной экономике ущерб в размере примерно 1 триллиона долларов США в год в виде потерь производительности.

За этими цифрами стоят конкретные клинические реальности. В 2021 году 359 миллионов человек страдали тревожными расстройствами (в том числе 72 миллиона детей и подростков), а 332 миллиона человек — депрессивными расстройствами. Биполярное расстройство охватывает 37 миллионов, а шизофрения — примерно 23 миллиона человек. Однако эти цифры являются расчётными оценками; реальная распространённость может быть выше, поскольку во многих странах диагностическая инфраструктура развита недостаточно.

Тенденции 1990–2021 годов

Долгосрочные данные исследовательской программы «Глобальное бремя болезней» (англ. Global Burden of Disease, GBD) подтверждают резкий рост за последние 30 лет. Приведённая ниже таблица показывает динамику распространённости по основным нозологиям.

Таблица 1. Глобальная динамика распространённости основных психических расстройств, 1990–2021

Источник: 1990 и 2019 — GBD 2019 («Ланцет Психиатрия» (англ. The Lancet Psychiatry), 2022; 9(2): 137–150); последние два столбца — изменение за 1990–2019 годы, рассчитано на основе таблицы 1 той же статьи; 2021 — GBD 2021 (IHME, 2024), ВОЗ «World mental health today», 2025, таблица 2.1. В показателях за 2021 год учтена поправка на пандемию COVID-19.

¹ Показатели 2021 года взяты из нового раунда GBD (GBD 2021). Между раундами моделирование обновлено, поэтому столбцы 2019 и 2021 не следует сравнивать напрямую; например, «рост» расстройств аутистического спектра с 28 миллионов до 62 миллионов в основном является результатом новой методологии.

Из таблицы отчётливо видно, что в абсолютных числах к 2019 году наибольший прирост зафиксирован при депрессивных расстройствах (109 млн дополнительных случаев) и при тревожных расстройствах (107 млн). Стандартизованный по возрасту показатель (истинный эпидемиологический прирост после вычитания естественного прироста, обусловленного постарением населения) наиболее высок при расстройствах приёма пищи — +15,6%. Это во многом связано с социально-психологическими сдвигами в современном обществе: восприятием телесного облика, социальными сетями и культурой питания.

Влияние пандемии COVID-19

В период 2020–2022 годов ситуация в сфере глобального психического здоровья переживала наиболее острый этап. Согласно метаанализу Группы по изучению психических расстройств при COVID-19 (англ. COVID-19 Mental Disorders Collaborators, 2021), опубликованному в 2021 году в журнале «Ланцет» (англ. The Lancet), в первый год пандемии:

Распространённость депрессивного расстройства (согласно DSM-5-TR — большое депрессивное расстройство, БДР) превысила ожидаемый уровень на 27,6%.

Распространённость тревожных расстройств возросла на 25,6%

Зафиксировано 53 млн дополнительных случаев депрессии и 76 млн дополнительных случаев тревоги

Даже после ослабления непосредственного влияния пандемии показатели не вернулись полностью к допандемийному уровню. Большинство исследователей объясняют это феноменом «нового базового уровня» (англ. new baseline): длительная изоляция общества, экономическая неопределённость, изменения во внутрисемейных отношениях и рост уровня хронического стресса приобрели устойчивый характер.

Расстройства с наибольшей распространённостью и скоростью прироста

С клинической точки зрения важны два различных ранжирования: наиболее широко распространённые расстройства в абсолютных числах и расстройства с наиболее быстрым приростом при возрастной стандартизации.

Таблица 2. Первая десятка: распространённость 2021, изменение 1990–2019

Источник: распространённость — исследование «Глобальное бремя болезней» 2021 (англ. GBD; IHME, Сиэтл), ВОЗ «World mental health today», 2025, таблица 2.1; изменение — GBD 2019 («Ланцет Психиатрия», 2022), рассчитано на основе таблицы 1.

² По данным ВОЗ, в 2021 году примерно один из 127 человек в мире жил с расстройством аутистического спектра. В США (CDC, сеть ADDM) показатель среди 8-летних детей вырос с 1 из 150 в 2000 году до 1 из 31 в 2022 году. Часть роста объясняется расширением диагностических критериев, повышением осведомлённости и ранним скринингом, но не весь рост: в датском исследовании примерно 60% роста было объяснено изменениями в регистрации и диагностике, а остальная часть осталась необъяснённой (Hansen S.N. et al., JAMA Pediatrics, 2015). О реальном росте говорят и наблюдения клиницистов, педагогов и детских учреждений.

Феномен разрыва в лечении

Наиболее острая проблема в сфере психического здоровья — не показатели распространённости, а разрыв между получаемым и необходимым лечением. В научной литературе этот феномен известен как разрыв в лечении (англ. treatment gap).

Таблица 3. Разрыв в лечении — сравнение по расстройствам

Источник: Атлас ВОЗ 2024; Alonso J. и др. Разрыв в лечении тревожных расстройств носит глобальный характер [Treatment gap for anxiety disorders is global]. «Депрессия и тревожность» (англ. Depression and Anxiety), 2018; 35(3): 195–208; Thornicroft и др., «Британский журнал психиатрии» (англ. British Journal of Psychiatry), 2017; Kohn R. и др., Бюллетень ВОЗ, 2004; 82: 858–866; Lora A. и др., Бюллетень ВОЗ, 2012; 90: 47–54; Stein D.J. и др., «BMC Psychiatry», 2023; 23: 226.

За этими цифрами стоит серьёзное структурное различие. Психотические расстройства (шизофрения, шизоаффективное расстройство, тяжёлое биполярное расстройство) — то есть расстройства, более известные в обществе, — охвачены системой психиатрических стационаров, государственной статистикой и классификацией ВОЗ. При этих расстройствах диагностика относительно системна, лечение относительно контролируемо, статистика относительно надёжна.

Тревожные и депрессивные расстройства находятся в совершенно ином положении. Это «скрытые» расстройства, или расстройства «серой зоны»:

Пациент в большинстве случаев обращается не в психиатрическую службу, а к врачам общей практики, соматическим специалистам, неврологам.

При постановке диагноза лечение обычно ограничивается симптоматической медикаментозной терапией

Психотерапия либо не предлагается, либо проводится в форме широко распространённых нестандартных, не имеющих доказательной базы методов

Долгосрочное наблюдение за объективным состоянием пациента систематически не осуществляется

Именно это обстоятельство составляет ядро глобального кризиса психического здоровья. Наибольшее по численности бремя приходится именно на расстройства «серой зоны», однако и наименее контролируемая система выстроена вокруг них.

Психогенный аспект: корень проблемы

Чтобы понять клиническое значение приведённых выше показателей, подчеркнём главное: в подавляющем большинстве тревожных и депрессивных расстройств центральную роль играют психосоциальные факторы. Это означает, что их первопричина — не нейробиологическая дисфункция, а психологические процессы, такие как когнитивные искажения, нарушенные схемы привязанности, незавершённые процессы горевания, аутоагрессивные паттерны самооценки и деформации базовых убеждений.

Современные исследования показывают, что в начале депрессивных расстройств на психосоциальные факторы приходится 60–80% случаев. Долгосрочные близнецовые исследования Кендлера и сотрудников (Реестр близнецов Вирджинии (англ. Virginia Twin Registry), 1990–2010 гг.) установили, что более 60% эпизодов большого депрессивного расстройства (англ. major depressive disorder) провоцируется идентифицируемым стрессогенным жизненным событием (Кендлер и соавт., «Американский журнал психиатрии» (англ. American Journal of Psychiatry), 1999, 2003). Выдающийся представитель классической постсоветской психиатрической школы проф. В. Д. Вид (Санкт-Петербург, Институт имени В. М. Бехтерева) в своих работах выдвигает иную позицию: у 60–70% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами, на самом деле соматическое заболевание не выявляется — основная проблема этих пациентов имеет психогенное происхождение, однако вследствие ошибочной диагностики они получают соматическое лечение (Попов Ю. В., Вид В. Д., «Современная клиническая психиатрия», 2-е издание, 2006).

