ICD-116A71	YİNELEYİCİ DEPRESİF BOZUKLUK Recurrent depressive disorder
ICD-10F33	Yineleyen depresif bozukluk
DSM-5-TRF33.x	Yeğin (Majör) Depresyon Bozukluğu, Yineleyen Dönem

1. Tanım ve nozoloji

Tekrarlayan depresif bozukluk (ICD-11: 6A71 Recurrent Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Recurrent — F33.x) — en az iki major depresif epizodun varlığı, epizodlar arasında 2 aydan az sürmeyen kısmi veya tam remisyon. Manik veya hipomanik epizod öyküsü yoktur (varsa tanı bipolar bozukluktur).

Tek epizodlu depresif bozukluktan (6A70) yalnız epizod sayısıyla ayrılır; klinik belirtiler, tanı kriterleri ve tedavi prensipleri aynıdır, ancak uzun süreli idame farmakoterapisi rolü burada daha önemlidir.

2. Tarihçe

• Kraepelin (1899) — manik-depresif bozukluk çerçevesinde tekrarlayan depresif epizodlar.
• Leonhard K. (1957) — unipolar depresyon konsepti.
• DSM-III (1980), DSM-5 (2013) — Major Depressive Disorder, Recurrent resmi tanı olarak belirlendi.
• ICD-11 (2019) — Tek (6A70) ve Yinelenen (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiyoloji

• Major depresif bozukluk yaşam boyu yaygınlığı %15–20; bunun ~%50–80’i tekrarlayıcı seyir.
• Her sonraki epizoddan sonra bir sonraki epizod riski artar (Solomon D.A. et al. Am J Psychiatry 2000) — 1. epizoddan sonra ~%50, 2. sonra ~%70, 3. sonra ~%90.
• İntihar riski tek epizoddan yüksek, özellikle tedavisiz epizodlarda.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Tek epizodlu (6A70) ile aynı — kalıtım ~%35–40 (Sullivan 2000); GWAS lokusları.
• Relaps predispozisyonu — daha fazla bilişsel yatkınlık, nörobiyolojik “kindling” (Post R.M.) konsepti — her epizoddan sonra bir sonraki için eşik düşer.
• Risk faktörleri — çocukluk travması, aile öyküsü, kronik stres, komorbid anksiyete, somatik hastalıklar.

5. Klinik özellikler

Tek epizodla aynı (bkz. 6A70 §5). Relaps hastalarda ek özellikler:

• Epizod manzarası önceki epizodlardan değişebilir (atipik özellikler, mevsimsel model).
• Relaps epizodlar tipik olarak öncekilerden daha sık başlar (kindling konsepti — Post R.M. Am J Psychiatry 1992).
• Artan sıklıkla komorbid anksiyete bozuklukları.
• Kronik kognitif defisitler gözlenebilir (özellikle çok sayıda epizoddan sonra).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11)

A. En az 2 major depresif epizod (6A70 §6.1 kriterlerine uygun).

B. Epizodlar arasında ≥ 2 ay kısmi veya tam remisyon.

C. Hiçbir zaman manik veya hipomanik epizod olmamıştır.

D. Şizoaffektif, şizofreni veya diğer psikotik bozuklukla daha iyi açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• ICD-11: mevcut epizod şiddeti (hafif, orta, ağır) ve psikotik özellik kalifikatörleri; remisyon durumu (kısmi, tam).
• DSM-5-TR: kalifikatörler 6A70 ile aynı.
• NICE NG222: ≥ 3 epizodu olan hastalarda MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) nüks profilaksisinde özel öneri.

6.3 Tanı algoritması

1. Öykü — önceki epizodların sayısı, süre, tetikleyiciler, remisyon kalitesi.
2. Bipolar tarama (MDQ, HCL-32) — hipomanik epizodları dışlamak.
3. PHQ-9 / HAM-D / MADRS — mevcut epizod şiddeti.
4. C-SSRS — intihar riski (nüks hastalarda yüksek).
5. Laboratuvar (tiroid, B12, folat, ferritin); somatik komorbidite değerlendirmesi.

6.4 Ayırıcı tanı

6A70 ile aynı (bkz. tek epizod). Özel dikkat — bipolar epizodları dışlamak.

7. Muayene ve değerlendirme

6A70 ile aynı. Özel dikkat — kognitif defisitlerin değerlendirilmesi (çoklu epizoddan sonra).

