CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE CİNSEL AĞRI BOZUKLUKLARINDA ETİYOLOJİK ETMENLER

1. Tanım ve nozoloji

Diğer cinsel işlev bozuklukları (ICD-11: HA40) — başka bir fiziksel hastalık, ilaç, madde veya psikiyatrik bozukluk bağlamında ortaya çıkan cinsel işlev bozuklukları (istek, uyarılma, orgazm, ağrı alanlarını kapsayabilir). Spesifik HA01–HA20 kategorilerine uymayan veya birlikte olan durumlar.

Alt tipler (ICD-11): tıbbi durum, yaralanma ya da cerrahi/radyoterapi etkileri (HA40.0); psikolojik veya davranışsal etmenler, ruhsal bozukluklar dâhil (HA40.1); psikoaktif madde veya ilaç kullanımı (HA40.2); bilgi ya da deneyim eksikliği (HA40.3); ilişki etmenleri (HA40.4); kültürel etmenler (HA40.5); diğer belirlenmiş (HA40.Y).

2. Tarihçe

• DSM-5 (2013) — “Substance/Medication-Induced Sexual Dysfunction” resmileştirilmesi.
• 2000'ler — SSRI kaynaklı cinsel işlev bozukluğu geniş şekilde tanımlandı (Montejo A.L. araştırmaları).
• PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) — Bahrick A. (2008), EMA 2019 onayı.

3. Epidemiyoloji

• SSRI kullanımında cinsel işlev bozukluğu %30–70.
• Diyabetik erkeklerde ED %35–75.
• Kardiyovasküler hastalıklarda yüksek yaygınlık.
• Antipsikotik (özellikle risperidon, paliperidon) — hiperprolaktinemi sonucu.

4. Etiyoloji ve patogenez

• İlaçlar: SSRI, SNRI, antipsikotik (D2 blokajı, hiperprolaktinemi), antihipertansif (β-bloker, tiazid), opioid, 5α-redüktaz inhibitörleri (finasterid — Post-Finasteride Sendromu şüphesi), antikonvülzan.
• Maddeler: alkol, opioid, kannabis kronik, stimülanlar.
• Tıbbi hastalıklar: diyabet, kardiyovasküler, nörolojik (MS, Parkinson, spinal travma), endokrin (hipogonadizm, hiperprolaktinemi, tiroid), pelvik cerrahi ve radyoterapi, kronik böbrek yetmezliği.
• Ruhsal bozukluklar: depresyon, anksiyete, TSSB, şizofreni.

5. Klinik özellikler

• İstek azalması, uyarılma/ereksiyon bozukluğu, anorgazmi, ağrı — etiyolojiye göre.
• Zaman ilişkisi — ilaç/madde başlangıcı ile.
• PSSD — SSRI kesilmesinden sonra devam eden cinsel işlev bozukluğu, genital uyuşma.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR)

A. Klinik anlamlı cinsel işlev bozukluğu semptomatolojisi.

B. Anamnez, fizik muayene veya laboratuvar sonuçlarından kanıt: semptomlar ilaç, madde veya tıbbi hastalığın doğrudan sonucudur.

C. Distress.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• Montejo A.L. et al. — SSRI indüklü disfonksiyon.
• EMA (2019) — PSSD'yi SSRI etiketine dahil etti.

6.3 Tanı algoritması

1. Tam ilaç ve madde öyküsü.
2. Tıbbi ve endokrin değerlendirme (testosteron, prolaktin, glukoz, HbA1c, lipid, tiroid).
3. Cinsel işlev ölçekleri (FSFI, IIEF, ASEX).
4. Ruhsal komorbidite taraması.
5. Pelvik muayene (kadınlarda).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Hormonal panel, glukoz, lipid.
• FSFI, IIEF, ASEX (Arizona Sexual Experience Scale).
• Pelvik veya ürolojik muayene endike olduğunda.