Важным фактом, подтверждающим эту позицию в историческом и современном контексте, является феномен диагнозов «вегетативно-сосудистая дистония» и «нейроциркуляторная дистония», которые на протяжении десятилетий использовались на пространстве бывшего СССР. Эти диагнозы широко ставились в неврологических и кардиологических отделениях, хотя их этиологическая основа научно не подтверждена. Те же пациенты при психиатрическом или психотерапевтическом обследовании соответствовали категориям соматизации (МКБ-10: F45.0; МКБ-11: 6C20) или расстройства адаптации (МКБ-10: F43.2; МКБ-11: 6B43), отвечали критериям депрессии или панического расстройства. Этот феномен систематической ошибочной диагностики связан с нераспознаванием психиатрических проблем в соматических отделениях — и такое положение наблюдается и в современной клинической практике.

Точно так же подавляющее большинство тревожных расстройств непосредственно связано с психосоциальными факторами — нарушениями привязанности в детском возрасте, стилем родительского воспитания, психотравматическим опытом, комплексными базовыми убеждениями. Ведущие представители Всемирной психиатрической ассоциации (англ. World Psychiatric Association, WPA) и международных психотерапевтических школ (О. Кернберг, Г. Габбард, А. Бек, В. Франкл) последовательно подчёркивают, что фармакологическое купирование депрессивного эпизода не решает его психологических корней. По этой причине психотерапевтическое вмешательство при лечении депрессии является терапией первой линии — в лёгких и среднетяжёлых случаях только в форме психотерапии, в тяжёлых случаях — параллельно с фармакотерапией.

Этот факт имеет решающие следствия для стратегий лечения. При психогенном расстройстве лекарственный препарат оказывает симптоматическое действие, но не решает корневой проблемы. Антидепрессант может улучшить настроение пациента, однако не затрагивает когнитивную структуру, побуждающую его к самообвинению. Анксиолитик может купировать приступ тревоги, но не изменяет базовое убеждение пациента, ориентированное на оценку мира как опасного. Когда пациент прекращает приём препарата или сталкивается с новым стрессовым фактором, расстройство часто возвращается, проявляясь порой в ещё более тяжёлой форме.

Первопричину психогенных расстройств можно устранить только психотерапевтическим вмешательством. Речь не о том, что психотерапия превосходит медикаментозное лечение; речь о том, что два вмешательства служат различным целям:

Фармакотерапия — управляет симптомами, стабилизирует острые состояния, воздействует на нейробиологический компонент.

Психотерапия — решает психологические корни расстройства, перестраивает когнитивную структуру, изменяет поведенческие модели, снижает риск рецидива

Эти два вмешательства не исключают друг друга — они дополняют друг друга. Однако современные системы здравоохранения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, ориентированы почти исключительно на фармакотерапию. Психотерапевтические услуги — даже там, где они существуют, — находятся в сфере, не охваченной стандартизацией, контролем качества и лицензированием. Это толкает пациента к одной из двух рискованных ситуаций: либо он получает только симптоматическую медикаментозную терапию (без решения корневой проблемы), либо получает бесконтрольную, некачественную психологическую помощь (с риском усугубления проблемы).

Заключение

Представленные в этой главе цифры и тенденции приводят к одному выводу: кризис психического здоровья, охватывающий в мире в настоящее время более 1 миллиарда человек, за последние 30 лет резко усилился и после пандемии COVID-19 остался на новом базовом уровне. Основная часть этого бремени приходится на тревожные и депрессивные расстройства — в этих расстройствах преобладает психосоциальный компонент, и их решение на корневом уровне возможно только посредством психотерапевтического вмешательства.

В то же время именно по этим расстройствам разрыв в лечении наибольший: из каждых 10 пациентов с тревожными расстройствами только 3 получают какое-либо лечение, и лишь 1 получает адекватное лечение. Единственный способ заполнить этот разрыв — качественная, стандартизированная, основанная на доказательствах психотерапевтическая помощь.

Исходя из этой позиции, в последующих главах представлен систематический анализ основанных на доказательствах психотерапевтических стратегий — их классификация, области клинического применения, уровни доказательности.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПСИХОТЕРАПИИ

Концепция клинической психотерапии

До середины XX века психотерапевтическая деятельность строилась преимущественно в рамках традиций отдельных школ. Психоаналитик считал себя психоаналитиком, поведенческий терапевт — бихевиористом, гештальт-терапевт — гештальт-терапевтом; каждый лечил своих пациентов методом собственной школы — независимо от их диагноза. В таком подходе метод терапевта считался важнее расстройства пациента: инструмент был главным, а проблема — второстепенной.

С конца XX — начала XXI века в клиническом мышлении произошёл принципиальный сдвиг. Принципы доказательной медицины (англ. evidence-based medicine) начали применяться и в психотерапевтической сфере, сформировалась новая парадигма. В основе этой парадигмы лежит концепция клинической психотерапии: какой бы основной школы ни придерживался терапевт, на нём лежит ответственность за применение наиболее эффективной, доказательно обоснованной стратегии для конкретного расстройства.

Этот принцип можно пояснить простым примером. Предположим, терапевт получил психоаналитическое образование и прошёл 5 лет личного анализа. К нему приводят 7-летнего ребёнка, страдающего ночным энурезом. Классический психоаналитический подход может попытаться объяснить симптом ребёнка как выражение эдипова комплекса, родительских отношений или детской травмы. Независимо от степени истинности такого объяснения, с точки зрения клинического результата этот подход неэффективен: ночной энурез более чем в 70% случаев успешно лечится с помощью аларм-терапии (англ. alarm therapy) — то есть поведенческого вмешательства с доказанной эффективностью. Такая интерпретация не устраняет симптом, удлиняет сроки лечения и ведёт к неэффективному использованию ресурсов родителей.

Клиническая психотерапия в этом вопросе однозначна: энурез лечится поведенческим протоколом — какой бы «школы» ни придерживался терапевт. Точно так же паническое расстройство лечится когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), пограничное расстройство личности — диалектической поведенческой терапией (ДПТ) (англ. Dialectical Behavior Therapy, DBT) или схема-терапией, простые фобии — экспозиционной терапией (методом экспозиции), а посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — десенсибилизацией и переработкой движениями глаз (ДПДГ) (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) либо травма-фокусированной когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Этот выбор основан не на личных предпочтениях терапевта, а на накопленных научных доказательствах по конкретному расстройству.

У такого подхода есть два практических следствия. Во-первых, интересы пациента ставятся выше принадлежности к школе: пациент вправе получить наилучшее лечение собственного расстройства, а не следование личной профессиональной биографии терапевта. Во-вторых, в профессиональном поведении специалиста возникает необходимость в трансдиагностической компетентности: терапевт должен уметь работать не только методом одной школы, но и с различными доказательно обоснованными протоколами.

Психотерапевтические школы и их механизмы

В современной клинической психотерапии существуют десятки школ и методов. Ниже приведено краткое описание наиболее важных из них с точки зрения клинической практики.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (англ. Cognitive Behavioral Therapy, CBT). Этот подход, разработанный Аароном Беком (депрессия, 1960-е годы) и Альбертом Эллисом — автором рационально-эмоционально-поведенческой терапии (англ. Rational Emotive Behavior Therapy, REBT), — работает на когнитивном уровне. Основной постулат: эмоциональную реакцию определяет не само событие, а его оценка. В ходе терапии пациент учится распознавать собственные автоматические мысли и когнитивные искажения (катастрофизацию, чёрно-белое мышление, персонализацию, поспешные выводы и т. д.), проверять их и заменять более функциональными альтернативами. Поведенческий компонент — экспозиция, активация поведения, упражнения по формированию привычек — закрепляет когнитивные изменения. Это психотерапевтический метод с наиболее обширной доказательной базой.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) (англ. Dialectical Behavior Therapy, DBT). Метод разработан Маршей Линехан в 1980-е годы для пациентов с хроническими суицидальными тенденциями и пограничным расстройством личности. Является продолжением КПТ, однако добавляет специальные модули для пациентов с эмоциональной дисрегуляцией, дефицитом толерантности и импульсивностью: осознанность (англ. mindfulness), толерантность к кризисам, управление эмоциями, эффективность в межличностных отношениях. Стандартная ДПТ включает еженедельные индивидуальные сеансы, групповые сеансы обучения навыкам, телефонное консультирование (англ. phone coaching) и консультации терапевтической команды.

Схема-терапия (англ. Schema Therapy). Этот подход, разработанный Джеффри Янгом в 1990-х годах, объединяет КПТ, гештальт-терапию, теорию привязанности (англ. attachment theory) и психодинамические элементы. Особенно эффективен при расстройствах личности и хронических, резистентных к лечению состояниях депрессии и тревоги. Идентифицирует и переписывает ранние дезадаптивные схемы (например, «покинутость», «недоверие», «дефектность») и связанные с ними «режимы» (детский режим, режим строгого родителя, режим здорового взрослого).

