Önsöz (Preface)

Okuyucuya hitap

Değerli meslektaşım — hekim, klinik psikolog, psikoterapist, asistan, öğrenci.

Bu kitap bir eksiklikten doğdu. Yirmi üç yıldır hasta görüyorum ve bu sürenin büyük bölümünde hep aynı duvara çarptım: tanı netti — ama onu doğrulayan ölçütler bir kaynakta, inceleme sırası bir başkasında, tedavi şeması üçüncüsünde, prognoz ise hiçbir yerde. Bu yolu her hasta için yeniden yürümek gerekiyordu.

Arama işi kolaylaştırmadı, ağırlaştırdı. Sonuçların ilk sayfasında eskimiş bir sınıflandırma, bir ilaç firmasının broşürü ve hiçbir kanıtı olmayan bir “yöntem” yan yana durur. Hangisinin arkasında çalışma var, hangisinin yalnızca pazarlama — bunu ayırt etmek saatler ister; muayenehanede o saatler yoktur, hasta karşınızda oturur ve cevabı şimdi bekler. Asistanlara ders verirken bunu daha net gördüm: yanlış karar çoğu zaman bilgisizlikten değil, ilk bulunan kaynağa duyulan güvenden doğar.

Uzun süre hazır bir çözüm aradım. Bulamadım ve yazmak zorunda kaldım. Kitabın bütün kuruluşu tek bir ilkeden çıkar: her bozukluk için tek bir yapılandırılmış bölüm. Ölçütler, ayırıcı tanı, inceleme, tedavi, prognoz ve en inatçı efsaneler bir arada; üç sınıflandırmanın kodlarıyla ve her savın arkasında adı verilmiş bir kaynakla. Buraya yalnızca doğrulanabilir olan girer; gerisi kendi bölümünde adıyla anılır.

Elinizde tuttuğunuz “Klinik Psikiyatri: Tanı ve Tedavi Standartları”, ICD-11 temelinde kurulmuş, ICD-10 ve DSM-5-TR ile karşılaştırmalı olarak sunulan sistematik bir klinik psikiyatri başvuru kaynağıdır. Baştan sona okunmak için değil, kullanılmak için yazıldı: hasta karşınızda oturuyor ve on dakikanız var. Bütün bölümler aynı biçimde kurulmuştur — değişmeyen sırayla on bir alt başlık — ki aradığınızı aramak zorunda kalmayasınız.

Kitap ICD-11 üzerine kuruludur. 2022'de yürürlüğe giren bu sınıflandırma yalnızca kodları değiştirmedi: kişilik bozukluğuna bakışı, travma kavramını ve organik ile işlevsel arasındaki eski sınırı yeniden yazdı. Bununla birlikte Sovyet sonrası klinik okuldan — Popov ve Vid geleneğinden — vazgeçmedim. Uluslararası kılavuzun güçlü olduğu yerde ona atıf yapılır; klasik okulun daha net gördüğü yerde bu da söylenir. Ayrılıklar örtülmez, açıkça adlandırılır.

Buradaki iki protokol bana aittir — çocuklarda gece enürezisinin tedavisi ve psikojen depresyonda iki aşamalı strateji. Bunlar uluslararası kılavuzların uyarlamalarıdır ve kanıt düzeyleri IV'tür: uzmanın klinik deneyimi, randomize çalışma değil. Bunu açıkça yazıyorum ki okuyucu neye dayandığını bilsin. Sınayın, tartışın, kendi pratiğinizde deneyin.

Bir ricam var: bu kitabı son söz saymayın. Psikiyatri hızla değişir, buradaki metin ise canlıdır. Bir yanlış görürseniz bana yazın. Sonraki baskı sizin notlarınızla daha iyi olacak.

YAZAR HAKKINDA

Bu kitabın yazarı Kenan Ragimov, psikiyatrist ve psikoterapisttir; klinik deneyimi 23 yıldır (2003'ten beri). Azerbaycan Devlet Tıp Üniversitesi'ni 2001 yılında bitirmiş, aynı yıl Bakü'deki 2 No'lu Klinik Psikiyatri Hastanesi'nde intörnlüğünü tamamlamıştır. 2001–2003 yıllarında Sankt-Peterburg'da, V. M. Bekhterev Psikonöroloji Bilimsel Araştırma Enstitüsü'nde, klinik uzmanlık eğitimini pekiyi derecesiyle tamamlamıştır: nevrozların psikoterapisi bölümünde Rusya Federasyonu Baş Psikoterapisti, dünya çapında tanınan uzman Profesör B. D. Karvasarsky'nin rehberliğinde, psikozların psikoterapisi bölümünde ise Uluslararası Psikanalitik Derneği (IPA) tarafından sertifikalandırılmış, Sovyet sonrası coğrafyanın ilk diplomalı psikanalistlerinden Profesör V. D. Vid'in rehberliğinde. 23 yıllık pratiğinde depresif bozukluğu olan 1000'den fazla hasta ve gece enürezisi olan 1000'den fazla çocuk tedavi edilmiştir; yalnızca 2025 yılında yazarın klinik ekibi 250'den fazla çocuğu başarıyla tedavi etmiştir. 2020'den bu yana RAGIMOFF Profesyonel Psikoloji Okulu'nun kurucusu, 2021'den bu yana Sankt-Peterburg'daki Karvasarsky Enstitüsü'nün Azerbaycan'daki yetkili temsilcisi ve klinik psikoloji alanındaki sürekli mesleki eğitim programının yöneticisi, 2022'den bu yana Uluslararası Psikoterapi Derneği'nin (IPAS) elçisidir. Bu kitapta sunulan iki özgün klinik protokol — çocuklarda gece enürezisinin tedavisi ve psikojen depresyonun iki aşamalı tedavi stratejisi — uluslararası kanıta dayalı kılavuzların (NICE, APA, WFSBP), yazarın uzun yıllara dayanan klinik deneyimi ve retrospektif gözlemleri temelinde uyarlanmasını yansıtır. Bu uyarlamalar, standart uluslararası protokollere kıyasla daha kısa sürede daha yüksek klinik etkinlik hedefler; kanıt düzeyi IV (uzman klinik deneyimi) olarak kabul edilmelidir. Yazarın önerileri klinik uzmanlığa ve 23 yıllık kesintisiz pratiğe dayanır; okuyucu bu yaklaşımları kendi pratiğinde sınayabilir, değerlendirebilir ve gerekirse uyarlayabilir.

GİRİŞ

Bu kitap hakkında

Bu kitap, klinik psikiyatrinin güncel standartlarının günlük klinik çalışma için tek bir formatta toplandığı sistematik bir sunumdur. Kitap, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırmasının 11. revizyonu (ICD-11) temelinde yapılandırılmış olup bu sınıflandırmanın yapısını, tanı ölçütlerini ve tedavi yaklaşımlarını Sovyet sonrası psikiyatri ekolünün klinik geleneğine uygun biçimde bütünleştirmektedir.

Kitap, pratik hekimler için — psikiyatr, psikoterapist, nörolog, birinci basamak sağlık hizmeti hekimi, klinik psikolog, tıp eğitiminin son sınıf öğrencileri ve asistan hekimler — bir başvuru kılavuzu olarak hazırlanmıştır.

Bu kitap nedir ve neden yazıldı

Bu kitap bir klinik başvuru kılavuzudur, teorik psikiyatri ders kitabı değildir. Burada her bir ruhsal bozukluğun tanı ölçütleri, klinik görünümleri ve tedavi protokolleri standartlaştırılmış bir formatta sunulmaktadır. Her konunun ayrıntılı patofizyolojik, nörobiyolojik veya tarihsel açıklaması bu kitabın hedefi değildir; amaç, hekimin hasta karşısında gerekli bilgiyi hızla ve doğru biçimde bulmasını sağlamaktır.

Kitabın yazılma nedenleri:

Yürürlükteki üç sınıflandırmanın yan yana sunulduğu güncel bir başvuru kılavuzu eksikliği vardır. Uygulamadaki hekimin erişebildiği literatürün önemli bir bölümü — çeviri çalışmaları ya da XX. yüzyılın sonu ekolüne dayanan ders kitaplarıdır. ICD-11 (2022'den itibaren yürürlükte) ve DSM-5-TR (2022) yenilikleri bu literatürde sistematik biçimde yansıtılmamıştır.

Tanı sınıflandırmalarının birleşik bir sisteme getirilmesi. Klinik uygulamada hekimler hem ICD-10 (Sağlık Bakanlığı tarafından hâlâ resmî istatistikler için kullanılan), hem ICD-11 (yeni standart), hem de DSM-5-TR (uluslararası bilimsel yayınlarda öne çıkan sınıflandırma) ile karşılaşmaktadır. Bu kitapta üç sistem de paralel biçimde sunulmakta, böylece hekim farklı bağlamlarda doğru kodu ve terminolojiyi kullanabilmektedir.

Azerbaycan resmî klinik protokollerinin bütünleştirilmesi. Sağlık Bakanlığının Halk Sağlığı ve Reformlar Merkezi (Azerbaycanca kısaltma İSİM; İng. Center for Public Health and Reforms, CPHR) tarafından hazırlanan ve Sağlık Bakanlığı Kurulu kararlarıyla onaylanan resmî klinik protokoller (Şizofreni, 2009; Kaygı Bozuklukları, 2013; Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB), 2015; Depresyon) bu kitabın yerel klinik temelini oluşturmaktadır. Uluslararası öneriler (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (İng. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Amerikan Psikiyatri Birliği (İng. American Psychiatric Association, APA), Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu (İng. World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)) ile Azerbaycan resmî protokolleri arasındaki uyumlar ve farklar ayrıca belirtilmiştir.

Hukuki-etik yönlendirme. “Psikiyatri Yardımı Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti'nin 12 Haziran 2001 tarihli Kanunu ve “Psikolojik Yardım Hakkında” Kanunu çerçevesinde hekimin hak ve yükümlülükleri — hem hekim-psikiyatr hem de klinik psikolog için — ayrı bir bölümde sunulmuştur. İntihar (suisid) düşüncesi olan hastaya yaklaşım, istemsiz hastaneye yatırma esasları, zorunlu tıbbi önlemlerin uygulanma kuralları — yanıt gerektiren gerçek klinik durumlardır. Bu kitap bunlara yanıt verir.

Neden ICD-11?

DSÖ, ICD-11'i 2019'da kabul etti; sınıflandırmanın resmî uygulaması 2022'de başladı. ICD-11, ruhsal bozukluklar bölümünde derin paradigma değişiklikleri getirmiştir:

Kompleks travma sonrası stres bozukluğu (KTSSB) (6B41) — yeni resmî tanı;

Uzamış yas bozukluğu (6B42) — ICD-11'e eklenen bağımsız tanı;

Kişilik bozukluklarının kategorik sistemden boyutsal (dimensiyonel) sisteme geçişi — temel kavramsal yenilik;

Somatoform bozuklukların bedensel endişe bozukluğu (İng. bodily distress disorder) ile değiştirilmesi;

Cinsiyet uyumsuzluğunun (İng. gender incongruence) psikiyatrik bölümden çıkarılması;

Oyun oynama bozukluğu (İng. gaming disorder) resmî tanı olarak tanımlanmıştır;

Kompulsif cinsel davranış bozukluğu (İng. compulsive sexual behaviour disorder, CSBD) yeni bir kategori olarak eklenmiştir;

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) nörogelişimsel bozukluklar grubuna taşınması;

Hipokondriyazisin obsesif-kompulsif ve ilişkili bozukluklar grubuna yerleştirilmesi;

Organik ve işlevsel ikili ayrımın kaldırılması.

Bu değişiklikler hem nozolojide hem de tedavi standartlarında yeniden değerlendirmeyi gerektirmektedir.

Kitabın yapısı

Kitap iki ana kısımdan oluşmaktadır:

I. KISIM — Giriş bölümleri:

Önsöz (bu bölüm)

İçindekiler — ICD-11 yapısına uygun bir hiyerarşi temelinde oluşturulmuştur

Psikopatolojiye giriş — belirti ve sendromların tanımı (biliş, algı, düşünce, duygudurum, davranış, bellek, irade, bilinç)

Klinik görüşme ve ruhsal durumun değerlendirilmesi — klinik protokol kuralları, ruhsal durum muayenesi standartları

Hukuki-etik yönler — Azerbaycan mevzuatı temelinde hekim-psikiyatr ve klinik psikolog için pratik yönlendirme, belge örnekleri

II. KISIM — Ruhsal bozukluklar (ICD-11 yapısına uygun):

ICD-11'in 6. bölümündeki tüm ana gruplar ayrı bölümlerde sunulmaktadır. Her bölüm için aynı standart yapı korunmaktadır (temel unsurların kısa özeti; bölümün tam 11 bölümlü şeması “Bölümlerin düzenlenmesi ve özellikleri” bölümünde verilir):

Tanım ve nozoloji (kısa)

Etiyoloji

Epidemiyoloji

Klinik görünüm

Tanı (ICD-11 → ICD-10 → Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM-5-TR) — paralel karşılaştırma)

Ayırıcı tanı

İnceleme yöntemleri (klinik, laboratuvar ve enstrümental)

Tedavi (kanıta dayalı öneri dereceleri ile)

Prognoz

Kaynaklar

Sonda — Kaynaklar ve Ekler:

Kullanılan tüm kaynakların tam listesi (Azerbaycan, Bağımsız Devletler Topluluğu (BDT) ülkeleri, uluslararası kaynaklar)

Klinik ölçekler ve anketler (Hasta Sağlık Anketi (İng. Patient Health Questionnaire, PHQ-9), Yaygın Anksiyete Bozukluğu Ölçeği (İng. Generalized Anxiety Disorder 7-item scale, GAD-7), Travma Sonrası Stres Bozukluğu Kontrol Listesi (İng. PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5), Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği (İng. Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), Yale-Brown Obsesif-Kompulsif Ölçeği (İng. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS), Columbia İntihar Şiddeti Derecelendirme Ölçeği (İng. Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) ve diğerleri)

Psikiyatrik acil durumlar (algoritma)

Askerî tıbbi değerlendirme kuralları (Azerbaycan'da)

Bölümlerin düzenlenmesi ve özellikleri

Bölümlerin düzenlenmesi

Her klinik bölüm 11 alt bölümden oluşmaktadır:

Tanım ve kısa açıklama — bozukluğun niteliği, ICD-11 yenilikleri;

Tarihçe — klasik anlayışlardan modern yaklaşıma geçiş;

Epidemiyoloji — yaygınlık, cinsiyet, yaş, komorbidite;

Etiyoloji ve patogenez — biyolojik, psikolojik, sosyal etkenler, Popov-Vid yaklaşımı;

Klinik görünüm — klinik formlar (gerektiğinde) veya klinik görünümün özellikleri;

Tanı — tanı ölçütleri: ICD-11 Klinik Tanımlamalar ve Tanı Gereklilikleri (KTTG), ICD-10, DSM-5-TR — karşılaştırmalı; ayırıcı tanı — tablo biçiminde;

İnceleme ve değerlendirme — klinik görüşme, tarama ölçekleri, laboratuvar;

Tedavi — genel strateji, evreli yaklaşım, psikoterapi, farmakoterapi, özel klinik durumlar;

İzlem ve prognoz;

Mitler ve yanlış anlamalar — etiyoloji mitleri, zararlı veya etkisiz “tedavi” yöntemleri;

Kaynaklar — ICD-11 KTTG 2024, APA, NICE, WFSBP, ISTSS, ISSTD ve diğer uluslararası klinik öneriler;

Terminoloji

Psikiyatrik terminoloji sistemleştirilmiş olup kitabın bütününde tutarlı biçimde kullanılmıştır. Pek çok terim, Sovyet sonrası coğrafyada psikiyatri eğitiminin geleneksel olarak üzerine kurulduğu klasik Rus-Sovyet psikiyatrisinden gelen uyarlamaları yansıtır. Uluslararası terimler ise terminolojik açıklık amacıyla İngilizce olarak, parantez içinde “İng.” notuyla verilir.