8. Tedavi

1. Etiyolojik yaklaşım — birinci sıra:
   • İlaca bağlı — doz azaltma, ilaç geçişi (bupropion, mirtazapin, vortioksetin, aripiprazol — antidepresan veya antipsikotik stratejilerinde);
   • Tıbbi durum yönetimi (diyabet, hipertansiyon, hipogonadizm).
2. Adjünkt farmakoterapi — sildenafil (PDE5) ED'de ve SSRI indüksiyonlu kadın disfonksiyonunda (Nurnberg JAMA 2008); bupropion adjünkt.
3. Hiperprolaktinemide — antipsikotik geçiş (aripiprazol, ketiapin) veya doz modifikasyonu; dopamin agonisti yalnızca endokrin yardımıyla.
4. Psikoterapi ve çift terapisi — psikojenik bileşende.
5. Hasta eğitimi ve bilgilendirilmiş onam — antidepresan ve antipsikotik başlamadan önce cinsel yan etkiler hakkında bilgi önemlidir.
6. PSSD — spesifik onaylanmış tedavi yoktur; klinik destek ve izlem; araştırma devam etmektedir.

Kaynağa özgü belirlemeler

• Montejo A.L. et al. — antidepresan cinsel yan etki algoritmaları.
• EMA 2019 — PSSD risk bilgisi.
• NICE ve APA kılavuzları — antidepresan cinsel yan etkilerinin yönetimi.

Tedavi metodolojileri

1. İlaç Geçişi (Medication Switch) — SSRI → bupropion/mirtazapin/vortioksetin; risperidon → aripiprazol.
2. Sildenafil Adjunkt — SSRI kaynaklı işlev bozukluğu (erkek ve kadın); Nurnberg JAMA RKÇ.
3. Bupropion Adjunkt — İstek ve orgazm bozukluklarında.
4. Antipsikotik Geçişi (aripiprazol) — Hiperprolaktinemi durumunda.
5. Hasta Eğitimi (Patient Education) — Bilgilendirilmiş onam; uzun vadeli riskin tartışılması.

9. Prognoz

Etiyolojik yönetim ve ilaç değişimi ile çoğu vaka düzelir; PSSD nadiren kalıcı kalabilir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Antidepresan cinsel yan etkileri 'geçici'dir ve müdahale gerektirmez”

Kanıt: Montejo araştırmaları — yan etkiler kalıcıdır (%30–70); aktif yönetim gerektirir.

Efsane 2: “PSSD klinik bir birim değildir”

Kanıt: EMA 2019 — PSSD riski SSRI etiketine dahil edildi; klinik olarak tanınmış birimdir.

Efsane 3: “Antipsikotik cinsel işlev bozukluğu herkes için aynıdır”

Kanıt: risperidon ve paliperidon yüksek hiperprolaktinemi riski; aripiprazol ve ketiapin daha az; geçiş etkilidir.

Efsane 4: “Tıbbi hastalığa bağlı cinsel işlev bozukluğu yalnızca hastalığın sonucudur, müdahale yoktur”

Kanıt: diyabetik ED'de PDE5 etkilidir; kardiyovasküler rehabilitasyonda cinsel işlev iyileşir; aktif müdahale önemlidir.

Efsane 5: “Antidepresana başlamadan önce cinsel yan etkileri tartışmaya gerek yok”

Kanıt: informed consent etik ve klinik gerekliliktir; sonradan ortaya çıkan yan etkiler hasta güvensizliği ve tedavi uyumunun azalmasına neden olur.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. HA40 Aetiological considerations in sexual dysfunctions and sexual pain disorders. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Montejo A.L., Llorca G., Izquierdo J.A., Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 3):10–21.
4. EMA. PRAC recommends new product information warnings on sexual dysfunction after SSRI/SNRI treatment. 2019.
5. Nurnberg H.G. et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300(4):395–404.
6. Bahrick A.S. Persistence of sexual dysfunction side effects after discontinuation of antidepressant medications. Open Psychol J 2008;1:42–50.