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Метод разработан Франсин Шапиро в 1987 году. Представляет собой структурированный 8-этапный протокол переработки травматических воспоминаний посредством двусторонней стимуляции (англ. bilateral stimulation) — движений глаз либо альтернативной тактильной или слуховой стимуляции. Рекомендован ВОЗ в качестве вмешательства первой линии при ПТСР. Эффективен при комплексной травме и фобиях с травматическим компонентом, а также в случаях, когда депрессия и тревога имеют травматический компонент.

Интерперсональная терапия (ИПТ) (англ. Interpersonal Therapy, IPT). Разработана Джеральдом Клерманом и Мирной Вейсман в 1970-х годах для лечения депрессии. Связывает симптомы пациента с одной из четырёх межличностных сфер: горе, ролевые конфликты, ролевые переходы, межличностные дефициты. Является структурированной и краткосрочной (12–16 сеансов), демонстрирует эффективность, сопоставимую с КПТ при депрессии.

Терапия принятия и ответственности (ТПО) (англ. Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Эта терапия — подход КПТ «третьей волны», разработанный Стивеном Хейсом в 1980-х годах. Направлена не на изменение содержания мыслей, а на изменение отношения к ним. Развивает психологическую гибкость (англ. psychological flexibility): жизнь в соответствии с ценностями, открытость по отношению к болезненным эмоциям, отделение от мыслей (англ. cognitive defusion). Эффективна при хронической боли, депрессии, тревоге, расстройствах зависимости и экзистенциальных кризисах.

Когнитивная терапия на основе осознанности (КТО) (англ. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT). Разработана Зинделом Сигалом, Марком Уильямсом и Джоном Тисдейлом для профилактики рецидивирующей депрессии. Объединяет КПТ с программой снижения стресса на основе осознанности (англ. Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) Джона Кабат-Зинна. Обеспечивает профилактический результат, равный медикаментозному лечению или превосходящий его, у пациентов, перенёсших три и более эпизода большого депрессивного расстройства.

Психодинамическая психотерапия — метод, вышедший из классического психоанализа, но адаптированный к современным клиническим условиям. Существуют различные применяемые модели: терапия на основе ментализации (МБТ) (англ. Mentalization-Based Therapy, MBT), психотерапия, сфокусированная на переносе (ТФП — Кернберг), краткосрочная психодинамическая психотерапия. Основной механизм — изучение и переработка бессознательных процессов пациента, защитных механизмов, шаблонов отношений и влияния раннего детского опыта на сегодняшнее поведение. Эффективна при расстройствах личности, хронической депрессии и проблемах в отношениях.

Уровни доказательности

Эффективность психотерапевтических методов оценивается на основе систематических исследований (рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) (англ. randomized controlled trials, RCT), метаанализы, систематические обзоры). Международные клинические руководства (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE) — Великобритания; Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association, APA); Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (англ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP); ВОЗ) синтезируют эти доказательства и определяют уровни доказательности:

Уровень A (высокий уровень доказательности) — эффективность, подтверждённая в многочисленных независимых высококачественных РКИ и метаанализах. Метод считается вмешательством первой линии при конкретном расстройстве.

Уровень B (средний уровень доказательности) — эффективность, подтверждённая в нескольких РКИ, однако число метаанализов ограничено, либо между результатами наблюдаются определённые расхождения. Метод рекомендуется в качестве вмешательства второй линии или альтернативного вмешательства первой линии.

Уровень C (ограниченный уровень доказательности) — методы, эффективность которых показана лишь в единичных исследованиях или описаниях клинических случаев. Могут применяться, когда методы первой линии не дают эффекта или недоступны.

Карта стратегий лечения по расстройствам

В приведённой ниже таблице представлены психотерапевтические вмешательства, рекомендованные международными руководствами при основных психических расстройствах, вместе с уровнями доказательности.

Таблица 4. Психотерапевтические стратегии — карта по расстройствам

Источник: клинические руководства Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (англ. NICE Clinical Guidelines, 2022, 2024); клинические руководства Американской психиатрической ассоциации (англ. APA Clinical Practice Guidelines, 2019, 2024); руководство ВОЗ по вмешательствам в рамках Программы действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья (англ. mhGAP Intervention Guide 2.0, 2016; mhGAP guideline, 2023); руководства по лечению Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (англ. WFSBP Treatment Guidelines).

ПТСР: по APA (2025) ДПДГ — вторая линия (условная рекомендация); по VA/DoD (2023) ДПДГ рекомендуется наравне с CPT и PE.

Фармакотерапия и психотерапия: не конкуренты, а взаимодополняющие

В психиатрической практике регулярно возникает вопрос: лекарственная терапия или психотерапия? Сам этот вопрос ошибочен, поскольку они не исключают друг друга.

Правильный вопрос формулируется в трёх измерениях:

1. Природа расстройства. При тяжёлых расстройствах с нейробиологическим компонентом (шизофрения, тяжёлое биполярное расстройство, меланхолическая депрессия, тяжёлое ОКР) основой является фармакотерапия, психотерапия — дополняющей. При психогенных, лёгких и среднетяжёлых, реактивных расстройствах (расстройство адаптации, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, простые фобии) основным вмешательством является психотерапия, а лекарство (СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) при необходимости добавляется адекватным курсом.

2. Состояние пациента. При остром риске суицида (самоубийства), серьёзном функциональном нарушении, отказе от приёма пищи, психотических элементах — в острой фазе преобладает фармакотерапия. После стабилизации основную роль берёт на себя психотерапия.

3. Фаза лечения. Острая фаза направлена на стабилизацию симптомов; на этом этапе фармакотерапия даёт быстрый результат. После стабилизации наступает этап обращения к корневой проблеме; на этом этапе основную роль берёт на себя психотерапия. На этапе профилактики (предупреждения) психотерапия предотвращает рецидив — и здесь её преимущество видно наиболее отчётливо.

Таблица 5. Фармакотерапия и психотерапия: сравнительные возможности

Источник: клинические руководства Американской психиатрической ассоциации (англ. American Psychiatric Association, APA Clinical Practice Guidelines, 2019); руководства NICE по депрессии NG222 (2022); Cuijpers P. и др. «Всемирная психиатрия» (англ. World Psychiatry), 2023.

Организационное значение клинической психотерапии

У концепции клинической психотерапии есть ещё один важный аспект: она создаёт основу для стандартизации психотерапевтической помощи. Доказательные, дифференцированные по расстройствам протоколы решают три критически важных вопроса:

1. Подготовка специалистов. Когда для каждого расстройства существует конкретный протокол, подготовка специалиста становится быстрее и качественнее. Вместо изучения абстрактной теории обучающийся осваивает конкретные стратегии для конкретных клинических ситуаций.

2. Контроль качества. При наличии стандартного протокола супервизор может оценивать работу специалиста с точки зрения соответствия протоколу. Это в настоящее время составляет основу профессиональной аккредитации (см. главу об аккредитации).

3. Статистический анализ и оптимизация. Стандартизированные протоколы позволяют проводить сравнительную оценку результатов. В стандартизированных условиях определяется, какой протокол в какой группе пациентов более эффективен. Какая модификация улучшает результат? Ответы на эти вопросы возможны только в условиях стандартизированной практики.

После рассмотрения институционального значения клинической психотерапии следующий логичный шаг — рассмотреть международную систему контроля качества психотерапевтической помощи, аккредитационные органы, их требования и существующее в Азербайджане положение. Этот вопрос будет представлен в последнем блоке данного Предисловия, однако сначала представляются два авторских клинических протокола — лечение ночного энуреза у детей и психогенной депрессии. Эти протоколы разработаны в многолетней клинической практике и подтверждены полученными результатами.

АВТОРСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ №1: ЛЕЧЕНИЕ НОЧНОГО ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ

Модифицированный протокол аларм-терапии

К. Рагимов, клиническая практика 2018–2025

Сущность и место протокола

Ночной энурез у детей (Всемирная организация здравоохранения — МКБ-11: 6C00.0; DSM-5-TR: F98.0) представляет собой состояние непроизвольного ночного выделения мочи (энурез), продолжающееся после возрастной нормы (старше 5 лет). Наблюдается примерно у 5–10% семилетних детей, у 3–5% десятилетних, у 1–2% подростков. Расстройство может оказывать серьёзное негативное влияние на самооценку ребёнка, его социальную активность и внутрисемейные отношения.