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE NG222 · APA 2010 · CANMAT 2016)

1. Akut epizod tedavisi — 6A70 ile aynı (SSRI, BDT, kombinasyon).
2. İdame (maintenance) farmakoterapisi — uzun süreli:
   • 2 epizoddan sonra — remisyondan sonra 1–2 yıl devam.
   • ≥ 3 epizoddan sonra — uzun süreli (yıllar) veya ömür boyu idame.
   • Etkili olan antidepresan remisyondan sonra aynı dozda sürdürülür (doz azaltılması nüks riskini artırır).
3. MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — ≥ 3 epizod öyküsü olan hastalarda nüks profilaksisinde antidepresan idame ile karşılaştırmalı etki (Kuyken W. et al. Lancet 2015).
4. Lityum adjunkt — refrakter veya yüksek nüks riskli hastalarda; intihar azaltma etkisi (Cipriani BMJ 2013).
5. Relaps belirteçlerinin tanınması — hasta ve aile için psikoeğitim (uyku bozukluğu, irritabilite, sosyal geri çekilme, anhedoni).
6. Komorbidite tedavisi — anksiyete bozuklukları, madde kullanımı, kardiyovasküler — paralel.
7. İntihar riski izlemi — yüksek, özellikle yeni epizod başlangıcında.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• NICE NG222 (2022): ≥ 3 epizod öyküsü varsa — MBCT veya antidepresan idame; ikisi karşılaştırmalı olarak etkili.
• APA 2010: sürdürme farmakoterapisi ≥ 2 epizoddan sonra; ≥ 3 epizoddan sonra uzun süreli.
• Geddes J.R. et al. Lancet 2003 meta-analiz: antidepresan idame, plaseboya göre nüksü azaltmada anlamlı üstünlük (NNT 5).

Tedavi metodolojileri

1. Mindfulness-Temelli Bilişsel Terapi (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — 8 haftalık grup programı; 2,5 saat seans + ev pratiği. Nüks önlemede ≥ 3 epizod öyküsü olan hastalarda etkili. Kuyken W. et al. Lancet 2015 RKÇ. mbct.com.
2. Antidepresan İdame Tedavisi (Maintenance) — Aynı preparat ve dozla uzun süreli kullanım; en az 2 yıl (≥ 3 epizoddan sonra); kesme sırasında kademeli (4–8 hafta).
3. BDT ve İPT idame formları — Aylık veya 2 haftada bir seans; nüks profilaksisi.
4. Lityum adjunkt — Yüksek intihar riski olan refrakter unipolar depresyonda; Cipriani BMJ 2013.

9. Prognoz

• Relaps riski her epizoddan sonra artar (Solomon 2000).
• Yeterli idame tedavisi ile nüks riski belirgin azalır (NNT 5).
• Komorbid anksiyete, somatik hastalıklar, uyum bozukluğu — kötü prognoz.
• İzlem — PHQ-9 monitörü; nüks belirteçleri; antidepresan düzeyi ve yan etkiler; intihar riski.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Antidepresan ömür boyu kullanılamaz, ‘bağımlılık’ yapar”

Kanıt: SSRI/SNRI bağımlılık yaratmazlar; ≥ 3 epizod öyküsü olan hastalar için ömür boyu idame önerilir (NICE NG222, APA 2010). İdame dozunun azaltılması nüks riskini artırır.

Efsane 2: “Remisyondan sonra antidepresanı hemen kesmek gerekir”

Kanıt: remisyondan sonra en az 6–12 ay (tek epizod) veya yıllar (nüks) sürdürülür; erken kesme nüks riskini önemli ölçüde artırır (Geddes Lancet 2003).

Efsane 3: “Her epizotta ilaç değiştirilmelidir”

Kanıt: önceki epizotta etkili olan ilaç sonraki epizotta yeniden kullanılmalıdır (hasta-spesifik etkililik).

Efsane 4: “Tekrarlayan depresif bozukluk 'kişilik zayıflığı'dır, tedavi uzun olmamalıdır”

Kanıt: nörobiyolojik “kindling” konsepti — her epizod yeni epizod riskini artırır; uzun süreli tedavi beyni “korur”.

Efsane 5: “Yalnızca MBCT nüks profilaksisi için yeterlidir, farmakoterapi gereksizdir”

Kanıt: Kuyken Lancet 2015 — MBCT ve antidepresan idame karşılaştırmalı; ancak bireysel seçim — hasta değerleri, ulaşılabilirlik, önceki yanıt temelinde.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6A71 Recurrent depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. 2022.
4. APA. Practice Guideline for MDD. 3rd ed. 2010.
5. Kennedy S.H. et al. CANMAT 2016. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Solomon D.A. et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;157(2):229–233.
7. Post R.M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992;149(8):999–1010.
8. Geddes J.R. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361(9358):653–661.
9. Kuyken W. et al. Lancet 2015;386(9988):63–73.
10. Cipriani A. ve ark. BMJ 2013;346:f3646.