ICD-116D82	LEWY CİSİMCİĞİ HASTALIĞI NEDENLİ DEMANS (DLB) Dementia due to Lewy body disease
ICD-10F02.8	Bunama, diğer tanımlanmış, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda
DSM-5-TRG31.83 + F02.8x	Lewy Cisimciği Olan Yeğin Nörobilişsel Bozukluk

1. Tanım ve nozoloji

Lewy Cisimcikleri Demansı (DLB; ICD-11: 6D82; DSM-5-TR: G31.83 + F02.8x) — α-sinüklein patolojisi sonucu gelişen demans; klasik üçlü — bilişsel dalgalanma, görsel halüsinasyonlar, parkinsonizm. Demansların %5-15'i.

Parkinson hastalığı demansı (PDD) — aynı patoloji, ancak demans parkinsonizmden en az 1 yıl sonra gelişir; DLB ve PDD klinik spektrum.

2. Tarihçe

• Lewy F. (1912) — Parkinson hastalığında Lewy cisimciklerinin tanımı.
• McKeith I. (1996, 2017 güncellemesi) — DLB konsensus kriterleri.

3. Epidemiyoloji

• Demans vakalarının %5–15'i; erkeklerde nispeten yüksek.
• Yaş 65+ yaygınlık artar.
• Komorbidite: depresyon, sanrılar, REM uykusu davranış bozukluğu.

4. Etiyoloji ve patogenez

• α-Sinüklein agregasyonu — Lewy cisimcikleri kortikal ve substantia nigra'da.
• SNCA, LRRK2, GBA genleri risk.

5. Klinik özellikler

Dört temel klinik özellik (McKeith 2017)

• Bilişsel dalgalanma — dikkat ve uyanıklıkta belirgin değişkenlik (saatler-günler).
• Yinelenen görsel halüsinasyonlar — tam oluşmuş, ayrıntılı (insan, hayvan imgeleri); hasta bunlara nispeten toleranslı olabilir.
• REM uykusu davranış bozukluğu (RBD) — bilişsel düşüşten yıllar önce başlayabilir.
• Parkinsonizm — bradikinezi, istirahat tremoru veya rijidite kardinal bulgularından biri ya da daha fazlası (tremor Parkinson hastalığındakinden tipik olarak daha hafiftir).

İndikatif biyobelirteçler

• DAT-SPECT/PET (123I-FP-CIT) — bazal ganglionlarda presinaptik dopamin taşıyıcı tutulumunda azalma.
• 123I-MIBG miyokard sintigrafisi — patolojik (düşük) tutulum.
• Polisomnografi — atonisiz REM uykusunun doğrulanması.

Destekleyici klinik özellikler

• Antipsikotiklere ağır duyarlılık — nöroleptik malign sendrom benzeri reaksiyon (tanı algoritmasına dahil değildir).
• Postural instabilite, yinelenen düşmeler, senkop, ağır otonom disfonksiyon, hipersomni, hiposmi, sistematize sanrılar, apati, anksiyete, depresyon.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (McKeith 2017)

Probable DLB: 2+ temel klinik özellik (indikatif biyobelirteçten bağımsız olarak), veya 1 temel özellik + 1 ya da daha fazla indikatif biyobelirteç. Yalnızca biyobelirteçlere dayanarak konulamaz.

Possible DLB: indikatif biyobelirteç olmaksızın yalnızca 1 temel klinik özellik; veya temel klinik özellik olmaksızın 1 ya da daha fazla indikatif biyobelirteç.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• McKeith I. et al. Neurology 2017 — tanısal konsensus.
• DAT-SPECT veya 123I-MIBG kardiyak sintigrafi — indikatif biyobelirteçlerdir (destekleyici değil).

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + informant (özellikle RBD).
2. MoCA, MMSE, nöropsikolojik (görsel-mekansal ve yürütücü işlev dominant).
3. Nörolojik muayene.
4. Beyin MRG (Alzheimer'a kıyasla daha az hipokampal atrofi).
5. DAT-SPECT (endike olduğunda).
6. Polisomnografi — RBD doğrulaması.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• MoCA, nöropsikolojik.
• Polisomnografi (RBD).
• DAT-SPECT.
• Beyin MRG.

8. Tedavi

1. AChEI (rivastigmin, donepezil) — DLB'de özellikle etkili (kortikal asetilkolin azalması Alzheimer'dan daha güçlüdür); rivastigmin McKeith I. Lancet 2000 RKÇ.
2. Memantin — orta-ağır vakada.
3. Parkinsonizm — levodopa dikkatle; psikotik semptomları şiddetlendirebilir.
4. Görsel halüsinasyonlar için: farmakolojik olmayan birinci. Refrakter olguda ketiapin veya klozapin düşük dozda; tipik antipsikotikler (haloperidol) ve risperidon kontrendike — ağır nöroleptik duyarlılık reaksiyonu.
5. RBD — melatonin (3–12 mg gece) veya klonazepam (düşük doz).
6. BPSD farmakolojik olmayan birinci.
7. FDA antipsikotik black box yaşlı demans hastalarında.

Kaynağa özgü belirlemeler

• McKeith I. Lancet 2000 — rivastigmin DLB'de.
• NICE NG97 — DLB için rivastigmin veya donepezil.
• Antipsikotik duyarlılığı — McKeith I. derlemeleri.

Tedavi metodolojileri

1. Rivastigmin AChEI — DLB'de özellikle etkili; patch ve oral.
2. Ketiapin/Klozapin (refrakter psikoz) — Düşük doz; klozapin en güvenli ancak izlem gerektirir.
3. Melatonin RBD için — 3–12 mg gece.
4. DAT-SPECT — İndikatif tanısal biyobelirteç.

9. Prognoz

• Ortalama beklenen yaşam süresi tanıdan 5–8 yıl; Alzheimerden bazen kısa.
• Antipsikotik reaksiyonu kritik komplikasyon.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “DLB yalnızca Alzheimer'in alt tipidir”

Kanıt: ayrı bir patolojik ve klinik birimdir; α-sinüklein vs amiloid-β/tau; antipsikotik duyarlılığı kritik farktır.

Efsane 2: “Haloperidol DLB'de güvenlidir”

Kanıt: Haloperidol ve risperidon kontrendikedir — nöroleptik malign sendrom-benzeri reaksiyon, mortalite riski yüksek.

Efsane 3: “Görsel halüsinasyonlar her zaman tedavi gerektirir”

Kanıt: bazı hasta halüsinasyona toleranslıdır; distres yaratmıyorsa farklı yaklaşım.

Efsane 4: “Levodopa DLB'de parkinsonizmi tamamen iyileştirir”

Kanıt: levodopa yanıtı Parkinson hastalığından az; psikotik semptomları güçlendirebilir; denge gereklidir.

Efsane 5: “RBD önemsiz bir semptomdur”

Kanıt: RBD α-sinüklein hastalığının (DLB, Parkinson, MSA) prodromudur — gelecekte gelişim %80+ 10-15 yılda.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6D82 Dementia due to Lewy body disease. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. McKeith I.G. et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report. Neurology 2017;89(1):88–100.
4. McKeith I. et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000;356(9247):2031–2036.
5. NICE NG97. 2018.