Международные клинические руководства (NICE CG111, ICCS — Международное общество по удержанию мочи у детей (англ. International Children’s Continence Society), Американская академия педиатрии (англ. American Academy of Pediatrics, AAP)) рекомендуют в лечении ночного энуреза в качестве вмешательства первой линии аларм-терапию (систему пробуждения с помощью сигнального аппарата). Стандартный протокол при курсе 12–16 недель даёт полную ремиссию в 65–75% случаев. Однако у него есть ряд пробелов:

Вечерний приём жидкости ограничивается — это уменьшает число тренировок и замедляет формирование рефлексов.

Перед сном ребёнок идёт в туалет — поскольку он ложится спать с пустым мочевым пузырём, расстройство проявляется редко, соответственно и возможностей для коррекции мало

Пробуждение ребёнка на звук аларм-аппарата ожидается пассивно — в фазе глубокого сна ребёнок не просыпается, а этап «избыточного научения» (англ. overlearning) применяется только в конце курса

Система ежедневных комплексных упражнений интегрируется редко

Представленная ниже модификация разработана с целью устранения этих пробелов. Основной принцип — полная нагрузка в начале курса: жидкостная нагрузка, принудительное пробуждение и подъём с громким, но заботливым тоном, немедленно подкрепляемый поведенческий компонент, параллельно — комплексные ежедневные упражнения и мотивационное сопровождение. Полученные клинические результаты: на 11–12-й неделе полная ремиссия у 192 из 240 детей (80%).

Клинические принципы протокола

В основе модификации лежат три принципа:

1. Интенсивное начало, а не постепенно возрастающая нагрузка. В стандартных протоколах нагрузка увеличивается постепенно, избыточная жидкостная нагрузка (англ. overlearning) применяется только в конце курса. В данной модификации с первой недели ребёнку дают вечером 200–400 мл жидкости (обычная питьевая вода или чай; газированные, сладкие или кофеинсодержащие напитки исключаются) не менее чем за 1 час до сна, а посещение туалета перед сном запрещается. Цель — создать условия для того, чтобы эпизод недержания мочи действительно произошёл, поскольку скорректировать несостоявшееся событие невозможно.

Абсолютные противопоказания (жидкостная нагрузка не применяется):

Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром и др.)

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СИАДГ)

Гиперактивный мочевой пузырь и/или нейрогенный мочевой пузырь

Эпилепсия (особенно неконтролируемые формы)

Несахарный диабет (англ. diabetes insipidus)

Сердечная недостаточность

Любая серьёзная соматическая патология — требуется первичное педиатрическое обследование

2. Активное участие родителей, а не пассивное ожидание. В стандартном протоколе предполагается, что ребёнок сам проснётся на звук сигнального аппарата. Однако в фазе глубокого сна большинство детей не просыпаются на звук аппарата — это наиболее часто отмечаемый недостаток. В модификации в течение первой-второй недели ребёнка будит родитель: через 5–10 секунд после звука аппарата он громким, но заботливым тоном, включая свет и умывая лицо прохладной водой, приводит ребёнка в состояние полного пробуждения. Цель этой процедуры — не напугать ребёнка, а быстро привести его в полностью бодрствующее состояние; громкость голоса родителя не носит характера крика или агрессии. Это обеспечивает быстрое формирование рефлекса путём создания лёгкого, целенаправленного стресса.

3. Комплексный подход — одновременно ежедневные упражнения. Ночной энурез — это не только нарушение рефлекса мочевой пузырь–центральная нервная система; в большинстве случаев это комплексное расстройство, сочетающееся со слабостью мышц малого таза и недостаточностью поведенческого научения. В модификации ежедневные упражнения Кегеля (англ. Kegel exercises) (3 раза в день, 10–60 повторений, с еженедельным увеличением) являются неотъемлемой частью протокола. Это также устраняет параллельно наблюдаемое расстройство — энкопрез (МКБ-11: 6C01).

4. Сопровождение мотивации и психологическая регуляция. Еженедельная встреча с родителем, оценка уровня мотивации ребёнка, подкрепление небольших достижений, обсуждение переработанных целей являются основными элементами протокола. Ребёнок ощущает себя активным субъектом процесса, а не механическим пассивным объектом.

Этапы протокола

Протокол состоит из 5 этапов, каждый из которых длится 2 недели — всего 10 недель. Каждый этап строится на основе предыдущего и поэтапно формирует у ребёнка пробуждающие рефлексы, тонус мышц малого таза и поведенческие паттерны.

Таблица 6. Модифицированный протокол аларм-терапии — по этапам

Источник: К. Рагимов, клиническая практика 2018–2025, n = 240 детей, Баку. Уровень доказательности IV — ретроспективное клиническое наблюдение (серия случаев). Данные основаны на ретроспективном клиническом наблюдении; планируется рандомизированное исследование с контрольной группой.

11–12-я неделя: консолидация и оценка

После 10-недельного структурированного протокола 11–12-я недели предусмотрены как этап консолидации. В этот период ребёнок:

Самостоятельно, без вмешательства родителей, каждую ночь не менее чем за 1 час до сна принимает 200–400 мл жидкости

Ложится в постель, не сходив в туалет

Ночью просыпается по собственному внутреннему сигналу (без сигнального аппарата), и постель остаётся сухой

Утром просыпается полностью сухим.

Клинические результаты: в группе из 240 пациентов-детей на 11–12-й неделе в 80% случаев зарегистрирована полная ремиссия (ни одного ночного эпизода недержания). Это выше результата международного стандартного протокола сигнальной терапии (65–75%).

Описание упражнений для мышц тазового дна (англ. Kegel exercises) (комплексная ежедневная программа)

Сменяющиеся каждую неделю тренировочные блоки направлены на различные функциональные аспекты группы мышц малого таза:

Быстрые сокращения (3-я неделя): быстрая контракция и релаксация мышц малого таза направлены на развитие рефлекторного тонуса.

Медленные сокращения (4-я неделя): длительная контракция — повышение мышечной выносливости

Максимальная задержка (5-я неделя): периоды длительной контракции направлены на формирование устойчивого тонуса.

«Стоп-Продолжение» (6-я неделя): упражнение на произвольное прерывание и продолжение потока мочи — обучение произвольному контролю мочеиспускания

Программирование (7-я неделя): наполнение мочевого пузыря до определённого объёма и управление им

«Мост» (8-я неделя): упражнения на подъём таза — синхронизация мышц живота и таза

«Сжатие-кашель» (9-я неделя): применяется упражнение сопротивления против стрессового недержания.

Упражнение «Лифт» (англ. lift): поэтапная контракция — постепенно усиливающийся контроль мышц

Практические рекомендации

Важные условия для эффективного применения протокола:

1. Мотивация родителей — основное условие. В течение первой-второй недели родители должны просыпаться ночью многократно и активно будить ребёнка в течение 5–10 секунд. Это тяжёлая нагрузка для семьи и требует предварительного согласия. Еженедельная встреча с родителем является неотъемлемой частью протокола.

2. Сокращение потребления жидкости — запрещено. Многие родители (и некоторые врачи) интуитивно рекомендуют уменьшать приём жидкости вечером. В данной модификации этот шаг однозначно считается противопоказанным — формирование рефлекса происходит в условиях полной нагрузки.

3. Выбор аппарата. Сигнальные аппараты для лечения энуреза бывают двух видов: укладываемые в постель и помещаемые в нижнее бельё. Второй тип более эффективен, поскольку подаёт сигнал немедленно при первой капле мочи. В данной модификации рекомендуется тип, помещаемый в нижнее бельё.

4. Параллельно наблюдаемый энкопрез. Примерно у 10–15% детей с ночным энурезом наблюдается энкопрез (МКБ-11: 6C01). В данной модификации комплекс упражнений Кегеля одновременно устраняет оба расстройства — тонус мышц малого таза улучшает как управление мочевым пузырём, так и контроль анального сфинктера.