Popov-Vid ekolünün entegrasyonu

Yu.V. Popov ve V.D. Vid'in “Güncel Klinik Psikiyatri” (Sankt-Peterburg: Reç, 2006, 2. baskı) adlı kitabı, post-Sovyet klinik psikiyatrisinin klasik ders kitabıdır. Onların yöntemi — klasik nozoloji, biyopsikososyal model ve pratik klinik deneyim — modern uluslararası önerilerle uyumlu olduğu yerlerde bu kitaba entegre edilmiştir. Farklılıkların olduğu yerlerde (örn. ICD-11'in boyutsal (dimensiyonel) kişilik modeli) bu durum açıkça gösterilmektedir.

Tedavi standartları

Her bozukluk için tedavi, uluslararası klinik önerilere dayandırılır:

Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) klinik uygulama önerileri;

Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE);

Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu (WFSBP);

Kanada Duygudurum ve Anksiyete Bozuklukları Tedavi Ağı (CANMAT)/Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği (ISBD) — bipolar afektif bozukluk;

Uluslararası Travmatik Stres Çalışmaları Derneği (ISTSS);

Uluslararası Travma ve Disosiyasyon Çalışmaları Derneği (İng. International Society for the Study of Trauma and Dissociation, ISSTD);

Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (AACAP);

Ulusal ilaç listeleri ve kılavuzlar.

İlaç adları hem uluslararası patent olmayan ad (İng. international nonproprietary name — INN), hem de ticari (İng. brand) adla verilir; çünkü Azerbaycan pazarında ilaçlar çoğunlukla ticari adıyla tanınır.

Azerbaycan klinik bağlamı

Uygun olan her yerde Azerbaycan bağlamına özgü notlar verilir:

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde uygulama konuları;

Kültürel özellikler ve damgalama (İng. stigma);

Hukuki-etik çerçeveler;

Mevcut kaynakların kısıtlılığı;

İkinci Karabağ Savaşı gazilerinde travma bozuklukları;

Azerbaycan Türkçesinde güvenilirliği doğrulanmış araçlar.

Ölçekler ve araçlar

Ek B'de en sık kullanılan tarama ve değerlendirme araçları, tam metin olarak (açık lisanslı) veya betimleme biçiminde (ticari amaçlı) sunulmaktadır.

Kaynaklar ve yaklaşım

Saygın kaynakların öncelik sırası. Her konu için önde gelen bir rehber ilk sırada sunulur; ardından diğer rehberler karşılaştırma veya tamamlama amacıyla getirilir. Bu yaklaşım, akademik kesinlik ile somutluk arasında denge kurmayı ve bilgi tekrarından kaçınmayı amaçlar. Her bozukluk için başlıca rehber seçimleri:

Şizofreni: NICE CG178 (2014) + Azerbaycan Cumhuriyeti (AC) Sağlık Bakanlığının Klinik Protokolü (2009)

Depresyon: NICE NG222 (2022) — “Yetişkinlerde depresyonun tedavisi ve yönetimi” kılavuzu + AC Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolü + APA Uygulama Kılavuzu (2010)

Bipolar bozukluk: CANMAT/ISBD (2018, 2021 güncellemesi)

Anksiyete bozuklukları: NICE Klinik Kılavuzu 113 (2011/2020). “Yetişkinlerde yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk: yönetim”. NICE CG113 (2011) + AC Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolü (2013) + WFSBP (2012)

OKB: NICE Klinik Kılavuzu 31 (2005). “Obsesif-kompulsif bozukluk ve beden dismorfik bozukluğu”. NICE CG31 (2005, yürürlükte) + AC Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolü (2015) + APA (2007)

TSSB: NICE NG116 (2018) + ISTSS Önleme ve Tedavi Kılavuzları [Prevention and Treatment Guidelines] (2019)

Yeme bozuklukları: NICE Kılavuzu 69 (2017). “Yeme bozuklukları: tanınma ve tedavi”. NICE NG69 (2017) + APA (2023)

Kişilik bozuklukları: NICE Klinik Kılavuzu 78 (2009). “Sınırda kişilik bozukluğu: tanınma ve yönetim”. NICE CG78 (sınırda kişilik bozukluğu, 2009), CG77 (antisosyal kişilik bozukluğu, 2009) + APA (2024)

Nörogelişimsel bozukluklar: AACAP Uygulama Parametreleri + NICE (NG87 — DEHB, 2018; CG128/CG170/CG142 — otizm spektrum bozukluğu)

Psikoaktif madde kullanımı bozuklukları: NICE NG215 (alkol) + Amerikan Bağımlılık Tıbbı Derneği (ASAM) standartları (2020)

Demans: NICE Kılavuzu 97 (2018). “Demans: demanslı kişilerin ve onlara bakım verenlerin değerlendirilmesi, yönetimi ve desteği”. NICE NG97 (2018)

Yerli yetkin kaynaklar:

Azerbaycan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığının Halk Sağlığı ve Reformlar Merkezi (İng. Center for Public Health and Reforms, CPHR) tarafından hazırlanmış ve Sağlık Bakanlığı Kurulunun kararlarıyla onaylanmış klinik protokoller

“Psikiyatri Yardımı Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti'nin 12 Haziran 2001 tarihli Kanunu (sonraki değişikliklerle)

“Psikolojik Yardım Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti Kanunu

Bağımsız Devletler Topluluğu (BDT) ve post-Sovyet coğrafyası:

Popov Yu.V., Vid V.D. Güncel Klinik Psikiyatri, 2. baskı, Sankt-Peterburg: Reç, 2006 — klinik psikiyatrinin klasik post-Sovyet kaynağı olarak dikkate alınmıştır.

Kitabın kullanımı

Tipik klinik kullanım:

Hastada belirli bir ruhsal bozukluktan şüphelenildiğinde, içindekilerden ilgili bölüm bulunur.

Tanı (6. bölüm) — ICD-11 ölçütleri ile değerlendirme yapılır.

Ayırıcı tanı (6.4 alt bölümü) — tablodan diğer olasılıkların dışlanması.

İnceleme yöntemleri (7. bölüm) — plan hazırlanır.

Tedavi (8. bölüm) — kanıt düzeyi belirtilerek öneriler sunulur.

Öğrenci için:

İçindekilerden ders konusu aranır.

Her bölümde Tanım → Etiyoloji → Epidemiyoloji → Klinik görünüm → Tanı sırası izlenir.

Hukuki-etik yönler bölümünden mevzuat konuları öğrenilir

Klinik psikolog için:

Hukuki-etik yönler bölümü özel önem taşır (zorunlu hastaneye yatırma koşulları, psikolojik yardımın sınırları)

Tanısal bölümler, hekim-psikiyatra yönlendirme kararı vermek için öngörülmüştür.

Sorumluluk notu

Bu kitap klinik bir başvuru kılavuzudur, ancak belirli bir hastada karar verme sırasında:

Hastanın bireysel klinik tablosu mutlaka dikkate alınmalıdır

Tedavi kararları — hastanın rızası, komorbiditeleri ve ilacın yerel mevcudiyeti dikkate alınarak verilmelidir

İlaç dozları — yerel kullanım talimatları ile doğrulanmalıdır.

Hukuki-etik konularda ilgili mevzuatın yürürlükteki son metni kontrol edilmelidir.

Bu kitap bireysel tıbbi tavsiyenin yerini tutmaz

Alan bilgisi düzenli olarak yenilenir; hekim, uluslararası ve yerel önerilerdeki yenilikleri izlemelidir.

BU KİTAP NEDEN TAM DA ŞİMDİ?

Üç çizginin kesişimi

Bu Önsözün önceki bölümlerinde üç ayrı ancak birbirleriyle derinden ilişkili yön belirlenmiştir:

Birinci çizgi — küresel ruhsal sağlık krizi. Dünyada 1 milyardan fazla insan ruhsal bozuklukla yaşamaktadır. Kaygı ve depresyon bozuklukları son 30 yılda önemli ölçüde artmıştır. Bu bozuklukların çoğunda psikososyal etkenler merkezi rol oynar ve bu bozuklukların temel tedavisi nitelikli psikoterapiye dayanır. Ancak tedavi açığı — özellikle kaygı ve depresyonda — %70–90 düzeyindedir.

İkinci çizgi — kanıta dayalı klinik psikoterapi. Modern tıp, kanıta dayalı müdahaleler üzerine kurulmuştur. Her bozukluk için artık açık klinik stratejiler mevcuttur, kanıt düzeyleri (A/B/C) belirlenmiştir, uluslararası kılavuzlar (NICE, APA, DSÖ'nün Ruhsal Sağlık Eylem Programı (İng. mhGAP), WFSBP) sistematik olarak güncellenmektedir. Klinik psikoterapist — terapistin temel ekolünden bağımsız olarak — belirli bozukluk için en etkili stratejiyi uygulamakla yükümlüdür.

Üçüncü çizgi — mesleki standartlar ve akreditasyon. Önde gelen uluslararası kuruluşlar — Uluslararası Psikanalitik Derneği (IPA), Avrupa Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği (EABCT), Diyalektik Davranış Terapisi Sertifikasyon Kurulu (DBT-LBC), EMDR Europe — katı akreditasyon gereklilikleri belirlemiştir. Bu gerekliliklerin yerine getirilmesi — hastanın nitelikli yardım almasının önemli koşuludur. Pek çok ülkede psikoterapötik faaliyet devlet düzeyinde özel olarak düzenlenmemektedir: Van Broeck ve Lietaer'in (2008) incelediği 17 Avrupa ülkesinden yalnızca yedisinde psikoterapist unvanını ve faaliyetini düzenleyen ayrı bir yasa bulunmaktaydı; böyle bir yasanın olmadığı yerlerde kalite çıtasını yalnızca meslek dernekleri ve onların akreditasyonu belirler.

Bu üç çizginin kesiştiği noktada bir sonuç görünür: uygulamadaki uzmanın standartlaştırılmış, kanıta dayalı, uluslararası güncel kılavuzlara dayanan bir klinik psikiyatri ve psikoterapi başvuru kitabına ihtiyacı vardır.

Neden tam da şimdi?

Üç neden bu kitabın şimdi yazılmasını mantıklı bir adım kılmaktadır:

1. DSÖ'nün ICD-11'e geçişi. Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD-11 sınıflandırması 2022 yılında yürürlüğe girmiş ve geçiş döneminden sonra uluslararası sağlık istatistiklerinde temel standart haline gelmektedir. Bu sınıflandırma, ruhsal bozukluklar bölümünü önemli ölçüde yeniden yapılandırmıştır: yeni nozolojiler eklenmiştir (kompleks TSSB, uzamış yas bozukluğu, oyun oynama bozukluğu, kompulsif cinsel davranış bozukluğu, geviş getirme bozukluğu ve diğerleri), bazı eski kategoriler yeniden sınıflandırılmıştır, tüm sınıflandırma sisteminde daha fazla boyutsallık (dimensiyonel yaklaşım) uygulanmıştır. Bu yenilikleri tek bir pratik formatta bir araya getiren sistematik bir başvuru kaynağı bugüne kadar eksik kalmıştır.

2. Pandemi sonrası başlangıç düzeyinin değişmesi. COVID-19 pandemisi, ruhsal sağlıkta “yeni temel düzey” olarak adlandırılan olguyu yaratmıştır: depresyon ve kaygı düzeyi önceki norma geri dönmemiş, kalıcı olarak yüksek düzeyde kalmıştır. Bu, klinik pratikte artmış yük anlamına gelir. Uzmanların etkin hazırlığı ve standartlaştırılmış başvuru kaynaklarının erişilebilirliği — sistemin bu yükü taşıyabilmesi için zorunlu koşuldur.

3. Uzman tabanının büyümesi. DSÖ Ruh Sağlığı Atlası 2020 (İng. Mental Health Atlas 2020) verilerine göre 2014–2020 yılları arasında dünyada 100 000 nüfusa düşen ruh sağlığı çalışanlarının medyan sayısı 9'dan 13'e yükselmiş, son 10–15 yılda ise psikolog, psikiyatrist ve psikoterapistlerden oluşan meslek topluluğu belirgin biçimde genişlemiştir. Üniversiteler psikoloji programları açmakta, genç uzmanlar yurt dışında ek eğitim almakta, özel klinik merkezler çoğalmaktadır. Ancak uzman sayısındaki artış, başvuru literatürünün yenilenmesini geride bırakmaktadır. Mevcut kılavuzların önemli bir bölümü ya eskimiştir (ICD-10 ve DSM-IV'e dayanan), ya dağınıktır (yalnızca ayrı ayrı bozukluklar üzerine), ya da popüler düzeydedir (profesyonel klinik kullanım için yeterli değildir).

Neden tam da bu kitap?

Günümüz klinik bağlamının kendine özgü nitelikleri bu kitabın önemini artırmaktadır.

Ortak bir meslek dili. Klinik psikiyatri ve psikoterapinin meslek dili — üniversite dersliklerinde, öğretim literatüründe ve klinik uygulamada — bir yenilenme sürecindedir: ICD-11'e geçiş pek çok nozolojinin adını ve sınırlarını değiştirmiştir. Her nozolojinin kesin olarak adlandırılması, her tanı ölçütünün açık biçimde ifade edilmesi, her müdahale protokolünün standartlaştırılması — bu, kolektif bir süreçtir. Bu kitap bu sürece katkıda bulunur: DSÖ'nün ICD-11'i ile APA'nın DSM-5-TR'inin ICD-10 ile yan yana standart sunumu, uluslararası kılavuzlardaki terimlerin klinik uygulamada yerleşmiş terminolojiyle uyumlaştırılması, birincil kaynakların resmî ifadelerinin — ICD-11 Klinik Tanımlamalar ve Tanı Gereklilikleri (KTTG, 2024), DSM-5-TR ile NICE, APA ve WFSBP kılavuzlarının — esas alınması. Bu kitabın terminolojisi bu birincil kaynaklarla karşılaştırılarak doğrulanmıştır.

