Bilgi bölümü (Information section)

Bölümün sayfaları

• Terim sözlüğü — kısaltmalar ve klinik terimler, üç dildeki karşılıklarıyla.
• Ekler A–E — izlem ve muayene standartları, pratik protokoller.
• Ek B — Ölçekler — tarama ölçekleri: M-CHAT-R, AQ-10, ASRS, SNAP-IV.
• Son öneriler — kitabın temel klinik dersleri.

Çevrimiçi testler

• Münasibət modellərinin xəritəsi — «Feniks Erası» kitabına göre çevrimiçi test (AZ).
• Özünü yoxlama testləri — «Günahkarlıq Virusu» kitabının test bölümü (AZ).

Sitede ek materyaller

• Klinik Psixiatriya — XBT-11 rəhbərliyi — kitap hakkında blog yazısı (AZ).
• Kitabın sifarişi — basılı nüsha sipariş sayfası (AZ).
• Kitablar — sitedeki tüm kitaplar (AZ).

PSİKOPATOLOJİYE GİRİŞ

Bu bölümün amacı

Modern psikiyatrik sınıflandırmalar (Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması, 11. Revizyon (ICD-11); İng. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision — DSM-5-TR) büyük ölçüde operasyonel tanı ölçütlerine dayanmaktadır: belirli sayıda ve sürede belirtinin bulunması tanı konulması için ön koşuldur. Bu yaklaşım tanısal güvenilirliği artırmakla birlikte, belirtilerin ve sendromların gerçek klinik anlamını gölgeleyebilmektedir.

Klasik psikiyatri — 19. yüzyılın sonu ve 20. yüzyılın başlarında Karl Jaspers, Eugen Bleuler, Kurt Schneider, Karl Leonhard — fenomenolojik ve sendromolojik yaklaşımla gelişmiştir. Bu yaklaşım bugün de klinik uygulamada büyük değer taşımaktadır:

Tanı ölçütleri belirtileri sayar; sendromoloji ise belirtilerin karşılıklı ilişkisini ve klinik görünümünü açıklar.

Sendromolojik düşünce erken tanı için önemlidir — özellikle ölçütleri henüz tam olarak karşılanmamış hastalarda

Bu belirtilerin neden birbiriyle ilişkili olduğunu ve hangi işlevsel sistemin bozulduğunu anlamak için patofizyolojik düşünce gereklidir.

Ayırıcı tanı, sendromolojik yaklaşım olmadan yüzeyseldir.

Bu bölümde psikopatolojik belirtiler temel işlevsel alanlara göre sınıflandırılmakta, ardından yaygın psikopatolojik sendromlar sunulmaktadır.

Belirti ve sendrom kavramları

Belirti — bozukluğun tek bir görünümüdür (örn. halüsinasyon, sanrı, depresif duygudurum).

Sendrom — birbiriyle ilişkili belirtilerin, belirli bir nozolojik birime özgü olan ya da birkaç nozolojide yinelenen tutarlı birleşimidir.

Nozolojik birim — etiyoloji, patogenez, klinik gidiş ve tedavi özelliklerine göre ayırt edilen hastalıktır (örn. şizofreni, bipolar bozukluk, Alzheimer hastalığı).

Klinik uygulamada hekim tipik olarak belirtilerden sendroma, sendromdan tanıya doğru ilerler. Doğru sendromolojik değerlendirme, hastanın muayene ve tedavisinin temelini oluşturur.

Psikopatolojik belirtilerin sınıflandırılması

Bilinç bozuklukları

Niceliksel bozukluklar (azalma):

Bilinç bulanıklığı (İng. obnubilation) — bilincin hafif düzeyde azalması, tepkilerin yavaşlaması

Somnolans — uykulu durum; kolayca uyandırılabilir

Sopor — yalnızca güçlü uyaranlarla kısa süreli uyanmanın görüldüğü bilinç bozukluğudur

Koma — bilincin tamamen kaybı; uyaranlara yanıt yoktur

Niteliksel bozukluklar (bilincin içeriğinin değişmesiyle seyreden):

Deliryum — akut başlangıç, dalgalanan bilinç, yönelim bozukluğu, görsel halüsinasyonlar, psikomotor ajitasyon. Tipik nedenler: alkol yoksunluk sendromu, enfeksiyon, intoksikasyon, karaciğer ve böbrek yetmezliğidir.