5. В случаях резистентности. Если после 6-й недели (окончание 3-го этапа) отсутствует какая-либо положительная динамика, требуется дополнительное медицинское обследование:

Урологический осмотр — дисфункция мочевого пузыря, анатомические аномалии

Неврологический статус — миелодисплазия, скрытая расщелина позвоночника (лат. spina bifida occulta), нейрогенный мочевой пузырь

Эндокринные показатели — несахарный диабет (лат. diabetes insipidus), недостаточность антидиуретического гормона

Оториноларингологическое обследование — обструктивное апноэ сна (особенно у детей с гипертрофией аденоидов, увеличением нёбных миндалин); апноэ тесно связано с энурезом и может быть его основной причиной

Психиатрический фон — синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), поведенческие расстройства, острые события психотравмирующего характера

В определённых диагностических ситуациях (например, при гиперактивности детрузора) может быть добавлена фармакотерапия (десмопрессин, оксибутинин). Если установлен диагноз обструктивного апноэ сна — аденотомия или тонзиллэктомия могут устранить энурез.

6. Возрастное ограничение. Протокол разработан для детей старше 5 лет. До 5 лет первичный (идиопатический) ночной энурез соответствует возрастной норме и не требует активного вмешательства.

7. Абсолютные противопоказания к водной нагрузке. При наличии следующих состояний протокол водной нагрузки не применяется, используется стандартный протокол NICE CG111:

Патология почек (хроническая болезнь почек, нефротический синдром, уролитиаз)

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СИАДГ — синдром Шварца–Бартера)

Эпилепсия (особенно холинергические формы или формы, чувствительные к водному балансу)

Сердечная недостаточность, гипертензия

Сахарный диабет или несахарный диабет (в стадии декомпенсации)

Тяжёлые эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипопаратиреоз)

Любое соматическое заболевание, при котором изменение водного баланса может повлиять на его течение.

Отсутствие указанных состояний должно быть подтверждено педиатром или урологом до начала протокола.

Место протокола в рамках клинической психотерапии

Данная модификация представляет собой применение принципов клинической психотерапии на примере ночного энуреза. Вмешательство с доказанной эффективностью при данном расстройстве (аларм-терапия, поведенческий компонент, упражнения Кегеля) было модифицировано на основе клинического опыта автора, и был получен измеримый, воспроизводимый результат. Здесь основная школа терапевта не имеет значения — психоаналитический терапевт, терапевт когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или гештальт-терапевт могут в равной степени освоить и применять этот протокол. Важна структурированная, измеримая, последовательная клиническая методика.

Следующий авторский протокол — двухэтапная стратегия в лечении психогенной депрессии — демонстрирует те же принципы клинической психотерапии при более сложном расстройстве, связанном с когнитивно-эмоциональной работой.

АВТОРСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ №2: ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ

Интеграция краткосрочной когнитивной реструктуризации и долгосрочной профилактической стратегии

К. Рагимов, клиническая практика 2008–2025

Смысл и место протокола

Психогенная (реактивная) депрессия — в рамках депрессивного эпизода по МКБ-11 симптомокомплекс, запускаемый психосоциальными факторами, — это депрессивное расстройство, связанное с определённым жизненным событием или цепью событий и обусловленное когнитивно-эмоциональными процессами, а не нарушением нейробиологической регуляции. Согласно современным исследованиям, 60–80% случаев большого депрессивного расстройства (англ. major depressive disorder) запускается психосоциальными факторами — в их начале стоит конкретное триггерное событие (утрата, нарушение отношений, профессиональная неудача, комплексная травма) (Kendler и соавт., 1999, 2003; Brown и Harris, 1978); это согласуется с современными руководствами (МКБ-11, DSM-5-TR, NICE NG222). В остальных 20–40% — эндогенных, то есть таких, где ведущую роль играет нейробиологическая регуляция. Однако на практике чисто «психогенная» или чисто «эндогенная» депрессия встречается редко; большинство депрессий представляет собой смесь психосоциального и нейробиологического компонентов в различных пропорциях. Данный протокол разработан для случаев, в которых доминирует психосоциальный компонент.

Это разграничение имеет решающее значение для лечебной стратегии. При эндогенной депрессии основное вмешательство — фармакотерапия, а психотерапия играет вспомогательную роль. При психогенной депрессии основным вмешательством становится психотерапия; лекарственный препарат при необходимости используется лишь в острой фазе как краткосрочное вспомогательное средство. Психогенная депрессия лёгкой и средней степени тяжести в большинстве случаев лечится психотерапией без применения лекарственных препаратов.

Однако в современной клинической практике ситуация обратная: подавляющее большинство пациентов с психогенной депрессией лечится только антидепрессантами. В острой фазе симптомы уменьшаются, но, поскольку корневая проблема не решена, после отмены препарата или в условиях нового стрессового фактора депрессия возвращается — иногда в более тяжёлой форме.

Представленный ниже протокол разработан с целью восполнить этот пробел. Он состоит из двух последовательных этапов: краткосрочной когнитивной реструктуризации (устранение острого депрессивного эпизода, 1–6 сеансов) и долгосрочной профилактической терапии (психологическая «вакцинация» против рецидива, 4 последовательных этапа). Долгосрочные (17-летние) наблюдения этой стратегии, разработанной на основе клинической практики, показывают стабильную ремиссию.

Стратификация пациента

Выбор протокола требует предварительной чёткой диагностической стратификации. Приведённая ниже таблица определяет тактику лечения для каждой категории пациентов.

Таблица 7. Выбор лечебной тактики при депрессивных расстройствах

Источник: клиническая практика К. Рагимова 2008–2025; руководство Американской психиатрической ассоциации (англ. American Psychiatric Association, APA) по лечению большого депрессивного расстройства (2010); NICE NG222 (2022). «Депрессия у взрослых: лечение и ведение».

Представленный ниже протокол разработан для первой линии терапии — психогенной депрессии лёгкой и средней степени тяжести. Во второй линии (психогенная тяжёлая) структура протокола та же, однако темп замедлен и параллельно применяется фармакологическая поддержка.

Таблица 8. Критерии обязательного параллельного применения фармакотерапии

При наличии хотя бы одного из приведённых ниже критериев психотерапия должна проводиться параллельно с фармакотерапией; исключительно психотерапевтический подход считается недостаточным:

Источник: NICE Guideline 222 (2022). «Депрессия у взрослых: лечение и ведение». NICE NG222 (2022), 1.5.4–1.5.7; руководство APA по БДР (англ. APA Practice Guideline for MDD, 2010), раздел 9; руководства WFSBP по биологическому лечению униполярных депрессивных расстройств (англ. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, 2013; часть 2 — 2015).

При наличии этих критериев начало фармакотерапии назначается специалистом. Психогенная депрессия лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии ни одного из вышеперечисленных критериев может эффективно лечиться психотерапией без лекарств — это соответствует последовательной позиции современной международной практики и клиническому опыту автора.

ЧАСТЬ I. КРАТКОСРОЧНАЯ КОГНИТИВНАЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ (1–6 СЕАНСОВ)

Цель: быстрое устранение острого депрессивного эпизода без применения лекарственных средств.

Механизм: идентификация депрессогенного фактора (не ситуации, а когнитивного отношения) и последовательное применение основанных на доказательствах техник когнитивной реструктуризации.

Первичная оценка и хронологический анамнез

На первом сеансе достигаются две цели:

а) Диагностическое подтверждение. С помощью PHQ-9 или BDI-II оценивается уровень депрессии. Сколько из 8 основных симптомов присутствует (нарушения сна, изменение аппетита, потеря или прибавка массы тела, потеря энергии, ангедония, нарушение концентрации, психомоторные изменения, суицидальные мысли)? Если наблюдаются 4–6 симптомов, это соответствует депрессии лёгкой и средней степени тяжести и протокол может быть применён.

б) Хронологический анамнез. Вместе с пациентом конкретно устанавливается дата начала симптомов (точная неделя, при возможности — точная дата). Затем проверяются события, произошедшие в пределах ±2 месяцев от этой даты:

Внешние события (утрата, нарушение отношений, смена работы, проблема со здоровьем)

Внутренние события (сожаление, сравнение, внезапная мысль, прочтение определённой книги, повторное воспоминание определённого разговора)

Малые или кажущиеся незначительными события — часто именно они оказываются наиболее важными

Цель — найти пусковой момент (англ. trigger point). Это конкретное событие или момент мысли, запустившие депрессивный эпизод.