Uluslararası toplulukla mesleki ilişkiler. Avrupa Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği (EABCT), 43 ülkeden 56 ulusal bilişsel davranışçı terapi (BDT) derneğini ve 7 bağlı üyeyi bir araya getirir; Diyalektik Davranış Terapisi Sertifikasyon Kurulu (DBT-LBC) ve EMDR Europe ise diyalektik davranış terapisi (DBT) ile göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) eğitimi için ülke sınırlarını aşan tek tip gereklilikler belirler. Tek tip uluslararası standartlar, uzmana yurt dışındaki eğitim ve süpervizyon sistemlerinden en geniş biçimde yararlanma imkânı verir. Bu kitabın klinik terminolojisi, uluslararası mesleki literatürle tutarlılık korur — bu, uzmanın özgün eğitim materyallerine ve akreditasyon programlarına geçişini kolaylaştırır.

Geçiş bağlamı. Pek çok ulusal sağlık sisteminde — her şeyden önce Sovyet sonrası coğrafyada — klinik uygulamada hâlâ eski psikiyatrik terminoloji ve yaklaşımlar kısmen korunmakta, resmî istatistikler ise hâlâ ICD-10'a göre tutulmaktadır. Aynı zamanda bu sistemler uluslararası standartlarla bütünleşme yolundadır: DSÖ, ICD-11'i 1 Ocak 2022'de yürürlüğe koymuş olup üye devletler ona birkaç yıllık bir geçiş dönemi içinde kademeli olarak geçmektedir. Bu kitap, geçiş döneminde klinik uygulama için modern uluslararası standartlar ile yerel klinik gerçeklik arasında köprü rolü oynar.

Yazarın klinik deneyimi. Bu kitap yalnızca uluslararası kaynakların çevirisi ya da derlemesi değildir. O, yazarın 20 yılı aşkın klinik uygulaması, gözlemleri ve geliştirilmiş protokolleriyle zenginleştirilmiştir. Kitabın ilgili bölümlerinde sunulan iki yazar klinik protokolü — çocuk enürezisi için modifiye edilmiş alarm tedavisi ve psikojen depresyonun iki aşamalı tedavi stratejisi — yazarın klinik uygulamasında uzun yıllar boyunca denenmiş ve elde edilen ölçülebilir sonuçlarla doğrulanmıştır. Bu, kitabı salt bir başvuru kaynağı olmanın ötesine taşır ve ona klinik deneyim kitabı statüsü kazandırır.

Bu kitabın hedef kitlesi

Bu kitap dört temel okuyucu kategorisi için yazılmıştır:

1. Klinik pratikte çalışan psikiyatrlar. Tanısal doğruluk için DSÖ ICD-11 ile APA DSM-5-TR ölçütlerinin sunumu (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı), her nozoloji için psikoterapötik strateji haritası, yazar klinik protokolleri.

2. Klinik psikologlar ve psikoterapistler. Kanıta dayalı müdahale haritası (ilgili tablo), yazar protokollerinin metodolojisi, klinik psikoterapinin örgütsel çerçevesi.

3. Tıp ve psikoloji öğrencileri. Sistematik, modern, uluslararası standartlara uygun başvuru literatürü; üç sınıflandırmayı ve tedavi standartlarını tek bir yapıda toplayan bu formattaki literatür hâlâ enderdir.

4. Sağlık sisteminin yönetim düzeyinde yer alanlar ve karar alıcılar. Standartlaştırılmış protokoller, kalite kontrolü, uzman yetiştirilmesi ve hizmetlerin optimizasyonu için temel oluşturur.

Sonuç

Modern psikiyatri ve psikoterapi — tıbbın hızla gelişen, kanıt temeli sürekli genişleyen, uluslararası standartları düzenli olarak yenilenen alanıdır. Bu alanın gelişmesi, önümüzde duran en önemli sağlık görevlerinden biridir — DSÖ'nün 2013–2030 Kapsamlı Ruh Sağlığı Eylem Planı'nda da böyle tanımlanmıştır.

Bu kitap, bu gelişmeye katkıda bulunma amacı taşır. O, hazır yanıtlar vermeye değil, sistematik klinik düşünce için güvenilir bir çerçeve sunmaya yönelmiştir. Her uzman, kendi klinik uygulamasında bu çerçeveyi kendine özgü biçimde doldurur — hastalarla çalışarak, uluslararası akreditasyon programlarına katılarak, mesleki gelişim sürecinde.

Hastalar için ise bu kitap — aldıkları yardımın kalitesini değerlendirmek, doğru sorular sormak, kanıta dayalı tedavi talep etmek için bir araç olabilir. Sağlık alanında, özellikle ruh sağlığında, bilgilendirilmiş hasta kaliteli hizmetin önemli bir koşuludur.

Bu Önsöz, kitabın tümünün okunması için gereken bağlamı oluşturur. Sonraki bölümlerde psikopatolojinin temelleri, klinik görüşme ve psikiyatrik muayene, ardından DSÖ'nün ICD-11 ve APA'nın DSM-5-TR sınıflandırmalarına göre her bir temel ruhsal bozukluğun sistematik sunumu verilecektir.

Bakü, 2026

Kenan Ragimov

Yazar ve katkıda bulunanlar

Yazar: Kenan Ragimov (Bakü, 2026)

Web sitesi: ragimoff.org

Teşekkürler: AZPA'ya, Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı'na ve Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı ve Reformlar Merkezi'ne, klinik protokollerin hazırlanmasında gösterdikleri paha biçilmez emeklerden dolayı içtenlikle teşekkür ederim. Uluslararası öneriler hazırlayan kuruluşlara (NICE, APA, WFSBP, CANMAT, ISTSS, DSÖ) kanıta dayalı psikiyatrinin gelişimine katkıları için teşekkür edilir.

Bakü, 2026

Teşekkür

Bu kitap, modern psikiyatrinin gelişmesine katkıda bulunmak amacıyla hazırlanmıştır. DSÖ'nün KTTG ekibine, uluslararası klinik önerileri hazırlayan uzmanlara, Popov-Vid'in Sovyet sonrası psikiyatrik geleneğine, Azerbaycanlı meslektaşlara — hepsine teşekkür edilir.

Kitap, kamuoyu tartışmasına açık biçimde hazırlanmıştır ve gelişmeye devam edecektir. Görüşler, notlar ve öneriler sonraki baskılarda dikkate alınacaktır.

DÜNYADA RUH SAĞLIĞI KRİZİ: İSTATİSTİK, EĞİLİMLER VE TEDAVİ BOŞLUĞU

Küresel görünüm

XXI. yüzyılın üçüncü on yılında ruh sağlığı alanı, tarihî ölçekte bir krizle karşı karşıyadır. DSÖ'nün 2025 yılında yayımladığı “Ruh Sağlığı Atlası 2024” (İng. Mental Health Atlas 2024) raporuna göre dünyada 1 milyardan fazla insan herhangi bir ruhsal bozuklukla yaşamaktadır. Bu sayı, gezegenin toplam nüfusunun yaklaşık yedide birine eşittir ve modern tıp tarihinde kaydedilen en yüksek göstergedir.

Ruhsal bozuklukların payı yalnızca hasta kişilerin sayısıyla sınırlı değildir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre ruhsal bozukluklar, dünya genelinde hastalıklara bağlı engelli yaşam yıllarının (İng. years lived with disability, YLD) neredeyse altıda birini oluşturur ve ölümle sonuçlanmayan yük açısından kardiyovasküler hastalıklarla karşılaştırılabilir başlıca etkendir. Yalnızca depresyon ve anksiyete bozuklukları, küresel ekonomiye üretkenlik kaybı biçiminde yılda yaklaşık 1 trilyon ABD doları değerinde zarar vermektedir.

Bu sayıların arkasında somut klinik gerçekler yatmaktadır. 2021 yılında 359 milyon kişi anksiyete bozukluklarından (bunlara 72 milyon çocuk ve ergen dâhil), 332 milyon kişi ise depresyon bozukluklarından mustarip olmuştur. Bipolar bozukluk 37 milyon, şizofreni ise yaklaşık 23 milyon kişiyi kapsamaktadır. Ancak bu sayılar modellenmiş tahminlerdir; gerçek yaygınlık daha yüksek olabilir, çünkü birçok ülkede tanısal altyapı yeterince gelişmemiştir.

1990–2021 dönemi eğilimleri

Küresel Hastalık Yükü (İng. Global Burden of Disease, GBD) araştırma programının uzun süreli verileri son 30 yıldaki keskin artışı doğrulamaktadır. Aşağıdaki tablo başlıca nozolojilere göre yaygınlık dinamiklerini göstermektedir.

Tablo 1. Başlıca ruhsal bozuklukların küresel yaygınlık dinamikleri, 1990–2021

Kaynak: 1990 ve 2019 — GBD 2019 (“Lancet Psychiatry”, 2022; 9(2): 137–150); son iki sütun — 1990–2019 değişimi, aynı makalenin 1. tablosuna dayanarak hesaplanmıştır; 2021 — GBD 2021 (IHME, 2024), DSÖ “World mental health today”, 2025, tablo 2.1. 2021 verilerinde COVID-19 pandemisinin düzeltmesi dikkate alınmıştır.

¹ 2021 yılı göstergeleri GBD'nin yeni turundan (GBD 2021) alınmıştır. Turlar arasında modelleme yenilenmiştir, bu nedenle 2019 ve 2021 sütunları doğrudan karşılaştırılmamalıdır; örneğin, otizm spektrum bozukluğunun 28 milyondan 62 milyona “artışı” esas olarak yeni metodolojinin sonucudur.

Tablodan açıkça görüldüğü gibi, mutlak sayıda 2019 yılına kadar en büyük artış depresyon bozukluklarında (109 milyon ek olgu) ve anksiyete bozukluklarında (107 milyon) kaydedilmiştir. Yaşa göre standardize edilmiş gösterge (yani nüfusun yaşlanmasına bağlı doğal artış çıkarıldığında kalan gerçek epidemiyolojik artış) yeme bozukluklarında en yüksektir — +%15,6; bu da modern toplumda beden görünümünün algılanması, sosyal ağlar ve beslenme kültürüyle ilişkili sosyo-psikolojik değişimlerle bağlantılı başlıca etkenlerden biridir.

COVID-19 pandemisinin etkisi

2020–2022 yılları boyunca küresel ruh sağlığı alanındaki durum en keskin dönemini yaşıyordu. “The Lancet” dergisinde 2021 yılında yayımlanan meta-analize göre (COVID-19 Mental Disorders Collaborators, 2021), pandeminin ilk yılında:

Depresif bozukluğun (DSM-5-TR'ye göre majör depresif bozukluk, MDD) yaygınlığı beklenen düzeye göre %27,6 arttı.

Anksiyete bozukluklarının yaygınlığı %25,6 arttı

53 milyon ek depresyon olgusu ve 76 milyon ek anksiyete olgusu kaydedildi

Pandeminin doğrudan etkisi zayıfladıktan sonra da sayılar tam olarak pandemi öncesi düzeye dönmedi. Araştırmacıların çoğu bunu “yeni temel düzey” (İng. new baseline) olgusu olarak açıklamaktadır: toplumun uzun süreli izolasyonu, ekonomik belirsizlik, aile içi ilişkilerde yaşanan değişimler ve kronik stres düzeyinin yükselmesi kalıcı nitelik kazanmıştır.

Yaygınlık ve artış hızı açısından en sık görülen bozukluklar

Klinik açıdan iki farklı sıralama önem taşır: mutlak sayıda en yaygın bozukluklar ve yaş standardizasyonu bakımından en hızlı artan bozukluklar.

Tablo 2. İlk onluk: yaygınlık 2021, değişim 1990–2019

Kaynak: yaygınlık — Küresel Hastalık Yükü çalışması 2021 (İng. GBD; IHME, Seattle), DSÖ “World mental health today”, 2025, tablo 2.1; değişim — GBD 2019 (“Lancet Psikiyatri”, 2022), tablo 1 temelinde hesaplanmıştır.

² DSÖ'ye göre 2021'de dünyada yaklaşık her 127 kişiden biri otizm spektrum bozukluğuyla yaşıyordu. ABD'de (CDC, ADDM ağı) 8 yaşındaki çocuklarda bu oran 2000'de 150'de 1'den 2022'de 31'de 1'e yükselmiştir. Artışın bir kısmı tanı ölçütlerinin genişlemesi, farkındalık ve erken tarama ile açıklanır, ancak tamamı değil: Danimarka çalışmasında artışın yaklaşık %60'ı kayıt ve tanı uygulamalarındaki değişikliklerle açıklanmış, geri kalanı açıklanamamıştır (Hansen S.N. ve ark., JAMA Pediatrics, 2015). Klinisyenlerin, eğitimcilerin ve çocuk kurumlarının gözlemleri de gerçek bir artışa işaret etmektedir.

Tedavi boşluğu olgusu

Ruh sağlığı alanındaki en keskin sorun yaygınlık sayıları değil, alınan ve gereken tedavi arasındaki uçurumdur. Bu olgu bilimsel literatürde tedavi boşluğu (İng. treatment gap) olarak bilinir.

Tablo 3. Tedavi boşluğu — bozukluklara göre karşılaştırma

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Atlas 2024; Alonso J. ve ark. Kaygı bozukluklarında tedavi açığı küresel bir nitelik taşımaktadır [Treatment gap for anxiety disorders is global]. “Depresyon ve Kaygı” (İng. Depression and Anxiety), 2018; 35(3): 195–208; Thornicroft ve ark., “Britanya Psikiyatri Dergisi” (İng. British Journal of Psychiatry), 2017; Kohn R. ve ark., DSÖ Bülteni, 2004; 82: 858–866; Lora A. ve ark., DSÖ Bülteni, 2012; 90: 47–54; Stein D.J. ve ark., “BMC Psikiyatri” (İng. BMC Psychiatry), 2023; 23: 226.

Bu sayıların arkasında ciddi bir yapısal farklılık yatmaktadır. Psikotik bozukluklar (şizofreni, şizoafektif bozukluk, ağır bipolar) — yani toplumda daha çok tanınan bozukluklar — psikiyatri hastaneleri sistemi, devlet istatistikleri ve DSÖ sınıflamasının kapsamındadır. Bu bozukluklarda tanı nispeten sistemli, tedavi nispeten denetim altında, istatistik nispeten güvenilirdir.

Kaygı ve depresyon bozuklukları ise tamamen farklı bir durumdadır. Bunlar “gizli” ya da “gri alan” bozukluklarıdır:

Hasta çoğu durumda psikiyatri hizmetine değil, genel pratiğe, somatik uzmanlara ve nörologlara başvurur.

Tanı konulduğunda tedavi çoğu durumda yalnızca semptomatik ilaç tedavisiyle sınırlı kalır

Psikoterapi ya önerilmez ya da yaygın olarak uygulanan standart dışı yöntemler biçiminde — kanıtlanmamış yöntemlerle — sunulur

Hastanın objektif durumunun uzun süreli izlenmesi sistematik biçimde gerçekleştirilmez

Tam da bu durum küresel ruh sağlığı krizinin çekirdeğini oluşturur. Sayıca en büyük yük “gri alan” bozukluklarındadır; ancak en az denetlenen sistem de onların çevresinde kurulmuştur.