Onirik (rüya benzeri) durum — fantastik sahneler; hasta kendini bunların katılımcısı gibi hisseder

Amentif durum — derin yönelim bozukluğu, dağınık düşünce, konuşma düzensizliği

Alacakaranlık bilinç durumu (İng. twilight state) — bilincin “tünel benzeri” daralması, otomatik davranış, sonrasında amnezi. Epilepside ve histerik durumlarda tipiktir.

Algı bozuklukları

İllüzyonlar — gerçek bir nesnenin yanlış algılanmasıdır (örn. duvardaki gölge insan olarak görülür).

Halüsinasyonlar — gerçek bir uyaran olmaksızın ortaya çıkan algıdır. Modaliteye göre:

İşitsel halüsinasyonlar — en yaygın halüsinasyon türüdür. “Sesler” yorumlayıcı, hitap edici ya da emredici nitelikte olabilir (İng. imperative — yüksek risk). Bu modalite şizofreni için tipiktir.

Görsel halüsinasyonlar — organik bozukluklarda (deliryum, demans, intoksikasyon) görülür.

Koku ve tat halüsinasyonları — temporal lob epilepsisi ve şizofreni için karakteristiktir.

Dokunma halüsinasyonları — kokain, amfetamin intoksikasyonu (“deri altındaki böcekler”).

Senestopatiler — bedende belirsiz, tuhaf, ağrılı duyumlar (“beynim kaynıyor”, “karnımda bir şey çekiliyor” vb.).

Psödohalüsinasyonlar (Kandinsky) — hasta tarafından “içsel” olarak algılanır (“sesler başımın içinde”), ancak yine de dış uyaran olmaksızın ortaya çıkar.

İşlevsel halüsinasyonlar — yalnızca gerçek bir uyaran varken ortaya çıkar (su şırıltısında ses duymak).

Düşünce bozuklukları

Biçim (tempo ve tutarlılık) bozuklukları:

Düşünce hızlanması (İng. racing thoughts) — manik epizotta gözlenir

Düşünce “uçuşu” (İng. flight of ideas) — çağrışımlar hızla değişir, ancak bağlantı korunur

Düşünce yavaşlaması — depresyon ve demansta görülür

Düşünce bloklanması (Alm. Sperrung) — düşünce akışının aniden durması

Teğetsel düşünce — yanıt sorudan saparak yan konuya geçer

Sirkumstansiyel düşünce — aşırı ayrıntı

Ataktik (İng. atactic) düşünce — gramatik yapı korunur, anlam bozulur (şizofreni)

Verbigerasyon — sözcüklerin ve ifadelerin anlamsız biçimde yinelenmesi

Neolojizmler — yeni “uydurma” sözcükler (şizofreni)

Perseverasyon — aynı sözcüğün ya da düşüncenin yinelenmesi (organik bozukluk)

İçerik bozuklukları:

Sanrı (İng. delusion) — yanlış, kanıtlara dayanmayan, kültürel bağlama uymayan inanç. Türleri:

- Persekütif sanrı — takip edilme ve kötü niyet hissi

- Büyüklük sanrısı — kişinin kendini olduğundan çok daha güçlü, önemli ve zengin sayması

- Alınma sanrısı (İng. delusions of reference) — çevredeki olaylar kendisine atfedilir

- Etkilenme sanrısı — dış güçlerin (teknik, kozmik, mistik) kişinin düşünceleri üzerindeki etkisi

- Hipokondriyak sanrı — ağır hastalık duygusuna inanma (senestopatiler vb.)