Идентификация аутоагрессивной когнитивной установки

После определения пускового события терапевт совместно с пациентом устанавливает, какую мысль о самом себе пациент принял в контексте этого события. Эта мысль почти всегда носит аутоагрессивный характер:

«Я виноват»

«Я этого недостоин»

«Я причинил вред другим»

«Я недостаточен»

«Я мог его спасти, но не сделал этого»

«Это произошло из-за меня»

Показатель пусковой установки: произнося эту фразу, пациент даёт эмоциональную реакцию — глаза увлажняются, голос дрожит, в теле наблюдается напряжение. Это свидетельствует о том, что данная установка действительно играет центральную роль.

Критическая особенность: пациент воспринимает эту установку не как когнитивное нарушение, а как истину. Он не принимает сопровождающее разъяснение терапевта и типично говорит: «Вы не знаете правды. На самом деле было так». И вновь повторяет ту же аутоагрессивную фразу. Это сопротивление — наиболее надёжное доказательство того, что установка выявлена верно.

Когнитивная реструктуризация — последовательные техники

На этом этапе в различной последовательности применяется многоуровневая техника. В зависимости от защитных слоёв пациента она меняется.

Важное методологическое замечание. Описанные ниже техники представляют собой примеры для демонстрации общего принципа, а не единственную или обязательную форму применения. Каждая техника должна адаптироваться к культуральным, религиозным, философским, когнитивным и эмоциональным особенностям конкретного пациента. В клинической психотерапии основной принцип — не шаблонное применение, а применение принципа.

Подход автора основан на синтезе принципов стандартной КПТ (Бек (англ. Beck), Эллис (англ. Ellis)), схема-терапии (Янг (англ. Young)), терапии принятия и ответственности (англ. Acceptance and Commitment Therapy, ACT) (Хейс (англ. Hayes)) и культурно адаптированной КПТ (англ. culturally adapted CBT) (Hwang, 2006; Naeem и др., 2011, 2015). Эпидемиологические данные показывают, что в обществах с сильными религиозно-нравственными принципами (Пакистан, регион MENA, Южный Кавказ, бывший советский мусульманский регион) чувство вины и аутоагрессивные паттерны самоосуждения наблюдаются значительно чаще. Для таких пациентов когнитивная реструктуризация, проводимая без учёта религиозно-этического контекста, часто оказывается неэффективной, поскольку основной источник аутоагрессивной установки сформировался именно в этом контексте. Приведённые ниже техники демонстрируют практическое применение этого принципа.

Техника 1. «Судебное заседание» (пример применения техник децентрирования (англ. decentering) и реатрибуции (англ. reattribution) — Бек (англ. Beck), 1979)

Подходит для пациентов с рационально-юридическим складом мышления. Событие пересматривается с юридической точки зрения:

Какое действие совершил (или не совершил) пациент?

Является ли это преступлением в рамках действующих законов?

Если это считается преступлением, по какой статье должно быть назначено наказание?

Терапевт не отрицает и не спорит — он исследует совместно. Пациент сам приходит к выводу: юридически это не преступление. Здесь многие пациенты впервые получают формальную оценку собственной ситуации.

Типичная реакция пациента: он выходит из юридической плоскости и переходит в морально-этическую. «Да, юридически это не преступление, но в нравственном отношении я плох». Этот переход естествен и ожидаем.

Техника 2. «Нравственно-этическое рассуждение» (КПТ, адаптированная к культурному контексту (англ. culturally adapted CBT) — пример применения — Hwang, 2006; Naeem и соавт., 2011, 2015)

Подходит для пациентов с глубокой религиозно-нравственной системой. Если пациент верующий, на морально-этическом уровне применяется аналогичная процедура в рамках внутренних правил религиозной системы:

К какой категории относится это действие в религиозной традиции пациента?

Какой именно грех им считается?

Каково нравственно-религиозное наказание за этот грех?

Есть ли путь покаяния и исправления?

Здесь терапевт опирается на внутреннюю структуру собственной религии пациента и не предлагает иную философскую или психологическую рамку. Ислам, христианство, иудаизм и другие религии — каждая внутри себя обладает чётко структурированной системой правил. Когда пациент видит объективное применение этой системы, он часто обнаруживает, что наказание, которое он применяет к себе, многократно превышает реальную вину.

Техника 3. «Перспектива третьего лица» (пример применения техники самосострадания (англ. self-compassion) — Neff, 2003; Gilbert, 2009)

Универсальная техника, применимая практически ко всем пациентам. Пациента спрашивают: если бы ту же ситуацию переживал его близкий друг или любимый человек, как он смотрел бы на неё? Какие слова сказал бы? Простил бы?

Эта техника представляет собой применение когнитивного разделения (англ. cognitive defusion — в терминологии терапии принятия и ответственности, ACT) и запускает компонент самосострадания (англ. self-compassion).

Техника 4. Элементы схема-терапии (Young, 1990; Young, Klosko, Weishaar, 2003)

Подходит для пациентов с ранним травматическим опытом и хроническими дезадаптивными паттернами. Триггерная установка часто опирается на схему, сформировавшуюся в раннем возрасте (например, «дефектность», «недоверие», «несправедливость»). Техники схема-терапии (имагинальная реконструкция, диалог схемных режимов) позволяют переоценить эту раннюю схему.

Техника 5. Стандартные техники когнитивной реструктуризации в КПТ (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979)

Обычно используется у каждого пациента на базовом уровне. Сократический диалог, проверка доказательств, формулирование альтернативных объяснений, поведенческие эксперименты.

Результат краткосрочного этапа

Успешный итог этого этапа связан с базовым инсайтом пациента:

«Депрессию порождала не ситуация, а моя когнитивная установка по отношению к ней.»

После появления этого инсайта настроение меняется быстрее, поскольку пациент уже стоит не перед неразрешимой внешней проблемой, а перед изменяемой внутренней структурой. Иногда достаточно одной сессии, чаще — 4–5 сессий, чтобы вывести пациента из полного острого депрессивного эпизода.

Однако это лишь первая часть. Даже если сама установка изменена, общая склонность пациента к аутоагрессивному реагированию остаётся неизменной. При следующем триггере тот же механизм может включиться вновь. Поэтому необходима долгосрочная профилактическая терапия.

ЧАСТЬ II. ДОЛГОСРОЧНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ — 4 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ЭТАПА

Цель: сформировать устойчивое реагирование на стресс, фрустрацию и раздражающие ситуации, предотвратить будущие депрессивные эпизоды — то есть сформировать психологическую устойчивость.

Подход: динамический, однако он применяет не теорию классического или современного психоанализа, а его практический компонент. Центральная задача — структурное выявление и переписывание паттерна аутоагрессивного реагирования пациента (на языке психоанализа: комплекса вины).

Этап 1. Осознание (англ. insight)

Функция: базовый инсайт пациента.

Пациент понимает, что:

Его реакция не была направлена на решение стоящей перед ним проблемы

Она не преследовала цели преодолеть фрустрацию

Напротив — она усугубила ситуацию

Склонность к аутоагрессивному реагированию существовала и до триггерной ситуации

Ситуация сыграла лишь роль триггера, а не причины

Этот инсайт — основа долгосрочной работы. Без него последующие этапы невозможны.

Этап 2. Конфронтация

Функция: наблюдение за паттерном.

Терапевт и пациент совместно задаются вопросом: что в этом процессе было неуместным и что — аномальным?

Фокус внимания меняется:

Раньше: внешние раздражители, ситуации, люди

Теперь: внутренняя подготовка, склонность к аутоагрессивному паттерну

Пациент видит этот паттерн как устойчивое проявление в различных жизненных ситуациях.

Маркер успеха конфронтации: пациент сам начинает называть своё состояние «аутоагрессивным паттерном» или «склонностью идти против самого себя». То есть он называет патологией своё состояние — а не ситуацию.

Это напоминает известный процесс в лечении алкоголизма: человек может годами злоупотреблять алкоголем, но не называет себя алкоголиком. Когда же он приходит в клуб «Анонимные алкоголики», первая его фраза такова: «Здравствуйте, я алкоголик». Это отождествление поведения с болезнью. Человек, принявший поведение как болезнь, начинает лечение.

Этап 3. Прояснение

Функция: исследование истории и широты паттерна.

Это самый объёмный этап. Начальный маркер прояснения: пациент всегда называет паттерн одним и тем же именем, не путается в терминологии. Это означает, что внутреннее описание паттерна закрепилось.

Совместно с пациентом проводится хронологический обзор жизни — рассматриваются стрессогенные и фрустрирующие ситуации. Сравнительно анализируется реагирование на двух полюсах:

Таблица 8a. Полюса реагирования и их последствия

Ключевой инсайт:

«Искать виновного — и в себе, и в другом — крайне бесполезно и неэффективно. Нужно искать решение, а не виновного.»