Psikojenik boyut: temel sorun

Yukarıda gösterilen sayıların klinik anlamının tam olarak anlaşılabilmesi için temel bir gerçeği vurgulamak gerekir: kaygı ve depresyon bozukluklarının büyük çoğunluğunda psikososyal etkenler merkezi bir rol oynar. Bu şu anlama gelir: bunların birincil nedeni nörobiyolojik bir işlev bozukluğu değil, bilişsel çarpıtmalar, hasarlanmış bağlanma şemaları, çözülmemiş yas süreçleri, otoagresif öz değerlendirme örüntüleri ve temel inançlardaki çarpıtmalar gibi psikolojik süreçlerdir.

Güncel araştırmalar, depresif bozuklukların başlangıcında psikososyal etkenlerin %60–80 oranında merkezi bir rol oynadığını göstermektedir. Kendler ve arkadaşlarının uzun süreli ikiz araştırmaları (Virginia İkiz Kayıt Sistemi (İng. Virginia Twin Registry), 1990–2010 yılları), Majör depresif bozukluk (İng. major depressive disorder) epizodlarının %60'ından fazlasının tanımlanabilir bir stresli yaşam olayıyla tetiklendiğini saptamıştır (Kendler ve ark., Am J Psychiatry 1999; Arch Gen Psychiatry 2003). Klasik post-Sovyet psikiyatri ekolünün önde gelen temsilcisi Prof. V. D. Vid (Sankt-Peterburg, Bekhterev Enstitüsü), eserlerinde benzer bir görüş öne sürmektedir: somatik yakınmalarla başvuran hastaların %60–70'inde aslında somatik bir hastalık saptanmaz — bu hastaların temel sorunu psikojenik kökenlidir, ancak yanlış tanı sonucunda somatik tedavi almaktadırlar (Popov Yu. V., Vid V. D., “Güncel Klinik Psikiyatri”, 2. baskı, 2006).

Bu görüşü tarihsel ve çağdaş bağlamda doğrulayan önemli bir olgu, eski SSCB coğrafyasında onlarca yıl boyunca kullanılan “vejetatif-damar distonisi” ve “nörosirkülatör distoni” tanılarının görüngüsüdür. Bu tanılar nöroloji ve kardiyoloji servislerinde yaygın olarak konulmaktaydı; oysa etiyolojik temelleri bilimsel açıdan doğrulanmamıştı. Aynı hastalar psikiyatrik ya da psikoterapötik değerlendirme sırasında somatizasyon bozukluğu (ICD-10: F45.0; ICD-11: 6C20) ya da uyum bozukluğu (ICD-10: F43.2; ICD-11: 6B43) kategorilerine uyuyor, depresyon ya da panik bozukluk ölçütlerini karşılıyorlardı. Bu sistemli yanlış tanı görüngüsü, psikiyatrik sorunların somatik servislerde tanınmamasıyla bağlantılıdır — ve bu durum güncel klinik uygulamada da gözlenmektedir.

Aynı biçimde, kaygı bozukluklarının büyük çoğunluğu psikososyal etkenlerle — çocukluk dönemindeki bağlanma bozuklukları, ebeveynlik tarzı, psikotravmatik yaşantılar, karmaşık temel inançlar — doğrudan bağlantılıdır. Dünya Psikiyatri Birliği (İng. World Psychiatric Association, WPA) ve uluslararası psikoterapötik ekollerin önde gelen temsilcileri (O. Kernberg, G. Gabbard, A. Beck, V. Frankl), depresif epizodun farmakolojik yolla kesilmesinin onun psikolojik köklerini çözmediğini tutarlı biçimde vurgulamaktadır. Bu nedenle depresyon tedavisinde psikoterapötik müdahale ilk seçenek tedavidir — hafif ve orta şiddetteki olgularda yalnızca psikoterapi biçiminde, ağır olgularda ise farmakoterapiyle paralel olarak.

Bu olgu tedavi stratejileri açısından belirleyici sonuçlar doğurmaktadır. Psikojenik bozuklukta ilaç semptomatik bir etki gösterir, ancak temel sorunu çözmez. Antidepresan hastanın duygudurumunu yükseltebilir, ancak onu kendini suçlamaya yönelten bilişsel yapıya dokunmaz. Anksiyolitik kaygı nöbetini kesebilir, ancak hastanın dünyayı tehditkâr olarak değerlendirmeye yönelen temel inancını değiştirmez. Hasta ilacı kestiğinde ya da yeni bir stres etkeniyle karşılaştığında — bozukluk çoğu zaman yeniden ortaya çıkar, hatta daha ağır bir biçimde kendini gösterir.

Psikojenik bozuklukların temel sorunu yalnızca psikoterapötik müdahale aracılığıyla çözülebilir. Bu, psikoterapinin ilaç tedavisinden üstün olduğu anlamına gelmez; bu, iki müdahalenin farklı amaçlara hizmet ettiği anlamına gelir:

Farmakoterapi — belirtileri yönetir, akut durumları stabilize eder, nörobiyolojik bileşene etki eder.

Psikoterapi — bozukluğun psikolojik köklerini çözer, bilişsel yapıyı yeniden kurar, davranış örüntülerini değiştirir, nüks riskini azaltır

Bu iki müdahale birbirini dışlamaz — birbirini tamamlar. Ancak modern sağlık sistemleri, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde, neredeyse tamamen farmakoterapiye yönelmiştir. Psikoterapötik hizmetler — mevcut olduğunda bile — standartlaştırılmamış, kalite denetimi bulunmayan ve lisanslanmamış bir alanda yer almaktadır. Bu, hastayı iki riskli durumdan birine sürükler: ya yalnızca semptomatik ilaç tedavisi alır (temel sorunu çözülmeksizin), ya da denetimsiz, niteliksiz psikolojik yardım alır (sorunun ağırlaşması riskiyle).

Sonuç

Bu bölümde sunulan sayılar ve eğilimler tek bir sonuca götürmektedir: dünyada hâlihazırda 1 milyardan fazla insanı kapsayan ruh sağlığı krizi son 30 yılda keskin bir artış göstermiş ve COVID-19 pandemisinden sonra yeni bir temel düzeyde kalmıştır. Bu yükün büyük çoğunluğu kaygı ve depresyon bozukluklarına düşmektedir — bu bozukluklarda psikososyal bileşen baskındır ve kök düzeyinde çözümü yalnızca psikoterapötik müdahale ile mümkündür.

Aynı zamanda, tedavi açığı en büyük olan bozukluklar tam da bunlardır: kaygı bozukluğu olan her 10 hastadan yalnızca 3'ü herhangi bir tedavi almakta, yalnızca 1'i ise uygun tedavi almaktadır. Bu açığı kapatmanın tek yolu — nitelikli, standartlaştırılmış, kanıta dayalı psikoterapötik hizmettir.

Bu bakış açısından hareketle, sonraki bölümlerde kanıta dayalı psikoterapötik stratejilerin — sınıflandırılmaları, klinik uygulama alanları, kanıt düzeyleri — sistematik analizi sunulmaktadır.

PSİKOTERAPİNİN KLİNİK STRATEJİLERİ

Klinik psikoterapi kavramı

XX. yüzyılın ortalarına kadar psikoterapötik faaliyet esas olarak ekol gelenekleri çerçevesinde kuruluyordu. Psikanalist kendini psikanalist, davranış terapisti kendini davranışçı, gestalt terapisti kendini gestalt terapisti sayıyordu ve her biri kendi hastalarını kendi ekolünün yöntemiyle tedavi ediyordu — hastanın tanısından bağımsız olarak. Bu yaklaşımda terapistin yöntemi hastanın bozukluğundan daha önemli sayılıyordu: araç esas, sorun ise ikincil sayılıyordu.

XX. yüzyılın sonundan XXI. yüzyılın başlarına kadar klinik düşüncede esaslı bir değişiklik meydana geldi. Kanıta dayalı tıbbın (İng. evidence-based medicine) ilkeleri psikoterapötik alana da uygulanmaya başladı ve yeni bir paradigma oluştu. Bu paradigmanın temeli klinik psikoterapi kavramıdır: terapistin temel ekolü ne olursa olsun, belirli bozukluk için kanıta dayalı, en etkili stratejiyi uygulama sorumluluğunu taşır.

Bu ilkeyi basit bir örnekle açıklamak mümkündür. Diyelim ki terapist psikanalitik eğitim almıştır ve 5 yıl bireysel analizden geçmiştir. Karşısına gece enürezisinden yakınan 7 yaşında bir çocuk getirilir. Klasik psikanalitik yaklaşım, çocuğun belirtisini Oidipus kompleksinin, ebeveyn ilişkilerinin ya da çocukluk travmasının bir ifadesi olarak açıklamaya çalışabilir. Bu açıklamanın gerçeklik derecesinden bağımsız olarak, klinik sonuç bakımından bu yaklaşım etkisizdir: gece enürezisi, kanıta dayalı bir davranış müdahalesi olan alarm terapisiyle vakaların %70'inden fazlasında başarıyla tedavi edilir. Psikanalitik yorumda bulunmak çocuğun belirtisini ortadan kaldırmaz, tedavi süresini uzatır ve ebeveyn kaynaklarının verimsiz kullanımına yol açar.

Klinik psikoterapi bu konuda nettir: enürezis, terapistin “ekolü” ne olursa olsun, davranış protokolüyle tedavi edilir. Aynı şekilde panik bozukluk bilişsel davranışçı terapiyle, sınır kişilik bozukluğu diyalektik davranış terapisi ya da şema terapiyle, basit fobiler maruz bırakma (ekspozisyon) terapisiyle, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ise göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) ya da travma odaklı bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile tedavi edilir. Bu seçim, terapistin kişisel tercihine değil, belirli bozukluk üzerine toplanmış bilimsel kanıtlara dayanır.

Bu yaklaşımın iki pratik önemi vardır. Birincisi, hastanın çıkarları ekol aidiyetinin üstünde tutulur: hasta, terapistin kişisel mesleki geçmişini değil, kendi bozukluğunun en iyi tedavisini alma hakkına sahiptir. İkincisi, uzmanın mesleki davranışında transdiyagnostik yetkinlik gereksinimi ortaya çıkar: terapist yalnızca tek bir ekolün yöntemiyle değil, farklı kanıta dayalı protokollerle çalışabilmelidir.

Psikoterapötik ekoller ve mekanizmaları

Modern klinik psikoterapide onlarca ekol ve yöntem bulunmaktadır. Aşağıda klinik pratik bakımından en önemli olanların kısa bir betimlemesi verilmiştir.

Bilişsel davranışçı terapi (İng. Cognitive Behavioral Therapy, CBT). Aaron Beck (depresyon, 1960'lı yıllar) ve Albert Ellis (Rasyonel Duygusal Davranış Terapisi — REBT) tarafından geliştirilen bu yaklaşım bilişsel düzeyde çalışır. Temel varsayım: olayın kendisi değil, olayın değerlendirilmesi duygusal tepkiyi belirler. Terapide hasta, kendi otomatik düşüncelerini ve bilişsel çarpıtmalarını (felaketleştirme, siyah-beyaz düşünce, kişiselleştirme, sonuca atlama vb.) tanımayı, sınamayı ve daha işlevsel alternatiflerle değiştirmeyi öğrenir. Davranışsal bileşen — maruz bırakma, davranışsal aktivasyon, alışkanlık alıştırmaları — bilişsel değişiklikleri pekiştirir. En geniş kanıt birikimine sahip psikoterapötik yöntemdir.

Diyalektik davranış terapisi (İng. Dialectical Behavior Therapy, DBT). Marsha Linehan tarafından 1980'li yıllarda kronik intihara eğilimli ve sınır kişilik bozukluğu olan hastalar için geliştirilmiştir. BDT'nin bir devamıdır, ancak duygusal düzensizlik, sıkıntıya dayanma eksikliği ve dürtüsellik sorunları olan hastalar için özel modüller ekler: bilinçli farkındalık (İng. mindfulness), krizlere dayanma, duyguların düzenlenmesi, kişilerarası ilişkilerde etkililik. Standart DBT haftalık bireysel seans, grup beceri öğretimi seansları, telefonla danışmanlık (İng. phone coaching) ve terapist ekip konsültasyonlarından oluşur.

Şema Terapi (İng. Schema Therapy). Jeffrey Young tarafından 1990'lı yıllarda geliştirilen bu yaklaşım BDT, gestalt, bağlanma kuramı (İng. attachment theory) ve psikodinamik unsurları birleştirir. Kişilik bozuklukları ile kronik ve tedaviye direnç gösteren depresyon/kaygı durumları için özellikle etkilidir. Erken dönem uyumsuz şemalarını (örneğin, “terk edilme”, “güvensizlik”, “kusurluluk”) ve onlarla ilişkili “modları” (çocuk modu, katı ebeveyn modu, sağlıklı yetişkin modu) belirler ve yeniden yazar.

EMDR (İng. Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Francine Shapiro tarafından 1987 yılında geliştirilmiştir. Travmatik anıların iki taraflı uyarım (İng. bilateral stimulation — göz hareketleri ya da alternatif olarak dokunsal/işitsel uyarım) aracılığıyla yeniden işlenmesi için yapılandırılmış 8 aşamalı bir protokoldür. TSSB için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından birinci basamak müdahale olarak önerilmektedir. Karmaşık travmada ve travmatik bileşenli fobilerde, ayrıca depresyon ve kaygının travmatik bileşeni olan durumlarda etkilidir.

Kişilerarası terapi (İng. Interpersonal Therapy, IPT). Gerald Klerman ve Myrna Weissman tarafından 1970'li yıllarda depresyon için geliştirilmiştir. Hastanın belirtilerini dört kişilerarası alandan biriyle ilişkilendirir: yas, rol çatışmaları, rol geçişleri, kişilerarası yetersizlikler. Yapılandırılmış ve kısa süreli bir terapidir (12–16 seans); depresyonda BDT ile eşdeğer etkinlik gösterir.

Kabul ve Kararlılık Terapisi (İng. Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Bu terapi, Steven Hayes tarafından 1980'li yıllarda geliştirilen “üçüncü dalga” BDT yaklaşımıdır. Düşüncelerin içeriğini değiştirmeye değil, onlarla kurulan ilişkiyi değiştirmeye yönelir. Psikolojik esnekliği (İng. psychological flexibility) geliştirir: değerler doğrultusunda yaşam sürme, acı veren duygulara karşı açıklık, düşüncelerden ayrışma (İng. cognitive defusion). Kronik ağrı, depresyon, kaygı, bağımlılık bozuklukları ve varoluşsal krizlerde etkilidir.