- Cotard sendromu (canlı ceset sanrısı) — beden organlarının “yok olduğu”, “öldüğü” inancı

- Kıskançlık sanrısı — eşinin ihanetine inanma

- Erotomanik (Clérambault) sanrısı — tanınmış kişinin gizli sevgisine inanma

Aşırı değer verilen (baskın) düşünceler (İng. overvalued ideas) — gerçeğe yakın, ancak orantısız önem yüklenen

Obsesyonlar — zihni saran, ego-distonik (kendine yabancı olarak algılanan) düşünceler

Duygudurum ve afekt bozuklukları

Depresif duygudurum — düşük, kederli, umutsuz

Manik duygudurum — yüksek, öforik veya disforik (irritabl)

Disfori — irritabl, huzursuz duygudurum

Anhedoni — haz alma yeteneğinin kaybı (temel depresif belirti)

Apati — duygusal eksiklik, ilgi kaybı

Afektif labilite — duyguların sık sık değişmesi

Afekt düzleşmesi (İng. flat affect) — duygusal ifadenin zayıflaması (şizofrenide karakteristik negatif belirti)

Afekt uygunsuzluğu — duygusal yanıt duruma uygun değildir (örn. yakınının ölümünü gülüşle karşılar)

Aleksitimi — duygusal durumunu sözcüklerle ifade edememesi

Kaygı — yaklaşan tehlike hissi; çoğunlukla somatik ve vejetatif belirtiler eşlik eder

Korku — somut, gerçek tehlikeye karşı duygusal tepki

Panik — akut, nöbet biçiminde kaygı

Davranış ve hareket bozuklukları

Psikomotor ajitasyon — heyecanlı, amaçsız hareketler

Psikomotor yavaşlama — hareketlerin yavaşlaması, başlatma güçlüğü

Stupor — hareket yavaşlaması, mutizm ve çevreye tepkisizlik ile karakterize durum

Katalepsi — beden duruşunun pasif olarak sürdürülmesi

Balmumu esnekliği — uzvun yumuşak bir dirençle bükülmesi ve o konumda tutulması

Negativizm — isteklere karşıt hareket etme

Ekolali, ekopraksi — başkasının konuşmasının/hareketlerinin tekrarlanması

Stereotipiler — yineleyen, amaçsız hareketler

Manerizm — olağan hareketlerin tuhaf biçimde yerine getirilmesi

Tikler — istemsiz kasılmalar

Kompulsif davranış — obsesyonları azaltmak için yineleyen eylemler (ellerin yıkanması, kontrol edilmesi)

Bellek bozuklukları

Anterograd amnezi — olay sonrası yeni yaşantıların bellekte kalmaması

Retrograd amnezi — olay öncesi dönemin bellekte kalmaması

Kongrad amnezi — olayın kendisinin bellekte olmaması

Korsakoff sendromu — ağır anterograd amnezi, konfabülasyonlar ve dezoryantasyon. Nedenleri: tiamin eksikliği ve kronik alkolizmdir.

Konfabülasyonlar — bellek boşluklarını uydurmalarla doldurma

Hipermnezi — belleğin patolojik güçlenmesi (bazı epileptik durumlarda)

Hipomnezi — belleğin azalması (depresyon, demans başlangıcı)

Dikkat bozuklukları

Hipoproseksi — dikkatin azalması

Hiperproseksi — dikkatin patolojik olarak artması (hipokondri, paranoid durumlar)

Dikkatin kolay dağılması (DEHB, mani)

Dikkatin yapışkanlığı — bir konudan ayrılamama (organik bozukluklar)

Bilişsel bozukluklar

Hafif bilişsel bozukluk — yaşa uygun normal sınırları aşan, ancak demansa ulaşmayan

Demans — bilişin yaygın ve kalıcı azalması (bellek, dil, yürütücü işlevler, görsel-uzamsal beceriler)

Agnozi — nesneleri tanıyamama (görsel, işitsel, dokunsal agnoziler)

Apraksi — önceden öğrenilmiş hareketleri yerine getirememe

Afazi — konuşmanın bozulması

Akalkuli — hesaplama yeteneğinin bozulması

İrade ve motivasyon bozuklukları

Apati — ilgisizlik, motivasyonsuzluk

Abuli — irade zayıflığı, karar verememe

Avolisyon (İng. avolition) — amaçlı davranış için motivasyonun yokluğu

Ambivalans — aynı anda iki çelişkili isteğin bulunması

Hipobuli — iradi etkinliğin azalması

Hiperbuli — patolojik olarak artmış iradi etkinlik

Kişilik ve “Ben” bozuklukları

Depersonalizasyon — kendine yabancılaşma, “ben değilim” hissi

Derealizasyon — çevrenin “uydurma”, “gerçek olmayan” gibi algılanması

“Ben” sınırlarının bozulması — başkalarının düşünceleri ve duygularıyla karışması

