ICD-116C45	KOKAİN KULLANIMI NEDENLİ BOZUKLUKLAR Disorders due to use of cocaine
ICD-10F14	Kokain kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar
DSM-5-TRF14.20	Uyarıcı Kullanım Bozukluğu (Kokain), Orta derecede / Ağır

1. Tanım ve nozoloji

Kokain kullanım bozuklukları (ICD-11: 6C45; DSM-5-TR: F14.20) — kokainin kontrolü bozulmuş kullanımı veya zarar yaratan kullanımı. İntoksikasyon, yoksunluk, zararlı kullanım paterni, bağımlılık, madde kaynaklı psikotik ve duygudurum bozukluklarını kapsar.

2. Tarihçe

• Koka yaprakları binlerce yıldır And Dağları'nda kullanılmaktadır.
• Niemann A. (1860) — kokain izolasyonu.
• Freud (1884) — “Über Coca” — sonradan klinik etkiyi eleştirmiştir.
• 1970–80'ler — “crack” salgını ABD'de.

3. Epidemiyoloji

• Dünyada yıllık kullanıcı 21 milyon (UNODC).
• Cinsiyet: erkeklerde 2 kat yüksek.
• Komorbidite: alkol, opioid, MDD, BPD, psikoz, kardiyovasküler mortalite.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %40–50.
• Nörobiyolojik — dopamin geri alımının blokajı → mezolimbik ödül artışı; tolerans ve “down-regulation”.
• Sosyo-kültürel — akran, erişilebilirlik, sosyo-ekonomik.

5. Klinik özellikler

• Bağımlılık sendromu (DSM-5-TR kriterleri).
• Entoksikasyon — öfori, hipervigilans, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi; ağır vakada paranoid sanrı, halüsinasyon, ajitasyon, miyokard enfarktüsü, inme, nöbetler.
• Kesilme — “crash” — depresif duygudurum, anhedoni, yorgunluk, hipersomni, iştah artışı, yoğun cravings; intihar riski yüksek.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR 11 kriter (AUD yapısı). ICD-11, DSM-5-TR’nin tek ölçeğinden farklı olarak üç ayrı kategori kullanır: zararlı kullanım epizodu, zararlı kullanım örüntüsü ve bağımlılık. ICD-11 süre gerekliliği: zararlı kullanım örüntüsü — epizodik kullanımda en az 12 ay, sürekli kullanımda en az 1 ay; bağımlılık — en az 12 ay ya da sürekli (günlük veya neredeyse günlük) kullanımda en az 3 ay.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• SAMHSA TIP 33 — uyarıcı kullanımı.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + toksikolojik.
2. EKG, troponin (özellikle göğüs ağrısı).
3. HIV, HCV, sifilis.
4. Komorbidite ve intihar riski (kesilme döneminde yüksek).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Toksikoloji.
• EKG, troponin, kardiyak değerlendirme.
• HIV, HCV.
• C-SSRS.

8. Tedavi

1. Psikososyal — birinci sıra:
   • Koşullu ödül yönetimi — kanıt temeli en güçlü (Petry N.M. derlemeleri).
   • BDT;
   • MI;
   • Community Reinforcement Approach (CRA).
2. Farmakoterapi — spesifik FDA onaylı ilaç yoktur. Off-label çalışmalar — disulfiram, modafinil, topiramat — karışık sonuçlar.
3. Komorbidite tedavisi.
4. Akut intoksikasyon — benzodiazepin (lorazepam); kardiyak monitorizasyon; antipsikotik psikoz durumunda.

Kaynağa özgü belirlemeler

• SAMHSA TIP 33 — koşullu ödül yönetimi altın standart.
• NIDA — kokaine spesifik farmakoterapi yoktur.

Tedavi metodolojileri

1. Koşullu ödül yönetimi (Contingency Management) — Petry (Petry N.M.), Higgins (Higgins S.) — Negatif toksikoloji testler için kupon/ödül; kanıt temeli kokain için en güçlü.
2. BDT ve Topluluk Güçlendirme Yaklaşımı (CRA — Community Reinforcement Approach) — Tetikleyicilerin kontrolü, alternatif ödül aktiviteleri.
3. MI — Davranış değişikliğine motivasyon.

9. Prognoz

• Koşullu ödül yönetimi ile anlamlı iyileşme.
• Komorbid madde kullanımı ve psikiyatrik bozukluk kötü prognoz.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Kokain ‘rekreasyonel’ bir maddedir, bağımlılık yapmaz”

Kanıt: kokain yüksek bağımlılık potansiyeline sahiptir; kardiyovasküler mortalite, psikoz, sosyal bozulma.

Efsane 2: “Kokain için FDA onaylı tedavi mevcuttur”

Kanıt: henüz yok; psikososyal müdahale birinci sıra.

Efsane 3: “Kokainin 'crash'i güvenlidir, tedavi gerektirmez”

Kanıt: kesilme döneminde intihar riski yüksek; aktif izlem gereklidir.

Efsane 4: “Crack ve kokain tozu farklı bozukluklardır”

Kanıt: Aynı madde (kokain); uygulama yolu (smoked vs intranazal) farmakokinetik ve bağımlılık hızını değiştirir.

Efsane 5: “Gebelikte ‘crack baby’ konsepti — çocuklarda kalıcı hasar”

Kanıt: Son derlemeler — prenatal kokain maruziyetinin uzun vadeli etkileri başlangıçta düşünülenden daha az; sosyoekonomik faktörler daha güçlü etki gösterir (Frank D.A. JAMA 2001 derlemesi).

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C45 Disorders due to use of cocaine. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 33: Treatment for Stimulant Use Disorders. 2021 update.
4. NIDA. Research Report: Cocaine. 2016.
5. Petry N.M., Alessi S.M., Olmstead T.A. Contingency management treatment for substance use disorders. Psychol Addict Behav 2017;31(8):897–906.
6. Frank D.A. et al. Growth, development, and behavior in early childhood following prenatal cocaine exposure. JAMA 2001;285(12):1613–1625.
7. Higgins S.T., Budney A.J., Bickel W.K. et al. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994;51(7):568–576.