Самообвинение

Если есть объективный виновник → это социальная и юридическая проблема, она решается отдельно

Психологическая задача: перевести мышление из режима «поиска виновного» в режим «поиска решения»

Важное методологическое предупреждение — типичная ошибка начинающих терапевтов:

Часто начинающие терапевты принимаются искать в качестве «ключа» к паттерну конкретный эпизод детской травмы — это иллюзия. При рассмотрении одного эпизода весь паттерн остаётся неизменным. Корни паттерна лежат в детстве, да, — но фокус работы должен быть направлен на сам паттерн, а не на один эпизод.

Маркер завершённости этапа прояснения — решающий момент:

Отчуждение паттерна от личности:

Раньше: паттерн был синтонным личности («Я ответственный человек, всё беру на себя»)

Теперь: пациент отделяет паттерн от собственной личности

Он больше не считает паттерн хорошим поведением

Он больше не хочет жить внутри паттерна

Эта операция отделения паттерна от личности и есть итог этапа прояснения

Кульминация 3-го этапа: интерпретация

Интерпретация в данной модели — не отдельный этап, а кульминация этапа прояснения. Классический психоанализ даёт теоретические интерпретации; в данной же модели интерпретация — это итоговое обобщающее метасообщение, формирующееся на основе наблюдений терапевта:

«Я наблюдал за тем, как ты вёл себя на протяжении всей терапии. Я увидел такой паттерн. Вот как он повлиял на твою жизнь. Теперь ты изменился так. Теперь что можно сделать.»

С этим сообщением пациент обретает итоговое понимание в структуре «что было / что есть / что предстоит сделать». Это подготовка к четвёртому этапу.

Этап 4. Комплексная проработка

Функция: практическая консолидация нового паттерна реагирования.

На этом этапе терапевт:

Даёт задания в кабинете — упражнения, направленные на изменение эмоциональных реакций пациента «здесь и сейчас» (ролевая игра, имагинальное сценирование, поведенческий эксперимент)

Даёт домашние задания — для закрепления нового поведения в реальной жизни

Между сессиями пациент предпринимает попытки нового реагирования в реальных ситуациях

С каждым повторением эффективность новой модели возрастает

Новая модель в конце концов укореняется

Клинический результат: у пациента формируется профилактическая устойчивость к будущим депрессивным эпизодам.

Долгосрочные результаты

17-летняя клиническая практика применения этого протокола оценивается по данным долгосрочных наблюдений. Приведённая ниже таблица представляет сравнительные результаты.

Таблица 9. Сравнительные лонгитюдные результаты (наблюдение 17 лет)

Источник: К. Рагимов, клиническая практика 2008–2025 (комбинированная группа, n>1000) — уровень доказательности IV (опыт клинического специалиста), ретроспективное наблюдение; Кёйперс и др., World Psychiatry 2020 (психотерапия — метаанализ, уровень доказательности I-A); Боктинг и др., Lancet Psychiatry 2018 (долгосрочное влияние антидепрессантов — систематический обзор).

Критическое наблюдение: пациенты, получавшие лечение только антидепрессантами, — даже если субъективно они оценивали своё состояние как «достигшие полной ремиссии», — при столкновении с новыми стрессовыми ситуациями часто вновь переживают депрессивный эпизод, иногда в более тяжёлой форме. В группе комбинированного протокола же такие случаи возникают редко.

Эффективность по ресурсам

Комбинированный протокол экономнее одной лишь фармакотерапии или краткосрочной психотерапии по расходу ресурсов:

Для пациента:

С финансовой точки зрения: общие расходы на терапию в долгосрочной перспективе ниже

С точки зрения времени: пациент не тратит годы на депрессивные эпизоды и токсичные отношения

Личные ресурсы: пациент сохраняет их свободными для реализации собственного потенциала, саморазвития и достижения личных целей

Для системы здравоохранения:

Стандартизированный протокол ускоряет подготовку специалистов — для освоения лечения депрессии не требуется 5 лет личного психоанализа

Краткосрочные форматы обучения позволяют подготовить большое число психологов

Метод перестаёт быть привилегией «известных» психотерапевтов, создающей избирательность

Контроль качества услуги может осуществляться на основе стандартного критерия — показателя этапа (этап 1 → 2 → 3 → 4 → подэтапы 4-го этапа)

Становится возможным статистический анализ и оптимизация

Место в рамках клинической психотерапии

Данная модификация представляет собой более комплексное применение принципов клинической психотерапии при психогенной депрессии. Здесь — в отличие от ночного энуреза — требуется не одно вмешательство, а многоуровневая стратегия:

В первой части последовательно используются техники различных школ (КПТ, схема-терапия, когнитивное разделение из ТПО, религиозно-нравственное рассуждение)

Во второй части практический компонент динамического подхода представлен в форме четырёх структурированных этапов

Для пациента это не «психологическое консультирование», а структурированный, измеримый, последовательный клинический метод — как и в протоколе ночного энуреза.

В следующей главе представлены система мировой психотерапевтической аккредитации, международные требования и ситуация в Азербайджане — то есть институциональные рамки качественной психотерапевтической услуги.

АККРЕДИТАЦИЯ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА: МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ И СИТУАЦИЯ В АЗЕРБАЙДЖАНЕ

Почему аккредитация важна?

Психотерапия — это деятельность, глубоко вмешивающаяся в психическое состояние пациента. Неправильно проводимая терапия не только неэффективна, но и может нанести пациенту реальный вред: нарушение границ «клиент — терапевт», работа специалиста без способности к клинической оценке тяжёлых психиатрических состояний — всё это может утяжелить состояние пациента и в некоторых случаях привести к катастрофическим последствиям.

По этой причине во всём мире существуют строгие многоуровневые системы аккредитации психотерапевтической деятельности. Каждая психотерапевтическая школа сформировала свои требования, и эти требования представляют собой минимальный стандарт, не подлежащий обсуждению: либо они выполняются, либо нет — третьего варианта не существует.

В этой главе аккредитационные требования ведущих психотерапевтических школ мира представлены с конкретными цифрами, затем объективно оценивается ситуация в Азербайджане.

Международные органы аккредитации и требования

Психоанализ: Международная психоаналитическая ассоциация (англ. International Psychoanalytical Association, IPA)

IPA — основанная в 1910 году Зигмундом Фрейдом ведущая аккредитационная и регулирующая организация мира. В неё входят 12 000 психоаналитиков-членов и 70 организаций. В своём заявлении о миссии IPA определяет себя так: «Ведущий аккредитующий и регулирующий орган психоаналитической профессии в мире».

Требования для приёма в члены IPA (Эйтингоновская модель — наиболее распространённая модель):

Таблица 10. Требования IPA к психоаналитическому обучению

Источник: Процессуальный кодекс IPA (англ. IPA Procedural Code), редакция 2024 года; Британская психоаналитическая ассоциация (англ. British Psychoanalytic Association) — составное общество IPA, требования к обучению (англ. training requirements), 2024.

Эти требования обеспечиваются многоуровневой системой верификации: учебный институт должен быть составным обществом IPA, супервизор должен быть зарегистрирован в IPA, каждый кандидат должен быть зарегистрирован в Международной организации психоаналитических исследований (англ. IPSO). Обычные курсы сертификации — даже если они проводятся признанными психоаналитиками — не заменяют членство в IPA.

Когнитивно-поведенческая терапия: Европейская ассоциация поведенческих и когнитивных терапий (англ. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT)

EABCT — европейская организация, основанная в 1976 году, в настоящее время объединяет 56 национальных ассоциаций из 43 стран. EABCT, в свою очередь, аккредитует национальные ассоциации, а национальные ассоциации — отдельных специалистов.

Эта система — двухуровневая цепочка аккредитации:

EABCT аккредитует национальную ассоциацию конкретной страны (список аккредитованных национальных ассоциаций открыто публикуется на сайте eabct.eu)

Аккредитованное национальное объединение аккредитует отдельных КПТ-терапевтов

Требования EABCT к аккредитации:

Национальная ассоциация должна быть полным членом EABCT

Она должна реализовывать определённую схему аккредитации

Она должна соответствовать установленным стандартам обучения

Должна существовать система непрерывного профессионального развития (англ. CPD — Continuing Professional Development)

Таблица 11. Положение Азербайджана и региона в EABCT

Источник: список аккредитованных объединений EABCT (англ. EABCT Accredited Associations List), eabct.eu, апрель 2025 года.