Düşüncelerin çalınması/yerleştirilmesi — “düşüncelerimin elimden alındığı” ya da “yabancı düşüncelerin kafama yerleştirildiği” hissi (şizofreninin birinci derece belirtisi, K. Schneider)

Temel psikopatolojik sendromlar

Afektif sendromlar

Depresif sendrom (depresif üçlü):

Düşük duygudurum

Psikomotor yavaşlama

Düşünce yavaşlaması (ideator yavaşlama)

Ek belirtiler: anhedoni, uyku bozukluğu, iştah değişikliği, suçluluk, umutsuzluk, intihara eğilimli düşünceler

Manik sendrom (manik üçlü):

Yüksek duygudurum

Psikomotor ajitasyon

Hızlı düşünce (“fikir uçuşu”)

Ek belirtiler: uyku ihtiyacının azalması, grandiyöz düşünceler, dikkatin dağılması, riskli davranış

Karma afektif sendrom — manik ve depresif belirtilerin aynı anda bulunması (örn. yüksek aktivite ve derin keder).

Kaygı sendromları

Yaygın anksiyete bozukluğu — sürekli kaygı, kas gerginliği, otonom belirtiler.

Panik sendromu — nöbet biçiminde akut kaygı, ölüm korkusu, otonom belirtiler (taşikardi, nefes darlığı, terleme), 10–30 dakika sürer.

Fobik sendrom — belirli bir nesneye/duruma karşı korku, kaçınma davranışı.

Obsesif-kompulsif sendrom

Obsesyonlar (takıntılı düşünceler) + bunları azaltmak için tekrarlanan davranışlar (kompulsiyonlar). Hasta bunların saçma olduğunu fark eder, ancak direnç gösteremez.

Psikotik sendromlar

Paranoyal sendrom — sistemleşmiş sanrı (takip, ilişki, büyüklük) + kaygı. Halüsinasyonlar tipik değildir ya da minimaldir.

Paranoid sendrom — sanrı (takip daha tipik) + halüsinasyonlar (özellikle işitsel) + kaygı.

Parafrenik sendrom — grandiyöz fantastik sanrı + halüsinasyonlar + duygulanım yüksekliği.

Halüsinasyon sendromu (halüsinoz) — esas olarak halüsinasyonlar (işitsel ya da görsel), sanrı olmaksızın ya da minimal düzeyde.

Kandinsky–Clérambault sendromu (psişik otomatizm sendromu):

Şizofreni için karakteristiktir.

İdeator otomatizm — “düşüncelerin çalınması”, “düşüncelerin kafaya yerleştirilmesi”

Sensör otomatizm — psödohalüsinasyonlar

Motor otomatizm — “zorunlu hareketler”

Katatonik sendrom — stupor ya da ajitasyon, balmumu esnekliği, negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi. Tanı ve tedavisi hayati önem taşır (bkz. 6A40 ve C.8).

Disforik sendrom — irritabl, öfkeli duygudurum, saldırganlık. Epilepsi, organik beyin hastalıkları ve yoksunluk döneminde gözlenir.

Eksojen-organik tip sendromlar (K. Bonhoeffer)

Beynin eksojen hasarlanmasına özgü sendromlar:

Deliryum sendromu — akut, dalgalanan bilinç düzeyi, dezoryantasyon, görme halüsinasyonları, psikomotor ajitasyon. Etiyolojisi: alkol yoksunluğu sendromu (ağır formu — İng. delirium tremens), enfeksiyonlar, intoksikasyonlar, karaciğer/böbrek yetmezliğidir.

Amenti sendromu — derin dezoryantasyon, karışık düşünce, dağınık duygulanım, fragmanter halüsinasyonlar. Ağır somatik hastalıklarda.