Bilinçli farkındalık temelli bilişsel terapi (İng. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT). Zindel Segal, Mark Williams ve John Teasdale tarafından tekrarlayan depresyonun önlenmesi için geliştirilmiştir. BDT'yi Jon Kabat-Zinn'in stresin bilinçli farkındalık temelli azaltılması (İng. Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) programıyla birleştirir. Majör Depresif Bozukluk tanısı olan ve üç ve daha fazla epizodu olan hastalar için ilaç tedavisine eşdeğer ya da daha etkili koruyucu sonuç verir.

Psikodinamik psikoterapi klasik psikanalizden doğan, ancak modern klinik koşullara uyarlanmış bir yöntemdir. Kullanılan farklı modeller vardır: Zihinselleştirme temelli terapi (İng. Mentalization-Based Therapy, MBT), Aktarım temelli psikoterapi (TFP — Kernberg), Kısa süreli psikodinamik terapi (STPP). Temel mekanizma — hastanın bilinçdışı süreçlerini, savunma mekanizmalarını, ilişki kalıplarını ve erken çocukluk deneyimlerinin bugünkü davranışa etkisini incelemek ve yeniden yazmaktır. Kişilik bozuklukları, kronik depresyon ve ilişki sorunlarında etkilidir.

Kanıt düzeyleri

Psikoterapötik yöntemlerin etkinliği sistematik araştırmalar (randomize kontrollü çalışmalar (İng. randomized controlled trials, RCT), meta-analizler, sistematik derlemeler) temelinde değerlendirilir. Uluslararası klinik kılavuzlar (NICE — Birleşik Krallık; APA — Amerikan Psikiyatri Birliği (İng. American Psychiatric Association); Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu (WFSBP; İng. World Federation of Societies of Biological Psychiatry); Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)) bu kanıtları sentezler ve kanıt düzeylerini belirler:

A düzeyi (yüksek kanıt) — birbirinden bağımsız çok sayıda yüksek kaliteli RCT'lerde ve meta-analizlerde doğrulanmış etkinlik. Yöntem, belirli bir bozuklukta ilk basamak müdahale olarak kabul edilir.

B düzeyi (orta kanıt) — birkaç RCT'de doğrulanmış etkinlik; ancak meta-analiz birikimi sınırlıdır veya sonuçlar arasında belirli tutarsızlıklar vardır. Yöntem, ikinci basamak ya da alternatif ilk basamak müdahale olarak önerilir.

C düzeyi (sınırlı kanıt) — yalnızca tek tek araştırmalarda veya klinik olgu sunumlarında etkinlik göstermiş yöntemler. İlk basamak yöntemler etki göstermediğinde ya da erişilebilir olmadığında kullanılabilir.

Bozukluğa göre tedavi stratejilerinin haritası

Aşağıdaki tablo, temel ruhsal bozukluklara ilişkin uluslararası kılavuzlarda önerilen psikoterapötik müdahaleleri kanıt düzeyleriyle birlikte sunmaktadır.

Tablo 4. Psikoterapötik stratejiler — bozukluğa göre harita

Kaynak: NICE klinik kılavuzları (İng. NICE Clinical Guidelines, 2022, 2024); APA klinik kılavuzları (İng. APA Clinical Practice Guidelines, 2019, 2024); DSÖ mhGAP müdahale kılavuzu (İng. mhGAP Intervention Guide 2.0, 2016; mhGAP guideline, 2023); WFSBP tedavi kılavuzları (İng. WFSBP Treatment Guidelines).

TSSB: APA (2025) kılavuzuna göre EMDR ikinci basamaktır (koşullu öneri); VA/DoD (2023) kılavuzuna göre CPT ve PE ile birlikte önerilir.

Farmakoterapi ve psikoterapi: rakip değil, tamamlayıcı

Psikiyatri pratiğinde sıklıkla ortaya çıkan soru: ilaç tedavisi mi, psikoterapi mi? Bu sorunun kendisi yanlıştır, çünkü bunlar birbirini dışlamaz.

Doğru soru üç boyutta biçimlendirilir:

1. Bozukluğun doğası. Ağır, nörobiyolojik bileşeni olan bozukluklarda (şizofreni, ağır bipolar bozukluk, melankolik depresyon, ağır OKB) farmakoterapi temeldir, psikoterapi tamamlayıcıdır. Psikojen, hafif-orta şiddetli, reaktif bozukluklarda (uyum bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu, basit fobiler) temel müdahale psikoterapidir; ilaç (SSRI — seçici serotonin geri alım inhibitörleri) gerekirse, adekvat süreli kurs olarak eklenir.

2. Hastanın durumu. Akut intihar (suisid) riski, ciddi işlevsel bozulma, besin alımını reddetme, psikotik unsurlar varsa — farmakoterapi akut dönemde üstündür. Stabilizasyondan sonra psikoterapi temel rolü üstlenir.

3. Tedavi evresi. Akut evre belirtileri stabilize etmeye yönelir; bu evrede farmakoterapi hızlı sonuç verir. Stabilizasyondan sonra temel soruna yönelme evresi gelir; bu evrede psikoterapi belirleyici rol oynar. Profilaksi (önleme) evresinde psikoterapi nüksü önler — ve burada onun üstünlüğü en açık biçimde görünür.

Tablo 5. Farmakoterapi ve psikoterapi: karşılaştırmalı olanaklar

Kaynak: APA'nın klinik kılavuzları (İng. APA Clinical Practice Guidelines, 2019); NICE'ın depresyon kılavuzları NG222 (2022); Cuijpers P. ve ark. “Dünya Psikiyatrisi” [World Psychiatry], 2023.

Klinik psikoterapinin örgütsel önemi

Klinik psikoterapi kavramının bir başka önemli yönü daha vardır: bu kavram, psikoterapötik hizmetin standartlaştırılması için temel oluşturur. Kanıta dayalı, bozukluğa göre farklılaştırılmış protokoller üç kritik sorunu çözer:

1. Uzmanların yetiştirilmesi. Her bozukluk için belirli bir protokol bulunduğunda, uzman eğitimi daha hızlı ve daha kaliteli olur. Öğrenci, soyut teoriyi öğrenmek yerine belirli klinik durumlara yönelik stratejiler öğrenir.

2. Kalite kontrolü. Standart bir protokol bulunduğunda, süpervizör uzmanın çalışmasını protokole uygunluk açısından değerlendirebilir. Bu, hâlihazırda mesleki akreditasyonun da temelini oluşturur (bkz. Akreditasyon bölümü).

3. İstatistiksel analiz ve optimizasyon. Standartlaştırılmış protokoller, sonuçların karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesine olanak verir. Standartlaştırılmış koşullarda hangi protokolün hangi hasta grubunda daha etkili olduğu belirlenir. Hangi modifikasyon sonucu iyileştirir? Bu soruların yanıtı yalnızca standartlaştırılmış uygulama koşullarında mümkündür.

Bu kurumsal önemin ardından atılacak mantıklı adım, psikoterapötik hizmetin kalite kontrolünün uluslararası sistemini, akreditasyon kurumlarını, onların gerekliliklerini ve Azerbaycan'daki mevcut durumu gözden geçirmektir. Bu konu bu Önsözün son bloğunda sunulacaktır, ancak önce iki yazara ait klinik protokol — çocuklarda gece enürezisi ve psikojenik depresyonun tedavisi — sunulmaktadır. Bu protokoller, uzun yıllara dayanan klinik deneyime dayanılarak hazırlanmış ve elde edilen sonuçlarla doğrulanmıştır.

YAZAR KLİNİK PROTOKOLÜ №1: ÇOCUKLARDA GECE ENÜREZİSİNİN TEDAVİSİ

Modifiye edilmiş alarm tedavisi protokolü

K. Ragimov, klinik uygulama, 2018–2025

Protokolün mahiyeti ve yeri

Çocuklarda gece enürezisi (Dünya Sağlık Örgütü — ICD-11: 6C00.0; DSM-5-TR: F98.0), yaş normundan sonra (5 yaşın üzerinde) süregelen istemsiz gece idrar kaçırması (enürezis) durumudur. 7 yaşındaki çocukların yaklaşık %5–10'unda, 10 yaşındakilerin %3–5'inde, ergenlerin %1–2'sinde gözlenir. Bozukluk, çocuğun öz değerlendirmesine, sosyal etkinliğine ve aile içi ilişkilerine ciddi olumsuz etki gösterebilir.

Uluslararası klinik kılavuzlar (NICE CG111, Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (İng. ICCS — International Children's Continence Society), Amerika Pediatri Akademisi (İng. AAP — American Academy of Pediatrics)), gece enürezisinin tedavisinde birinci basamak müdahale olarak alarm tedavisini (idrar cihazıyla uyandırma sistemi) önermektedir. Standart protokol, 12–16 haftalık bir kursla olguların %65–75'inde tam remisyon sağlar. Ancak standart protokolün bir dizi eksiği vardır:

Sıvının akşam alımı kısıtlanır — bu, egzersizlerin sayısını azaltır ve reflekslerin oluşmasını geciktirir.

Yatmadan önce tuvalete gidilir — mesane boşken yatıldığı için bozukluk daha az ortaya çıkar, buna bağlı olarak düzeltme olanağı da azalır

Alarm cihazının sesiyle çocuğun uyanması pasif olarak beklenir — derin uyku evresinde çocuk uyanmaz ve “aşırı öğrenme” (İng. overlearning) aşaması yalnızca kursun sonunda uygulanır

Günlük kompleks egzersiz sistemi nadiren entegre edilir

Aşağıda sunulan modifikasyon, bu eksiklikleri gidermek amacıyla hazırlanmıştır. Temel ilke — kursun başlangıcında tam yük: sıvı yüklemesi, zorunlu uyanma, yüksek ancak şefkatli bir tonla uyandırma ve ayağa kaldırma, hemen güçlendirilmiş davranış bileşeni, paralel olarak kompleks günlük egzersizler ve motivasyon eşliği. Elde edilen klinik sonuçlar: 11–12. haftada 240 çocuğun 192'sinde (%80) tam remisyon.

Protokolün klinik ilkeleri

Modifikasyonun temelinde dört ilke bulunmaktadır:

1. Yoğun başlangıç, kademeli olarak artan bir yük değil. Standart protokollerde yük kademeli olarak artırılır, aşırı öğrenme (İng. overlearning) yalnızca kursun sonunda uygulanır. Bu modifikasyonda ilk haftadan itibaren çocuğa akşam 200–400 ml sıvı (sade içme suyu veya çay; gazlı, şekerli ya da kafeinli içecekler hariç tutulur) yatmadan en az 1 saat önce verilir, yatmadan önce tuvalete gitmek yasaklanır. Amaç — idrar kaçırma olayının gerçekten meydana gelmesi için koşul yaratmaktır, çünkü meydana gelmeyen olayı düzeltmek mümkün değildir.

Mutlak kontrendikasyonlar (sıvı yüklemesi uygulanmaz):

Böbrek hastalıkları (kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom vb.)

Antidiüretik hormonun uygunsuz sekresyonu sendromu (SİADH)

Hiperaktif mesane veya nörojen mesane

Epilepsi (özellikle kontrol edilemeyen formları)

Şekersiz diyabet (İng. diabetes insipidus)

Kalp yetmezliği

Herhangi bir ciddi somatik patoloji — ön pediatrik muayene gereklidir

2. Aktif ebeveyn katılımı, pasif bekleme değil. Standart protokolde alarm cihazının sesiyle çocuğun kendisinin uyanması beklenir. Ancak derin uyku evresinde çocukların çoğunluğu cihazın sesiyle uyanmaz — bu, en sık şikâyet edilen eksikliktir. Modifikasyonda ilk iki haftada çocuğu ebeveyn uyandırır — cihazın sesinden sonra 5–10 saniye içinde, yüksek ancak şefkatli bir tonla, ışığı açarak, serin suyla yüzünü yıkayarak tam uyanıklık hâline getirir. Bu prosedürün amacı çocuğu korkutmak değil — onu hızla tam uyanık duruma getirmektir; ebeveyn sesinin yüksekliği bağırma veya saldırganlık niteliği taşımaz. Bu, hafif ve amaçlı bir stres yaratarak refleksin hızla oluşmasını sağlar.

3. Kompleks yaklaşım — aynı zamanda günlük egzersizler. Gece enürezisi yalnızca mesane–merkezi sinir sistemi refleksinin bozulması değil, çoğu olguda pelvik taban kaslarının zayıflığı ve davranış öğrenmesindeki eksiklikle birleşmiş kompleks bir bozukluktur. Modifikasyonda günlük Kegel egzersizleri (günde 3 kez, 10–60 tekrarla, haftalık olarak artırılarak) protokolün ayrılmaz bir parçasıdır. Bu, paralel olarak gözlenen enkoprezis bozukluğunu (ICD-11: 6C01) da giderir.

4. Motivasyon eşliği ve psikolojik düzenleme. Her hafta ebeveynle görüşme, çocuğun motivasyon düzeyinin değerlendirilmesi, küçük başarıların pekiştirilmesi, gözden geçirilmiş hedeflerin tartışılması protokolün temel ögelerindendir. Çocuk kendisini sürecin etkin öznesi olarak hisseder, mekanik pasif nesne olarak değil.

Protokolün aşamaları

Protokol, her biri 2 haftalık 5 aşamadan, toplam 10 haftadan oluşur. Her aşama önceki aşamanın üzerine kurulur ve aşamalı olarak çocuğun uyanma reflekslerini, pelvik taban kas tonusunu ve davranış örüntülerini biçimlendirir.

Tablo 6. Modifiye edilmiş alarm tedavisi protokolü — aşamalara göre

Kaynak: K. Ragimov, klinik uygulama 2018–2025, n = 240 çocuk, Bakü. Kanıt düzeyi IV — retrospektif klinik gözlem (olgu serisi). Veriler retrospektif klinik gözleme dayanmaktadır; kontrol grubuyla randomize bir çalışma planlanmaktadır.

11–12. hafta: konsolidasyon ve değerlendirme

10 haftalık yapılandırılmış protokolden sonra 11–12. haftalar konsolidasyon aşaması olarak öngörülmüştür. Bu dönemde çocuk:

Bağımsız olarak, ebeveyn müdahalesi olmadan, her gece yatmadan en az 1 saat önce 200–400 ml sıvı alır

Tuvalete gitmeden yatağa girer

Gece kendi içsel sinyaliyle (alarm cihazı olmadan) uyanır ve yatağı kuru kalır

Sabah tamamen kuru uyanır.

Klinik sonuçlar: 240 çocuktan oluşan hasta grubunda 11–12. haftada olguların %80'inde tam remisyon (gece hiç idrar kaçırmama) kaydedilmiştir. Bu oran, uluslararası standart alarm protokolünün sonucundan (%65–75) yüksektir.

Pelvik taban kaslarının egzersizlerinin (İng. Kegel exercises) tanımı (kapsamlı günlük program)

Her hafta değişen egzersiz birimleri, pelvik taban kas grubunun farklı işlevsel yönlerine yönelir:

Hızlı kasılmalar (3. hafta): Pelvik taban kaslarının hızlı kasılması ve gevşemesi, refleksif tonusun gelişmesine yönelir.

