ICD-116B45	DİSİNHİBE SOSYAL KATILIM BOZUKLUĞU Disinhibited social engagement disorder
ICD-10F94.2	Çocukluk çağının ketlenmiş bağlanma bozukluğu
DSM-5-TRF94.2	Sınırlanmamış Toplumsal Katılım Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Disinhibe Sosyal Katılım Bozukluğu (ICD-11: 6B45; DSM-5-TR: F94.2 Disinhibited Social Engagement Disorder, DSED) — çocuğun yabancılarla aşırı ve uygunsuz derecede arkadaşça davranması, ihtiyatsızca yaklaşma veya gitme davranışı — erken psikososyal yoksunluk (kurumsallaşma, çoklu yer değiştirme) sonucu.

RAD ile aynı etiyolojik kökene sahiptir, ancak zıt klinik belirtiyle — geri çekilme yerine sınırsız yaklaşım.

2. Tarihçe

• DSM-IV (1994) — “Reactive Attachment Disorder, Disinhibited Type”.
• DSM-5 (2013) — ayrı tanı olarak “Disinhibited Social Engagement Disorder” eklenmiştir.
• ICD-11 (2019) — paralel.

3. Epidemiyoloji

• Genel popülasyonda nadir; kurumsal çocuklarda %20, koruyucu aile yanındaki çocuklarda %10–15.
• Başlangıç 5 yaşa kadar.
• Erken koruyucu aile bakımı ile anlamlı azalma (Bucharest Early Intervention Project), ancak RAD'dan farklı olarak DSED bazen stabil bakım ortamında da devam eder.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Ağır psikososyal yoksunluk — RAD ile aynı.
• Kurumsal ortamda çok sayıda bakıcı rotasyonu — “promiscuous attachment” oluşumu.

5. Klinik özellikler

• Yabancı kişilerle açık yaklaşma, ihtiyat olmadan onlarla gitme.
• Dikkatsiz fiziksel yakınlık (sarılmak, oturmak).
• Bakıcı ile kontrol davranışının azaltılması yabancı kişiyle etkileşimde.
• Yabancı korkusu algısının olmaması.
• Akademik ve sosyal bozulma.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Yabancı kişilerle uygunsuz derecede açık, dostça davranış — aşağıdakilerden ≥ 2'si:

1. Yabancı kişilere yaklaşmada azalmış veya hiç ihtiyat;
2. Kültürel veya yaşa uygun olmayan derecede fiziksel veya sözel yakınlık;
3. Tanıdık olmayan yerde bakıcıyı kontrol etme- arama davranışının azalması;
4. Yabancı kişiyle gitmeye minimum veya hiç ihtiyat.

B. Davranışlar yalnızca dürtüsellik (ADHD) ile sınırlı değil — sosyal çekicilik bileşeni belirgindir.

C. Erken ağır bakım bozukluğu — ihmal, çok sayıda yer değişikliği, enstitüsyonelleşme.

D. Çocuğun gelişim yaşı ≥ 9 ay.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR / ICD-11 — aynı kriterler; DSED RAD'dan ayrı.
• Yaşa göre gelişim dikkate alınmalıdır — küçük çocuklarda normal sosyal ilgi DSED ile karıştırılmamalıdır.

6.3 Tanı algoritması

1. Görüşme ve gözlem — çocuğun yabancılarla etkileşimi.
2. Bakım geçmişi.
3. DAI (Disturbances of Attachment Interview).
4. Komorbidite taraması (DEHB, otizm).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• DAI.
• Gözlem, alışılmadık ortamda.
• Williams sendromu genetik test (FISH 7q11.23) — şüphe varsa.

8. Tedavi

1. Stabil bakım ortamı.
2. Ebeveyn eğitimi — çocuğa “güvenli üs” konseptinin geliştirilmesi; ABC programları.
3. Yabancı kişi ile uygun mesafe öğretme.
4. Komorbidite tedavisi (DEHB).
5. Toplum ve okul personeli koordinasyonu — çocuğun güvenliği.
6. Spesifik farmakoterapi yoktur; komorbid semptomlar için.

Kaynağa özgü belirlemeler

• AACAP 2016 — RAD ile aynı yönergeler.
• DSED, RAD'dan farklı olarak stabil ortamda da devam edebilir — uzun süreli izlem.

Tedavi metodolojileri

1. Bağlanma ve Biyodavranışsal Onarım (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Dozier (Dozier M.) — RAD için de kullanılır; DSED'de bakıcı-çocuk senkronizasyonunun güçlendirilmesi.
2. Güvenlik eğitimi — Çocuğa yabancı kişilerle uygun mesafe öğretme; bakıcıyı kontrol etme davranışının pekiştirilmesi.
3. DAI — RAD ve DSED ayrımında.

9. Prognoz

• Stabil bakım ve müdahale ile iyileşme; ancak DSED bazen uzun süreli devam eder.
• Yetişkinlikte dürtüsel ilişkiler, istismar riskleri kalabilir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Açık, dost canlısı çocuk olumlu bir özelliktir, bozukluk değildir”

Kanıt: uygun sosyal mesafe gelişim evresinin işaretidir; DSED'de sınırların olmaması çocuğun istismar riskini artırır.

Efsane 2: “DSED stabil bakımda kısa sürede geçer”

Kanıt: RAD'dan farklı olarak DSED bazen stabil ortamda da devam eder (Bükreş çalışması); uzun süreli müdahale gerektirir.

Efsane 3: “DSED otizmin 'hafif formu'dur”

Kanıt: ayrı bir bozukluktur; etiyolojisi psikososyal yoksunluktur; klinik tezahürler zıttır (otizmde sosyal geri çekilme, DSED'de sınırsız yaklaşım).

Efsane 4: “Ceza ile çocuğu ‘düzeltmek’ mümkündür”

Kanıt: ceza bozukluğu güçlendirir ve travmatik etki gösterir; pozitif bağlanma temelli yaklaşım önerilir.

Efsane 5: “Williams sendromu ve DSED aynıdır”

Kanıt: Williams sendromu genetik (7q11.23 delesyonu), spesifik fiziksel ve kognitif profil; “hipersosyabilite” belirtisi olsa da farklı nörobiyolojik ve etiyolojik bozukluktur.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B45 Disinhibited social engagement disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H. et al. AACAP Practice Parameter. JAACAP 2016;55(11):990–1003.
4. Gleason M.M. et al. Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. JAACAP 2011;50(3):216–231.
5. Nelson C.A. et al. Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
6. Dozier M., Bernard K. Attachment and biobehavioral catch-up: addressing the needs of infants and toddlers exposed to inadequate or problematic caregiving. Curr Opin Psychol 2017;15:111–117.