Alacakaranlık (İng. twilight) bilinç durumu — bilincin tünel biçiminde daralması, otomatik davranış, sonradan amnezi. Epilepsi ve histerik kökenli durumlarda gözlenir.

Korsakoff sendromu — fiksasyon amnezisi + konfabülasyonlar + dezoryantasyon. Tiamin eksikliği (Wernicke–Korsakoff sendromu), kronik alkolizm.

Astenik sendrom — yorgunluk, irritabilite, bellek ve dikkat azalması, baş ağrısı, uyku bozukluğu. Yaygın olup hem organik hem psikojen kökenli olabilir.

Demans sendromları

Kortikal demans (Alzheimer tipi) — bellek, dil (afazi), praksis (apraksi), gnozis (agnozi) alanlarında bozukluklar.

Subkortikal demans (Parkinson, Huntington) — yavaşlama, yürütücü işlevlerde bozulma, depresyon; ancak kortikal işlevler erken evrede nispeten korunur.

Frontotemporal demans — kişilik değişikliği, disinhibisyon (inhibisyonun zayıflaması), toplumsal uyumsuzluk + dil bozuklukları (semantik ya da progresif akıcı olmayan afazi).

Lewy cisimcikli demans — dalgalanan bilişsel bozukluk, görme halüsinasyonları, parkinsonizm ve REM uyku davranış bozukluğu ile karakterizedir.

Kişilik değişikliği sendromları

Organik kişilik değişikliği (frontal lob hasarından sonra vb.) — disinhibisyon, toplumsal kuralların bozulması, duygusal labilite, plansızlık.

Postensefalitik sendromlar — ensefalit sonrası davranış, bellek, duygulanım bozuklukları.

Beyin sarsıntısı sonrası sendrom — kafa travmasından sonra: baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk, irritabilite, konsantrasyon bozukluğu.

KLİNİK GÖRÜŞME VE RUHSAL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Klinik görüşmenin amaçları

Psikiyatrik klinik görüşme üç amaca hizmet eder:

Tanısal — bilgi toplamak, belirtileri saptamak, tanı koymak

Tedavi edici — terapötik ilişki (İng. rapport) kurmak, hastaya destek sağlamak, mekanizmaları (psikoterapötik) harekete geçirmek

Değerlendirici — risk değerlendirmesi (intihar, başkalarına zarar), işlevsel düzey, psikososyal ortam

İlk görüşme genellikle 45–90 dakika sürer. Acil durumlarda daha kısa olur; ancak temel noktalar (risk, karar) yine de ele alınmalıdır.

Klinik görüşmenin yapısı

Hazırlık

Belgeleri inceleme (sevk, önceki tıbbi kayıtlar)

Oda: sessiz, kapalı, güvenli (mümkünse acil çağrı düğmesi)

Süre: yeterli yedek süre ayrılmalıdır

Öneri: hastayı tek başına görüşün; gerekirse refakatçi (zorunlu yatış şüphesinde — (bkz. Bölüm “Hukuki-etik yönler”))

Açılış

Selam verin, kendinizi tanıtın, amacı açıklayın:

“Merhaba, ben doktor [ad], psikiyatristim. Bu görüşün amacı durumunuzu anlamak ve size yardım etmenin yolunu birlikte belirlemektir. Görüşmemiz yaklaşık 45 dakika sürebilir.”

Gizlilik konusunda bilgi:

“Konuşmamız gizlidir. …” Ancak size ya da bir başkasına ciddi tehlike söz konusu olduğunda bu bilgiyi ilgili kişilere aktarmak zorunda kalırım — bu hukuki bir gerekliliktir. Gerekirse bunu sizinle birlikte görüşeceğiz.

Açık uçlu soru:

“Sizi rahatsız eden nedir? Buraya neden geldiğinizi bana anlatabilir misiniz?”

Yakınmalar ve mevcut hastalığın öyküsü

Yakınmalar — hastanın kendi sözleriyle (mümkün olduğunda alıntı)

Başlangıç — ne zaman, hangi koşullarda başladı?