Yavaş kasılmalar (4. hafta): Uzun süreli kasılma — kas dayanıklılığının artırılması

Maksimum tutma (5. hafta): Uzun süreli kasılma dönemleri, istikrarlı tonusun oluşmasına yönelir.

Dur-Devam (6. hafta): İdrar akımının iradi olarak durdurulması ve sürdürülmesi egzersizi — işemenin iradi kontrolünün öğrenilmesi

Programlama (7. hafta): Mesanenin belirli bir hacme kadar doldurulması ve kontrolü

Köprü (8. hafta): Pelvik kaldırma egzersizleri — karın ve pelvik kasların senkronizasyonu

Sıkma-Öksürme (9. hafta): Stres inkontinansına karşı direnç egzersizi uygulanır.

Asansör egzersizi (İng. lift): aşamalı kasılma — kasların adım adım güçlenen kontrolü

Pratik öneriler

Protokolün etkili uygulanması için önemli koşullar:

1. Ebeveyn motivasyonu temel koşuldur. Birinci-ikinci haftada ebeveynler gece defalarca uyanmalı, çocuğu 5–10 saniye içinde etkin biçimde uyandırmalıdır. Bu, aile için ağır bir yüktür ve önceden onay gerektirir. Her hafta ebeveynle görüşme, protokolün ayrılmaz bir parçasıdır.

2. Sıvı alımının azaltılması — yasaktır. Pek çok ebeveyn (ve bazı hekimler) sezgisel olarak akşam sıvı alımının azaltılmasını önerir. Bu modifikasyonda bu adım kesin olarak kontrendike kabul edilir — refleks oluşumu tam yük koşullarında gerçekleşir.

3. Cihazın seçimi. Enürezis alarm cihazları iki tiptir: yatağa yerleştirilen ve iç çamaşırına yerleştirilen. İkinci tip daha etkilidir, çünkü idrar çıkışının ilk damlasında hemen sinyal verir. Bu modifikasyonda iç çamaşırı tipi önerilir.

4. Paralel gözlenen enkoprez. Gece enürezisi olan çocukların yaklaşık %10–15'inde eş zamanlı olarak enkoprez (ICD-11: 6C01) gözlenir. Bu modifikasyonda kompleks Kegel egzersizleri aynı zamanda her iki bozukluğu da giderir — pelvik taban kaslarının tonusu hem mesanenin hem de anal sfinkterin kontrolünü iyileştirir.

5. Direnç durumlarında. 6. haftadan sonra (3. aşamanın sonu) hiçbir ilerleme olmazsa, ek tıbbi inceleme gerekir:

Ürolojik muayene — mesane disfonksiyonu, anatomik anomaliler

Nörolojik durum — miyelodisplazi, spina bifida okkülta, nörojen mesane

Endokrin göstergeler — diabetes insipidus, antidiüretik hormon eksikliği

Kulak burun boğaz muayenesi — obstrüktif uyku apnesi (özellikle adenoid hipertrofisi ve palatin bademcik büyümesi olan çocuklarda); apne, enürezisle yakından ilişkilidir ve temel neden olabilir

Psikiyatrik öykü — dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), davranış bozuklukları, akut psikotravma niteliğindeki olaylar

Farmakoterapi yalnızca muayene ile doğrulanmış endikasyon olduğunda eklenebilir: detrüsör hiperaktivitesinde — oksibutinin; desmopressin — yalnızca kanda vazopressin düzeyinin düşük olduğu analizle doğrulandığında ve gece idrar hacmi çok büyük olduğunda. Bu modifikasyonda desmopressin uygulanmaz. Obstrüktif uyku apnesi tanısı konursa — adenoidektomi veya tonsillektomi enürezisi ortadan kaldırabilir.

6. Yaş sınırlaması. Protokol, 5 yaşından büyük çocuklar için hazırlanmıştır. 5 yaşına kadar primer gece enürezisi yaş normuna uygun kabul edilir ve etkin müdahale gerektirmez.

7. Sıvı yüklemesi için mutlak kontrendikasyonlar. Aşağıdaki durumlar mevcutsa sıvı yüklemesi protokolü uygulanmaz, standart NICE CG111 protokolü kullanılır:

Böbrek patolojisi (kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, ürolitiazis)

Antidiüretik hormonun uygunsuz sekresyonu sendromu (SIADH — Schwartz–Bartter sendromu)

Epilepsi (özellikle kolinerjik veya su dengesine duyarlı formları)

Kalp yetmezliği, hipertansiyon

Diabetes mellitus veya diabetes insipidus (kompanse edilmemiş)

Ağır endokrin bozukluklar (hipotiroidizm, hipoparatiroidizm)

Sıvı dengesindeki değişikliğin seyrini etkileyebileceği herhangi bir somatik hastalık.

Bu durumların bulunmadığı, protokole başlanmadan önce pediatri uzmanı veya ürolog tarafından doğrulanmalıdır.

Protokolün klinik psikoterapi çerçevesindeki yeri

Bu modifikasyon, gece enürezisi örneğinde klinik psikoterapi ilkelerinin uygulanmasıdır. Bozukluğa yönelik kanıta dayalı müdahale (alarm tedavisi, davranış bileşeni, Kegel egzersizleri) yazarın klinik deneyimi temelinde modifiye edilmiş; böylece ölçülebilir, yinelenebilir bir sonuç elde edilmiştir. Burada terapistin temel ekolü önem taşımaz — psikanalitik, bilişsel davranışçı terapi (BDT) terapisti ya da gestalt terapisti aynı biçimde bu protokolü öğrenip uygulayabilir. Önemli olan yapılandırılmış, ölçümü yapılabilir, tutarlı klinik yöntemdir.

Bir sonraki yazar protokolü — psikojen depresyonun tedavisinde iki aşamalı strateji — aynı klinik psikoterapi ilkelerini bilişsel-duygusal çalışmayla ilişkili daha karmaşık bir bozuklukta göstermektedir.

YAZAR KLİNİK PROTOKOLÜ №2: PSİKOJEN DEPRESYONUN TEDAVİSİ

Kısa süreli bilişsel yeniden yapılandırma ile uzun süreli profilaktik stratejinin entegrasyonu

K. Ragimov, klinik uygulama 2008–2025

Protokolün mahiyeti ve yeri

Psikojen (reaktif) depresyon — ICD-11'e göre depresif epizod çerçevesinde psikososyal etkenlerle ortaya çıkan belirti kompleksi — belirli bir yaşam olayı ya da olaylar zinciriyle ilişkili, nörobiyolojik düzenlemenin bozulmasından değil, bilişsel-duygusal süreçlerden kaynaklanan depresif bir bozukluktur. Güncel araştırmalara göre majör depresif bozukluk (İng. major depressive disorder) olgularının %60–80'i psikososyal etkenler tarafından tetiklenir — başlangıçlarında somut bir tetikleyici olay (kayıp, ilişkilerin bozulması, mesleki başarısızlık, karmaşık travma) yer alır (Kendler ve ark., 1999, 2003; Brown ve Harris, 1978); bu veriler güncel kılavuzlarla (ICD-11, DSM-5-TR, NICE NG222) tamamlanmalıdır. Endojen grupta — yani nörobiyolojik düzenlemenin öne çıktığı kalan %20–40'de — ise nörobiyolojik bileşen ağır basar. Ancak uygulamada saf “psikojen” ya da saf “endojen” depresyona nadiren rastlanır; depresyonların çoğu psikososyal ve nörobiyolojik bileşenlerin farklı oranlardaki karışımıdır. Bu protokol, psikososyal bileşenin baskın olduğu olgular için hazırlanmıştır.

Bu ayrım, tedavi stratejisi bakımından belirleyici önem taşır. Endojen depresyonda temel müdahale farmakoterapidir; psikoterapi tamamlayıcı rol oynar. Psikojen depresyonda ise temel müdahale psikoterapidir; ilaç gerekirse yalnızca akut dönemde kısa süreli yardımcı araç olarak kullanılır. Hafif ve orta şiddetteki psikojen depresyon, çoğu olguda ilaçsız psikoterapi ile tedavi edilir.

Ancak güncel klinik uygulamada durum tersidir: psikojen depresyonlu hastaların büyük çoğunluğu yalnızca antidepresanla tedavi edilir. Belirtiler akut dönemde azalır, ancak temel sorunu çözülmediği için ilacın kesilmesinden sonra ya da yeni bir stres etkeni koşulunda depresyon yeniden ortaya çıkar — bazen daha ağır biçimde.

Aşağıda sunulan protokol, bu boşluğu doldurmak amacıyla hazırlanmıştır. İki ardışık aşamadan oluşur: kısa süreli bilişsel yeniden yapılandırma (akut depresif epizodun ortadan kaldırılması, 1–6 seans) ve uzun süreli profilaktik terapi (nükse karşı psikolojik “aşılama”, 4 ardışık aşama). Klinik deneyim temelinde hazırlanan bu stratejinin 17 yıllık gözlemleri, kalıcı ve stabil bir remisyon göstermektedir.

Hastanın stratifikasyonu

Protokolün seçimi, önceden açık bir tanısal stratifikasyon gerektirir. Aşağıdaki tablo, hasta kategorilerine göre taktik kararları şekillendirir.

Tablo 7. Depresif bozukluklarda tedavi taktiğinin seçimi

Kaynak: K. Ragimov, klinik uygulama, 2008–2025; Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) majör depresif bozukluğun tedavisine ilişkin kılavuzu (2010); NICE NG222 (2022). “Yetişkinlerde depresyon: tedavi ve yönetim”.

Aşağıda sunulan protokol, birinci basamak kategorisi — psikojen, hafif-orta şiddetli depresyon — için hazırlanmıştır. İkinci basamakta (psikojen ağır) protokolün yapısı aynıdır; ancak tempo daha yavaştır ve paralel olarak farmakolojik destek uygulanır.

Tablo 8. Farmakoterapinin zorunlu paralel uygulanması için ölçütler

Aşağıdaki ölçütlerden en az biri mevcutsa, psikoterapi farmakoterapi ile paralel olarak yürütülmelidir; tek başına psikoterapötik yaklaşım yetersiz kabul edilir:

Kaynak: NICE Kılavuzu 222 (2022). “Yetişkinlerde depresyon: tedavi ve yönetim”. NICE NG222 (2022), 1.5.4–1.5.7; APA'nın majör depresif bozukluk (MDD) kılavuzu (İng. APA Practice Guideline for MDD, 2010), Bölüm 9; Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu'nun (WFSBP) unipolar depresif bozuklukların biyolojik tedavisine ilişkin kılavuzları (İng. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, 2013; 2. bölüm — 2015).

Bu ölçütler mevcut olduğunda farmakoterapinin başlanmasına uzman tarafından karar verilir. Hafif ve orta şiddetli psikojen depresyon, yukarıdaki ölçütlerin hiçbiri mevcut olmadığında, ilaçsız psikoterapi ile etkin biçimde tedavi edilebilir — bu, yazarın klinik deneyimiyle ve çağdaş uluslararası kılavuzların tutarlı konumuyla uyumludur.

BÖLÜM I. KISA SÜRELİ BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA (1–6 SEANS)

Amaç: akut depresif epizodun ilaç kullanılmaksızın hızla ortadan kaldırılması.

depresojenik etkenin (durum değil, bilişsel tutum) belirlenmesi ve kanıta dayalı bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerinin tutarlı biçimde uygulanması.

Başlangıç değerlendirmesi ve kronolojik öykü

Birinci seansta iki amaca ulaşılır:

(a) Tanısal doğrulama. Depresyon düzeyi PHQ-9 veya BDI-II ile değerlendirilir. DSM-5-TR'in 9 semptomundan kaç tanesi mevcuttur (depresif duygudurum, anhedoni, uyku bozuklukları, iştah/kilo değişikliği, enerji kaybı, suçluluk duygusu, konsantrasyon bozukluğu, psikomotor değişiklikler, intihar düşünceleri). Depresif duygudurum veya anhedoni dâhil olmak üzere 5–6 semptom varsa, bu hafif-orta şiddetli depresyona karşılık gelir ve protokol uygulanabilir.

(b) Kronolojik öykü. Hasta ile birlikte belirtilerin başlangıç tarihi somut olarak belirlenir (hangi hafta olduğu; mümkünse kesin tarih). Ardından bu tarihten itibaren ±2 ay içinde meydana gelen olaylar gözden geçirilir:

Dış olaylar (kayıp, ilişki bozulması, iş değişikliği, sağlık sorunu)

İçsel olaylar (pişmanlık, karşılaştırma, beklenmedik bir düşünce, belirli bir kitabın okunması, belirli bir sohbetin yeniden hatırlanması)

Küçük veya önemsiz görünen olaylar — bunlar sıklıkla en önemli olanlardır

Amaç — tetikleyici noktayı (İng. trigger point) bulmaktır. Bu, depresif epizodu başlatan somut olay veya düşünce anıdır.

Otoagresif bilişsel yapının tanımlanması

Tetikleyici olay belirlendikten sonra terapist, hastayla birlikte bu olay bağlamında hastanın kendisi hakkında hangi düşünceyi benimsediğini saptar. Bu düşünce neredeyse her zaman otoagresif nitelik taşır:

“Ben suçluyum”

“Ben bunu hak etmiyorum”

“Ben başkalarına zarar verdim”

“Ben yetersizim”

“Onu kurtarabilirdim ama kurtarmadım”

“Benim yüzümden oldu”

Tetikleyici tutumun işareti: hasta bu cümleyi sesli söylerken duygusal tepki verir — gözleri dolar, sesi titrer, bedende gerginlik gözlenir. Bu, söz konusu yapının gerçekten merkezi bir rol oynadığının göstergesidir.

Kritik özellik: hasta bu yapıyı bilişsel bir çarpıtma değil, gerçek olarak kabul eder. Terapistin eşlik eden açıklamasını kabul etmez ve tipik olarak şöyle der: “Siz gerçeği bilmiyorsunuz. Aslında böyle oldu.” — ve aynı otoagresif cümleyi yeniden tekrarlar. Bu direnç — yapının doğru saptandığının en güvenilir kanıtıdır.

Bilişsel yeniden yapılandırma — sıralı teknikler

Bu aşamada çok katmanlı teknik farklı sıralamalarla uygulanır. Teknik, hastanın savunma katmanlarına göre değiştirilir.

Önemli metodolojik not. Aşağıda tanımlanan teknikler — genel ilkeyi göstermek için örnekler olup tek ya da zorunlu uygulama biçimi değildir. Her teknik, belirli bir hastanın kültürel, dini, felsefi, bilişsel ve duygusal özelliklerine uyarlanmalıdır. Klinik psikoterapide temel ilke, kalıp uygulama değil ilkenin uygulanmasıdır.