Эта таблица показывает важный факт: у соседей Азербайджана — в Турции и Грузии, а также в регионе — в Украине — существуют национальные ассоциации КПТ, аккредитованные EABCT. В Азербайджане же их нет. Это означает, что в Азербайджане единственный путь получения отдельными КПТ-терапевтами аккредитации EABCT — через аккредитованную ассоциацию другой страны (например, Турции или Грузии).

Диалектическая поведенческая терапия: Совет по сертификации DBT-Линехан (англ. DBT-Linehan Board of Certification, DBT-LBC)

DBT-LBC — некоммерческая организация со статусом 501(c)(3), единственный сертификационный орган, лично одобренный создателем DBT д-ром Маршей Линехан. Это важный момент: многие организации выдают «сертификат DBT», однако только сертификация DBT-LBC признана создателем модели.

Таблица 12. Требования DBT-LBC к сертификации

Источник: DBT-LBC.org, Individual Certification Requirements, 2024.

Строгость этих требований связана с особенностью DBT: этот метод разработан для пациентов с хроническим риском суицида (самоубийства), имеющих пограничное расстройство личности. Здесь точное следование модели (англ. model fidelity) имеет жизненно важное значение — ошибки, которые недостаточно подготовленный специалист может совершить, выдавая свою работу за «DBT», опасны для жизни пациента.

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR): EMDR Europe

EMDR Europe — организация, объединяющая национальные ассоциации EMDR европейских стран. В EMDR существует трёхуровневая система аккредитации:

Таблица 13. Уровни аккредитации EMDR Europe

Источник: Комитет по аккредитации Европейской ассоциации EMDR (англ. EMDR Europe Accreditation Committee), 2024.

Ситуация в Азербайджане в отношении десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ; англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) и Европейской ассоциации EMDR (англ. EMDR Europe): Азербайджан не входит в список аккредитованных национальных ассоциаций этой организации. Аналогичным образом единственный путь получения индивидуальной аккредитации по методу ДПДГ в Азербайджане — через аккредитованную организацию в соседней стране (например, в Турции).

Общая ситуация с регулированием в Европейском союзе

Официальная позиция Европейской ассоциации поведенческих и когнитивных терапий (англ. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT) подчёркивает один важный момент: «На европейском уровне не существует законодательства, регулирующего практику психологических терапий. В настоящее время в Европейском союзе нет официального европейского органа, регулирующего или контролирующего психотерапию. Это отсутствие регулирования — одна из основных причин беспокойства EABCT.»

Это означает, что даже в рамках Европейского союза профессиональное регулирование психотерапии осуществляется на национальном уровне. В некоторых странах (Германия, Нидерланды, Австрия) существует сильная система государственного лицензирования. В других странах эта система слабее. В этих условиях единственным гарантом профессиональных стандартов выступают международные органы профессиональной аккредитации: Международная психоаналитическая ассоциация (англ. International Psychoanalytical Association, IPA), Европейская ассоциация поведенческих и когнитивных терапий (EABCT), Совет по сертификации DBT-Линехан (англ. DBT-Linehan Board of Certification, DBT-LBC), EMDR Europe.

Ситуация в Азербайджане

Ситуация требует объективной оценки.

Государственное регулирование

В Азербайджанской Республике не существует специальной системы государственного лицензирования психотерапевтической деятельности. Государственное лицензирование в сфере медицины охватывает психиатрию, однако сферы психотерапии и психологического консультирования отдельно не регулируются. Это означает, что с точки зрения законодательства как психолог, не имеющий специализированной психотерапевтической подготовки, так и лицензированный клинический психиатр могут оказывать услуги в качестве «психотерапевта» в одинаковом правовом статусе. Этот пробел в условиях Азербайджана ещё больше повышает потребность в профессиональной аккредитации.

Статус международной аккредитации:

Ни у одной из перечисленных выше международных организаций — IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe — нет аккредитованной национальной ассоциации Азербайджана. Это объективный факт; его можно проверить в открытых источниках (eabct.eu, ipa.world, dbt-lbc.org, emdr-europe.org).

Ситуация с международными психиатрическими структурами:

Единственная профессиональная организация в Азербайджане, верифицированная на международном уровне, — Азербайджанская психиатрическая ассоциация (AZPA; psychiatry.az). AZPA является полноправным членом Всемирной психиатрической ассоциации (англ. World Psychiatric Association, WPA). Это однозначно подтверждает легитимность AZPA в международном медицинском сообществе.

ВПА — согласно данным wpanet.org, международная организация, объединяющая более 145 национальных психиатрических ассоциаций, — предъявляет строгие требования к членству: национальное общество должно иметь официальный статус, соответствовать общепринятым профессиональным стандартам и представлять периодические отчёты. AZPA выполняет эти требования.

Статус других организаций:

В Азербайджане существует ряд некоммерческих организаций, действующих в сфере психологии и психотерапии. Некоторые из них используют на своих веб-сайтах такие выражения, как «международное сотрудничество», «всемирные конгрессы», «международная аккредитация». Проверка этих утверждений через международные источники во многих случаях не даёт положительного результата.

По этой причине в главе не приводятся названия этих организаций — цель — не спор, а указание надёжных рамок для клинической практики. Специалист или пациент, желающий изучить легитимность какой-либо организации, может проверить следующие объективные источники:

eabct.eu/training-and-accreditation/accredited-association/ — аккредитация по когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

ipa.world — официальный источник информации по психоаналитической аккредитации

dbt-lbc.org — Совет по сертификации DBT-Линехан (англ. DBT-Linehan Board of Certification, DBT-LBC)

emdr-europe.org — аккредитация EMDR (ДПДГ)

wpanet.org — официальный сайт Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА)

Как отличить специалиста?

Когда пациент или молодой специалист сталкивается с заявлением о «международном сертификате», важное значение приобретают следующие вопросы:

1. Каким органом выдан сертификат?

Первый шаг проверки — установить, состоит ли выдающая сертификат организация в официальных отношениях с одной из перечисленных выше международных организаций. Само выражение «международный сертификат» не имеет никакого смысла; важно, какой именно международной организацией выдан сертификат.

2. Сколько продолжалось обучение?

См. приведённые выше сведения. Недельный или месячный «международный сертификат» не отвечает требованиям ни одной признанной системы аккредитации. Членство в Международной психоаналитической ассоциации (IPA) требует не менее 4 лет, индивидуальная аккредитация EABCT — 3–4 года, сертификат DBT-LBC — 12 месяцев непрерывной практики; это не вызывающие сомнений минимальные сроки.

3. Предусмотрена ли супервизия?

Во всех серьёзных системах аккредитации супервизия занимает центральное место. Необходимо выяснить, сколько часов клинической работы под супервизией выполнил обладатель сертификата. Сертификат, выданный без работы под супервизией, является академическим сертификатом (как свидетельство о завершении курса), а не сертификатом клинической квалификации.

4. Требуется ли непрерывное профессиональное развитие (англ. continuing professional development, CPD)?

Аккредитации должны обновляться по истечении определённого срока. EABCT требует обновления один раз в 5 лет, DBT-LBC — один раз в 4 года, EMDR Europe — один раз в 5 лет. «Сертификат, полученный один раз на всю жизнь» — признак отсутствия серьёзных профессиональных стандартов.

5. Могут ли местные организации в области психического здоровья служить доказательством международного признания?

Членство в клубе или ассоциации местных психологов либо психотерапевтов само по себе не является международным признанием. Является ли такая организация членом международного аккредитованного органа? Это главный вопрос.

Место книги в этих условиях

Эта книга не является заменой международной аккредитации — она задумана как средство подготовки к аккредитации. Она предоставляет специалисту надёжную основу для клинической диагностики, вмешательств, основанных на доказательствах, структурированных протоколов и клинического мышления.

После того как специалист сформирует свою практику на основе протоколов и обсуждений, представленных в этой книге, он приобретает прочную основу для официальной профессиональной подготовки (через аккредитованные организации в Турции, Грузии, Германии или других странах). Кроме того, эта книга может играть для пациентов роль первичного ориентира — позволяющего оценить качество получаемой помощи, задавать правильные вопросы и требовать лечения, основанного на доказательствах.

Следующий раздел — заключительная глава этого Введения — ясно обосновывает, почему эта книга действительно необходима именно сейчас и именно в Азербайджане.