Yazarın yaklaşımı; standart Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) (Beck, Ellis), Şema terapi (Young), Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) (Hayes) ve kültürel bağlama uyarlanmış BDT (İng. culturally adapted CBT) (Hwang, 2006; Naeem ve ark., 2011, 2015) ilkelerinin sentezine dayanır. Epidemiyolojik veriler, dini-manevi ilkeleri güçlü olan toplumlarda (Pakistan, MENA bölgesi, Güney Kafkasya, eski Sovyet Müslüman bölgesi) suçluluk anlayışının ve otoagresif öz yargılama örüntülerinin daha sık gözlendiğini göstermektedir. Bu tür hastalar için dini-etik bağlam dikkate alınmadan yürütülen bilişsel yeniden yapılandırma çoğu zaman etkisiz olur; çünkü otoagresif yapının temel kaynağı tam da bu bağlamda biçimlenmiştir. Aşağıdaki teknikler bu ilkenin pratik uygulamasına örnek oluşturur.

Teknik 1. “Hukuki yargılama” (merkezden uzaklaşma (İng. decentering) ve yeniden atıf (İng. reattribution) tekniklerinin örnek uygulaması — Beck, 1979)

Rasyonel-hukuki düşünce tarzına sahip hastalar için uygundur. Olay, hukuki açıdan yeniden ele alınır:

Hasta hangi eylemi gerçekleştirmiştir (ya da gerçekleştirmemiştir)?

Bu, mevcut yasalar çerçevesinde bir suç mudur?

Suç olarak kabul edilirse, hangi madde uyarınca cezalandırılmalıdır?

Terapist inkâr etmez, tartışmaz — birlikte araştırır. Hasta kendisi sonuca varır: hukuki olarak bu bir suç değildir. Burada birçok hasta ilk kez kendi durumunun biçimsel değerlendirmesini alır.

Hastanın tipik tepkisi: hukuki katmandan çıkar ve manevi-etik katmana geçer. “Evet, hukuki olarak suç değil, ama ahlaki açıdan ben kötüyüm.” — bu geçiş doğal ve beklenendir.

Teknik 2. “Manevi-ahlaki yargılama” (kültürel bağlama uyarlanmış BDT — İng. culturally adapted CBT — örnek uygulaması — Hwang, 2006; Naeem ve ark., 2011, 2015)

Derin dini-manevi sisteme sahip hastalar için uygundur. Hasta dindarsa, manevi-etik katmanda dini sistemin iç kuralları çerçevesinde benzer bir prosedür uygulanır:

Hastanın dini geleneğinde bu eylem hangi kategoriye dâhil edilir?

Somut olarak hangi günah sayılır?

Bu günah için manevi-dini ceza nedir?

Tövbe ve düzeltmenin bir yolu var mı?

Burada terapist, hastanın kendi dininin iç yapısına başvurur; başka bir felsefi ya da psikolojik çerçeve önermez. İslam, Hristiyanlık, Yahudilik ve diğer dinler — her biri kendi içinde açık biçimde yapılandırılmış bir kural sistemine sahiptir. Hasta bu sistemin nesnel uygulamasıyla karşılaştığında, çoğu zaman kendisine uyguladığı cezanın gerçek günahtan kat kat fazla olduğunu fark eder.

Teknik 3. “Üçüncü kişi perspektifi” (öz şefkat (İng. self-compassion) tekniğinin örnek uygulaması — Neff, 2003; Gilbert, 2009)

Evrensel bir tekniktir; neredeyse tüm hastalarda uygulanabilir. Hastaya şu soru sorulur: aynı durumu yakın bir dostu ya da sevdiği bir insan yaşasaydı, ona nasıl bakardı? Hangi sözleri söylerdi? Affeder miydi?

Bu teknik, bilişsel ayrışma (İng. cognitive defusion — ACT terminolojisinde) uygulamasıdır ve öz şefkat (İng. self-compassion) bileşenini devreye sokar.

Teknik 4. Şema terapi ögeleri (Young, 1990; Young, Klosko, Weishaar, 2003)

Erken travmatik yaşantılar ve kronik uyumsuz örüntüleri olan hastalar için uygundur. Tetikleyici yapı çoğu zaman erken yaşta biçimlenmiş bir şemaya (örneğin “kusurlu olmak”, “güvenilmezlik”, “adaletsizlik”) dayanır. Şema terapi teknikleri (imgesel yeniden yapılandırma, şema modu diyaloğu) bu erken şemanın yeniden değerlendirilmesine olanak verir.

Teknik 5. BDT'nin standart bilişsel yeniden yazma teknikleri (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979)

Genellikle her hastada temel düzeyde kullanılır. Sokratik soru-cevap, kanıtların sınanması, alternatif açıklamaların oluşturulması, davranış deneyleri.

Kısa süreli aşamanın sonucu

Bu aşamanın başarılı sonucu, hastanın temel içgörüsüyle ilişkilidir:

“Depresyon doğuran durum değil, benim ona karşı oluşturduğum bilişsel yapıydı.”

Bu içgörü ortaya çıktıktan sonra duygudurum kat kat daha hızlı değişir; çünkü hasta artık çözümsüz bir dış sorunla değil, değiştirilebilir bir iç yapıyla karşı karşıyadır. Bazen bir seans, çoğu zaman ise 4–5 seans tam bir akut depresif epizodun üstesinden gelmek için yeterlidir.

Ancak bu yalnızca ilk kısımdır. Yapının kendisi değiştirilse de, hastanın genel otoagresif tepki verme eğilimi değişmeden kalır. Bir sonraki tetikleyicide aynı mekanizma yeniden devreye girebilir. Bu nedenle uzun süreli koruyucu terapi gereklidir.

II. KISIM. UZUN SÜRELİ KORUYUCU TERAPİ — 4 ARDIŞIK AŞAMA

Amaç: stres, frustrasyon ve rahatsız edici durumlara karşı dayanıklı tepki verme becerisi oluşturmak, gelecekteki depresif epizodları önlemek — yani psikolojik dayanıklılığı geliştirmek.

Yaklaşım: dinamik karakterlidir; ancak klasik ya da modern psikanalizin teorisini değil, pratik bileşenini uygular. Merkezi görev — hastanın otoagresif tepki verme örüntüsünün (psikanaliz dilinde: suçluluk kompleksi) yapısal olarak belirlenmesi ve yeniden yazılmasıdır.

Aşama 1. İçgörü (İng. insight)

İşlevi: hastanın temel içgörüsü.

Hasta şunu anlar:

Tepkisi, karşılaştığı sorunun çözümüne yönelik değildi

Frustrasyonun üstesinden gelmeyi amaçlamıyordu

Aksine — durumu ağırlaştırmıştı

Otoagresif tepki verme eğilimi, tetikleyici durumdan önce de mevcuttu

Durum yalnızca tetikleyici rol oynadı, neden değildi

Bu içgörü — uzun süreli çalışmanın temelidir. O olmadan sonraki aşamalara geçilemez.

Aşama 2. Yüzleşme

İşlevi: örüntünün gözlenmesi.

Terapist ve hasta birlikte sorar: bu süreçte uygunsuz olan ne, anormal olan neydi?

Dikkatin odağı değişir:

Önce: dış uyaranlar, durumlar, insanlar

Şimdi: iç hazırlık, otoagresif örüntüye eğilim

Hasta bu örüntüyü, farklı yaşam durumlarında istikrarlı biçimde ortaya çıkan bir yapı olarak algılar.

Yüzleşmenin başarı göstergesi: hastanın kendi durumunu “otoagresif örüntü” ya da “kendine karşı çıkma eğilimi” olarak adlandırmaya başlamasıdır. Yani patoloji olarak adlandırdığı şey kendi durumudur — içinde bulunduğu koşullar değil.

Bu, alkolizm tedavisinde iyi bilinen bir sürece benzer: kişi yıllar boyunca alkollü içkiyi kötüye kullanabilir, ancak kendisini alkolik olarak adlandırmaz. Adsız Alkolikler grubuna geldiğinde ise ilk konuşması şu olur: “Merhaba, ben alkoliğim.” Bu, davranışın hastalıkla özdeşleştirilmesidir. Davranışı hastalık olarak kabul eden kişi onunla mücadeleye başlar.

Aşama 3. Netleştirme

İşlevi: örüntünün geçmişinin ve kapsamının incelenmesi.

Bu, en kapsamlı aşamadır. Netleştirmenin başlangıç göstergesi şudur: hasta örüntüyü her zaman aynı adla adlandırır, terminolojide karışıklık yaşamaz. Bu, örüntünün içsel betimlemesinin pekiştiği anlamına gelir.

Hasta ile birlikte yaşam kronolojik sırayla gözden geçirilir — stres oluşturan ve engellenmeye yol açan durumlar ele alınır. Tepki vermenin iki kutbu karşılaştırmalı olarak analiz edilir:

Tablo 8a. Tepki verme kutupları ve bunların sonuçları

Anahtar içgörü:

“Suçlu aramak — kendimin de, başkasının da — son derece yararsız ve etkisizdir. Çözüm yolu aramak gerekir, suçlu aramak değil.”

Kendini suçlama

Nesnel bir suçlu varsa → bu sosyal ve hukuki bir sorundur, ayrı olarak çözülür

Psikolojik görev: düşünceyi “suçlu aramak” tarzından “çözüm yolu aramak” tarzına kaydırmak

Önemli bir metodolojik uyarı — yeni başlayan terapistlerin tipik hatası:

Çoğu zaman yeni başlayan terapistler örüntünün “anahtarı” olarak belirli bir çocukluk travması epizodu aramaya başlarlar — bu bir yanılsamadır. Tek bir epizodu gözden geçirmekle bütün örüntü değişmeden kalır. Örüntünün kökleri çocukluktadır, evet — ancak işin odağı örüntünün kendisinde olmalıdır, tek bir epizodda değil.

Netleştirme aşamasının tamamlanma göstergesi — belirleyici nokta:

Örüntünün kişilikten ego-distonik biçimde ayrışması:

Önce: örüntü kişilikle ego-sintonikti (“Ben sorumluluk sahibi bir insanım, her şeyi üzerime alırım”)

Şimdi: hasta örüntüyü kendi kişiliğinden ayırır

Artık örüntüyü iyi bir davranış olarak görmüyor

Artık bu örüntü içinde yaşamak istemiyor

Örüntünün kişilikten ayrıştırılması işlemi = netleştirme aşamasının sonucu

3. aşamanın zirvesi: yorumlama

Yorumlama bu modelde ayrı bir aşama değil, netleştirme aşamasının zirvesidir. Klasik psikanaliz kuramsal yorumlar sunar; bu modelde ise yorumlama, terapistin gözlemleri temelinde biçimlenen, sonuç niteliğinde genelleyici bir üst mesajdır:

“Terapi boyunca nasıl davrandığını gözlemledim. Böyle bir örüntü gördüm. Bu, yaşamında şöyle bir etki gösterdi. Şimdi sen şöyle değiştin. Şimdi ne yapılabilir.”

Bu mesajla hasta “neydi / ne var / ne yapılacak” yapısında nihai bir kavrayış elde eder. Bu, dördüncü aşama için hazırlıktır.

Aşama 4. Kapsamlı işleme

İşlevi: yeni tepki verme örüntüsünün pratikte pekiştirilmesi.

Bu aşamada terapist:

Terapi odasında görevler verir — hastanın duygusal tepkilerini “burada ve şimdi” içinde değiştirmeye yönelik çalışmalar (rol oyunu, imgesel canlandırma, davranış deneyi)

Ev ödevleri verir — yeni davranışın gerçek yaşamda pekişmesi için

Seanslar arasında hasta gerçek durumlarda yeni tepki vermeyi dener

Her tekrarda yeni modelin etkinliği artar

Yeni model sonunda kök salar

Klinik sonuç: hastada gelecekteki depresif epizodlara karşı koruyucu bir dayanıklılık oluşur.

Boylamsal sonuçlar

Bu protokolün 17 yıllık klinik uygulaması boylamsal izlemlerle değerlendirilmektedir. Aşağıdaki tablo karşılaştırmalı sonuçları sunmaktadır.

Tablo 9. Karşılaştırmalı boylamsal sonuçlar (17 yıllık izlem)

Kaynak: K. Ragimov, klinik uygulama 2008–2025 (kombine grup, n>1000) — kanıt düzeyi IV (klinik uzman deneyimi), retrospektif gözlem; Cuijpers ve ark., World Psychiatry 2020 (psikoterapi — meta-analiz, kanıt düzeyi Ia); Bockting ve ark., Lancet Psychiatry 2018 (antidepresanların uzun süreli etkisi — sistematik derleme).

Kritik gözlem: yalnızca antidepresanla tedavi edilen hastalar — öznel olarak “tam remisyona ulaştıklarını” değerlendirseler bile — yeni stres durumlarıyla karşılaştıklarında çoğu zaman tekrar depresif epizod geçirirler, bazen daha ağır biçimde. Kombine protokol grubunda ise bu olaylar nadiren görülür.

Kaynak etkinliği

Kombine protokol, tek başına farmakoterapiye ya da tek başına kısa süreli psikoterapiye kıyasla kaynak kullanımı bakımından daha ekonomiktir:

Hasta için:

Mali açıdan: toplam tedavi maliyetleri uzun vadede daha düşüktür

Zaman açısından: hasta yıllar boyunca depresif epizodlara ve toksik ilişkilere zaman harcamaz

Kaynaklar açısından: hasta potansiyelini gerçekleştirmek, kendini geliştirmek ve kişisel hedeflerine ulaşmak için kaynaklarını elinde tutar

Sağlık sistemi için:

Standartlaştırılmış protokol, uzman yetiştirilmesini hızlandırır — depresyon tedavisini öğrenmek için 5 yıllık kişisel psikanaliz gerekmez

Kısa süreli eğitim formatları, çok sayıda psikoloğun yetiştirilmesine olanak tanır

Yöntem, seçicilik oluşturan “ünlü” psikoterapistlerin ayrıcalığı olmaktan çıkar

Hizmetin kalite kontrolü, standart ölçüt — aşama göstergesi (aşama 1 → 2 → 3 → 4 → 4. aşamanın alt aşamaları) temelinde gerçekleştirilebilir

İstatistiksel analiz ve optimizasyon mümkün hâle gelir

Klinik psikoterapi çerçevesindeki yeri

Bu modifikasyon, psikojenik depresyonda klinik psikoterapi ilkelerinin daha karmaşık bir uygulamasıdır. Burada — gece enürezisinin aksine — tek bir müdahale değil, çok katmanlı bir strateji gerekir:

Birinci kısımda farklı ekollerden teknikler sıralı biçimde kullanılır (BDT, şema terapi, ACT'den bilişsel ayrışma, dinî-manevi muhakeme)

İkinci kısımda dinamik yaklaşımın pratik bileşeni, yapılandırılmış 4 aşama biçiminde sunulur

Hasta için önemli olan, “psikolojik danışmanlık” çerçevesinde değil, yapılandırılmış, ölçülebilir, sıralı bir klinik yöntemdir — tıpkı gece enürezisi protokolünde olduğu gibi.

Sonraki bölümde dünya psikoterapötik akreditasyon sistemi, uluslararası gereklilikler ve Azerbaycan'daki durum sunulur — yani nitelikli psikoterapi hizmetinin kurumsal çerçevesi.

AKREDİTASYON VE KALİTE KONTROLÜ: ULUSLARARASI STANDARTLAR VE AZERBAYCAN'DAKİ DURUM

Akreditasyon neden önemlidir?

Psikoterapi — hastanın ruhsal durumuna derinlemesine müdahale eden bir faaliyettir. Yanlış yürütülen terapi yalnızca etkisiz kalmaz, hastaya aktif zarar da verebilir: danışan-terapist sınırlarının ihlali, klinik değerlendirme yetkinliği olmayan bir uzmanın ağır psikiyatrik durumları “psikolojik danışmanlık” adı altında kabul etmesi — tüm bunlar hastanın durumunu ağırlaştırabilir ve bazı durumlarda felaket sonuçlara yol açabilir.

Bu nedenle tüm dünyada psikoterapötik faaliyet üzerinde sıkı, çok düzeyli akreditasyon sistemleri bulunmaktadır. Her psikoterapötik ekol kendi gerekliliklerini oluşturmuştur ve bu gereklilikler tartışılmayan asgari standarttır: ya yerine getirilir ya da getirilmez; üçüncü bir seçenek yoktur.

Bu bölümde dünyanın önde gelen psikoterapötik ekollerinin akreditasyon gereklilikleri somut sayılarla sunulmakta, ardından Azerbaycan'daki durum objektif olarak değerlendirilmektedir.

Uluslararası akreditasyon kurumları ve gereklilikleri

Psikanaliz: Uluslararası Psikanalitik Derneği (İng. International Psychoanalytical Association, IPA)

IPA — 1910 yılında Sigmund Freud tarafından kurulmuş olup dünyanın önde gelen akreditasyon ve düzenleyici kuruluşudur. 12.000 psikanalitik üye ve 70 kuruluş ona dâhildir. IPA misyon bildirgesinde kendini şöyle tanımlar: “Dünyada psikanalitik mesleğin başlıca akreditasyon ve düzenleyici kuruluşu.”

IPA üyeliğine kabul edilmek için gereklilikler (Eitingon modeli — en yaygın model):

Tablo 10. IPA'nın psikanalitik eğitim gereklilikleri

Kaynak: IPA'nın Prosedür Kuralları (İng. IPA Procedural Code), 2024 revizyonu; Britanya Psikanalitik Derneği (İng. British Psychoanalytic Association) — IPA'nın bileşen derneği, eğitim gereklilikleri (İng. training requirements), 2024.

Bu gereklilikler çok aşamalı bir doğrulama sistemiyle sağlanır: eğitim enstitüsü bir IPA bileşen derneği olmalı, süpervizör IPA'da kayıtlı olmalı, her aday Uluslararası Psikanalitik Araştırmalar Örgütü'nün (İng. International Psychoanalytical Studies Organization, IPSO) kaydına alınmalıdır. Sıradan sertifikasyon kursları — tanınmış psikanalistler tarafından yürütülse bile — IPA üyeliğinin yerini tutmaz.

Bilişsel davranışçı terapi: Avrupa Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği (İng. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT)

EABCT — 1976 yılında kurulmuş bir Avrupa kuruluşudur; hâlihazırda 43 ülkeden 56 ulusal derneği bir araya getirmektedir. EABCT ulusal dernekleri, ulusal dernekler ise bireysel uzmanları akredite eder.

Bu sistem — iki düzeyli bir akreditasyon zinciri:

EABCT belirli bir ülkenin ulusal derneğini akredite eder (akredite edilmiş ulusal dernekler listesi eabct.eu sitesinde açıkça yayımlanır)

Akredite edilmiş ulusal dernek, bireysel BDT terapistlerini akredite eder

EABCT'nin akreditasyon gereklilikleri:

Ulusal dernek EABCT'nin tam üyesi olmalıdır

Belirli bir akreditasyon şeması uygulamalıdır

Belirlenmiş eğitim standartlarını karşılamalıdır

Sürekli mesleki gelişim (İng. Continuing Professional Development, CPD) sistemi bulunmalıdır

Tablo 11. EABCT'de Azerbaycan ve bölgenin durumu

Kaynak: EABCT'nin akredite edilmiş dernekler listesi (İng. EABCT Accredited Associations List), eabct.eu, 2025, Nisan.

Bu tablo önemli bir gerçeği göstermektedir: Azerbaycan'ın komşuları Türkiye ve Gürcistan'da, ayrıca bölgede — Ukrayna'da — EABCT tarafından akredite edilmiş ulusal BDT dernekleri bulunmaktadır. Azerbaycan'da ise bulunmamaktadır. Bu, Azerbaycan'da bireysel BDT terapistlerinin EABCT akreditasyonu alabilmesi için tek yolun başka bir ülkenin (örneğin, Türkiye veya Gürcistan) akredite edilmiş derneği aracılığıyla olduğu anlamına gelir.

Diyalektik davranış terapisi: DBT-Linehan Sertifikasyon Kurulu (İng. DBT-Linehan Board of Certification, DBT-LBC)

DBT-LBC — 501(c)(3) statüsünde kâr amacı gütmeyen bir kuruluştur; DBT'nin kurucusu Dr. Marsha Linehan tarafından bizzat onaylanmış tek sertifikasyon organıdır. Bu önemli bir noktadır: birçok kuruluş “DBT sertifikası” verir, ancak yalnızca DBT-LBC sertifikasyonu modelin kurucusu tarafından tanınmıştır.

Tablo 12. DBT-LBC sertifikasyon gereklilikleri

Kaynak: DBT-LBC.org, Bireysel Sertifikasyon Gereklilikleri [Individual Certification Requirements], 2024.

Bu gerekliliklerin katılığı DBT'nin özelliğiyle ilgilidir: bu yöntem kronik intihar (suisid) riski taşıyan, sınır kişilik bozukluğu olan hastalar için geliştirilmiştir. Burada modele titizlikle bağlı kalma (İng. model fidelity) hayati önem taşımaktadır — yetersiz hazırlıklı bir uzmanın “DBT” adı altında yapabileceği hatalar hastanın hayatı için tehlikelidir.

EMDR: EMDR Europe

EMDR Europe — Avrupa ülkelerinin ulusal EMDR derneklerini birleştiren bir kuruluştur. EMDR'de üç düzeyli bir akreditasyon sistemi bulunmaktadır:

Tablo 13. EMDR Europe akreditasyon düzeyleri

Kaynak: EMDR Europe Akreditasyon Komitesi (İng. EMDR Europe Accreditation Committee), 2024.

Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) konusundaki Avrupa derneğinin (İng. EMDR Europe) Azerbaycan'daki durumu: Azerbaycan bu kuruluşun akredite edilmiş ulusal dernekler listesinde değildir. Aynı şekilde Azerbaycan'da bireysel EMDR akreditasyonu elde etmek için tek yol komşu ülkedeki (örneğin, Türkiye'deki) akredite edilmiş kuruluş aracılığıyladır.

Avrupa Birliği'nde genel düzenleme durumu

Avrupa Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği'nin (EABCT) resmî tutumu önemli bir noktayı vurgulamaktadır: “Avrupa düzeyinde psikolojik terapilerin uygulanmasını düzenleyen bir mevzuat bulunmamaktadır. Hâlihazırda Avrupa Birliği'nde psikoterapiyi düzenleyen veya denetleyen resmî bir Avrupa organı yoktur. Bu düzenleme eksikliği EABCT'nin temel endişe kaynaklarından biridir.”

Bu, Avrupa Birliği çerçevesinde bile psikoterapinin mesleki düzenlemesinin ulusal düzeyde gerçekleştirildiği anlamına gelir. Bazı ülkelerde (Almanya, Hollanda, Avusturya) güçlü bir devlet lisanslama sistemi bulunmaktadır. Diğer ülkelerde ise bu sistem daha zayıftır. Bu koşullarda mesleki standartların tek güvencesi uluslararası mesleki akreditasyon kuruluşlarıdır: Uluslararası Psikanalitik Derneği (IPA), Avrupa Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği (EABCT), Diyalektik Davranış Terapisi Sertifikasyon ve Akreditasyon Kurulu (DBT-LBC), EMDR Europe.

Azerbaycan'daki durum

Durum objektif bir değerlendirme gerektirmektedir.

Devlet düzenlemesi

Azerbaycan Cumhuriyeti'nde psikoterapötik faaliyet için özel bir devlet lisanslama sistemi bulunmamaktadır. Tıp alanındaki devlet lisanslaması psikiyatriyi kapsamaktadır, ancak psikoterapi ve psikolojik danışmanlık alanları ayrıca düzenlenmemektedir. Bu, mevzuat açısından özel bir psikoterapötik eğitimi olmayan psikoloğun da lisanslı bir klinik psikiyatrın da aynı hukuki statüde “psikoterapist” olarak hizmet sunabileceği anlamına gelir. Bu boşluk, mesleki akreditasyona duyulan ihtiyacı Azerbaycan koşullarında daha da artırmaktadır.

Uluslararası akreditasyon durumu:

Yukarıda belirtilen uluslararası kuruluşların hiçbirinde — IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe — Azerbaycan'ın akredite edilmiş ulusal derneği bulunmamaktadır. Bu, objektif bir gerçektir ve açık kaynaklarda (eabct.eu, ipa.world, dbt-lbc.org, emdr-europe.org) doğrulanabilir.

Uluslararası psikiyatri kuruluşları açısından durum:

Azerbaycan'da uluslararası düzeyde doğrulanmış tek meslek kuruluşu — Azerbaycan Psikiyatri Derneği'dir (AZPA; psychiatry.az). AZPA, Dünya Psikiyatri Birliği'nin (İng. World Psychiatric Association) tam üyesidir. Bu, uluslararası sağlık camiasında AZPA'nın meşruiyetini açıkça teyit etmektedir.

Dünya Psikiyatri Birliği (İng. World Psychiatric Association, WPA) — wpanet.org bilgisine göre 145'ten fazla ulusal psikiyatri derneğini bir araya getiren uluslararası bir kuruluş — katı üyelik gerekliliklerine sahiptir: ulusal dernek resmî statüde olmalı, açık meslek standartlarına uymalı, düzenli raporlar sunmalıdır. Azerbaycan Psikiyatri Derneği (AZPA) bu koşulları yerine getirmektedir.

Diğer kuruluşların durumu:

Azerbaycan'da psikoloji ve psikoterapi alanında faaliyet gösteren bir dizi kâr amacı gütmeyen kuruluş bulunmaktadır. Bunlardan bazıları kendi web sitelerinde “uluslararası işbirliği”, “dünya kongreleri”, “uluslararası akreditasyon” gibi ifadeler kullanmaktadır. Bu iddiaların uluslararası kaynaklar aracılığıyla doğrulanması birçok durumda olumlu sonuç vermemektedir.

Bu nedenle bölümde söz konusu kuruluşların adları anılmamaktadır — amaç tartışma değil, klinik uygulama için güvenilir çerçeveyi göstermektir. Herhangi bir kuruluşun meşruiyetini araştırmak isteyen uzman ya da hasta aşağıdaki nesnel kaynakları inceleyebilir:

eabct.eu/training-and-accreditation/accredited-association/ — Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) alanında akreditasyon

ipa.world — psikanalitik akreditasyon konusunda resmî bilgi kaynağı

dbt-lbc.org — Diyalektik Davranış Terapisi Alanında Sertifikasyon ve Akreditasyon Kurulu (DBT-LBC)

emdr-europe.org — EMDR akreditasyonu

wpanet.org — Dünya Psikiyatri Birliğinin resmî sitesi

Uzmanı nasıl ayırt etmeli?

Hasta ya da genç bir uzman “uluslararası sertifika” iddiasıyla karşılaştığında aşağıdaki sorular büyük önem taşımaktadır:

1. Sertifika hangi kurum tarafından verilmiştir?

Doğrulamanın ilk adımı — sertifikayı veren kuruluşun yukarıda sayılan uluslararası kurumlardan biriyle resmî ilişkisi olup olmadığını kontrol etmektir. “Uluslararası sertifika” ifadesi tek başına hiçbir anlam ifade etmez; önemli olan hangi uluslararası kurumun sertifikası olduğudur.

2. Eğitim ne kadar sürmüştür?

Yukarıda gösterilen bilgilere bakınız. Bir haftalık ya da bir aylık “uluslararası sertifika” — hiçbir tanınmış akreditasyon gerekliliğini karşılamaz. Uluslararası Psikanalitik Derneğe (IPA) üyelik en az 4 yıl, EABCT bireysel akreditasyonu 3–4 yıl, DBT-LBC sertifikası 12 ay kesintisiz deneyim gerektirir — bunlar kuşku uyandırmayan en kısa sürelerdir.

3. Süpervizyon öngörülüyor mu?

Bütün ciddi akreditasyon sistemlerinde süpervizyon temel bir yere sahiptir. Sertifika sahibinin kaç saat süpervizyonlu klinik çalışma yaptığı öğrenilmelidir. Süpervizyonlu çalışma olmadan verilen sertifika — akademik sertifika olur (kursun tamamlanması gibi), klinik yetkinlik sertifikası değildir.

4. Sürekli mesleki gelişim (İng. continuing professional development, CPD) gerekli midir?

Akreditasyonlar belirli bir süre sonra yenilenmelidir. EABCT 5 yılda bir, DBT-LBC 4 yılda bir, EMDR Europe ise 5 yılda bir yenileme talep etmektedir. “Bir kez alınmış ömürlük sertifika” — ciddi mesleki standartların bulunmamasının belirtisidir.

5. Yerel ruh sağlığı kuruluşları — uluslararası tanınmanın kanıtı olabilir mi?

Yerel bir psikolog ya da psikoterapistin kulübe, derneğe üyeliği — bu tek başına uluslararası tanınma değildir. Bu tür bir kuruluşun kendisi uluslararası akredite edilmiş bir kuruma üye mi? Asıl soru budur.

Kitabın bu koşullardaki yeri

Bu kitap uluslararası akreditasyonun yerine geçmez — akreditasyona hazırlık aracı olarak öngörülmüştür. Kitap, uzmana klinik tanı, kanıta dayalı müdahaleler, yapılandırılmış protokoller ve klinik düşünme için güvenilir bir çerçeve sunmaktadır.

Uzman, bu kitaptaki protokoller ve tartışma temelinde kendi uygulamasını şekillendirdikten sonra resmî mesleki eğitim (Türkiye, Gürcistan, Almanya ya da diğer ülkelerde akredite edilmiş kuruluşlar aracılığıyla) için sağlam bir temel elde etmiş olur. Ayrıca bu kitap hastalar için — aldıkları yardımın kalitesini değerlendirmek, doğru soruları sormak, kanıta dayalı tedavi talep etmek için ilk yönlendirici rolü oynayabilir.

Sonraki bölümlerde ICD-11'in 6. bölümünün bozuklukları sırayla sunulmaktadır.