Seyir — belirtilerin değişimi (hafifleme, ağırlaşma, dalgalı)

Tetikleyici etkenler — stresler, kayıplar, ilaçlar, maddeler

İşlevsel etki — işe, ilişkilere ve günlük etkinliklere etkisi

Önceki tedavi girişimleri — hangi ilaçları aldığı ve bunların ne ölçüde etkili olduğu

Psikiyatrik öykü

Önceki tanılar

Önceki yatışlar (zaman, kurum, süre)

Önceki ilaçlar (etkililik, yan etkiler)

Önceki psikoterapi

İntihar girişimleri öyküsü (ne zaman, hangi araç, niyetin ciddiyeti)

Tıbbi öykü

Kronik hastalıklar

Cerrahi müdahaleler

Kraniyoserebral travmalar (bilinç kaybı ile)

Epileptik nöbetler

Endokrin bozukluklar (özellikle tiroid bezi hastalıkları)

Halen kullanılan ilaçlar (psikotrop yan etkiler)

Alerjiler

Madde kullanım öyküsü

Alkol — sıklık, miktar, yoksunluk belirtileri

Tütün — sigara, günlük miktar, başlama yaşı

Reçeteli/reçetesiz ilaçlar (özellikle benzodiazepinler, opioidler)

Yasa dışı maddeler (kannabis, opioidler, stimülanlar, halüsinojenler)

Davranışsal bağımlılıklar (kumar, oyun, internet, alışveriş)

Aile öyküsü

Birinci ve ikinci derece akrabalarda ruhsal bozukluklar

İntiharlar

Madde kullanımı

Kronik hastalıklar (olası genetik bileşen)

Kişisel ve sosyal öykü

Doğum ve erken gelişim

Çocukluk ortamı, aile dinamikleri

Travmatik yaşantılar (istismar, şiddete maruz kalma, kayıp)

Eğitim

İş öyküsü

İlişki öyküsü, medeni durum, çocuklar

Sosyal destek sistemi

Adli öykü (ceza kovuşturması, mahkûmiyet)

Askerlik hizmeti (özellikle savaş deneyimi varsa)

Cinsel ve üreme öyküsü

Hastalık öncesi kişilik (İng. premorbid)

Hastalık öncesi karakter özellikleri

İlişki kurma biçimi

Strese tepki, davranış

Ruhsal durumun değerlendirilmesi

Ruhsal durum muayenesi (İng. Mental Status Examination, MSE) — psikiyatrinin temel klinik aracıdır. Görüşme sırasında görülen ve duyulanların sistematik kaydıdır.

Standart ruhsal durum yapısı

1. Görünüm ve davranış (İng. appearance and behaviour)

Yaşı, görünümü

Giyim, hijyen, bakım

Mimikler, jestler, davranış

Görüşmeye tutumu (işbirliği, direnç, saldırganlık)

Göz teması

Psikomotor aktivite

2. Konuşma (İng. speech)

Hız (hızlı, normal, yavaş)

Hacim (ses şiddeti)

Miktar (çok, az, mutizm)

Anlaşılırlığı, tutarlılığı

3. Duygudurum ve afekt (İng. mood and affect)

Duygudurum — hastanın bildirdiği sürekli duygusal durum (“kendinizi nasıl hissediyorsunuz?”)

Afekt — görüşme sırasında gözlenen duygusal ifade

Afekt yelpazesi (geniş, daralmış, yassı)

Afektin duygudurum ve konuyla uyumu

4. Düşünce (İng. thought)

Biçim — tempo, tutarlılık, bloklanma, teğetsellik, sirkumstansiyalite

İçerik — sanrı, obsesyonlar, fobiler, intihara eğilimli/homisidal düşünceler

5. Algı (İng. perception)

Halüsinasyonlar (modalite, içerik)

İllüzyonlar

Depersonalizasyon, derealizasyon

6. Biliş (İng. cognition)

Bilinç açıklığı

Yönelim (zaman, yer, kişi)

Dikkat, konsantrasyon

Bellek (anlık, kısa süreli, uzun süreli)

Soyut düşünce (atasözü yorumlama, benzerlik)

Yürütücü işlevler

Hesaplama

Genel bilgi düzeyi

7. İçgörü ve yargılama (İng. insight and judgement)

İçgörü (İng. insight) — hastanın hastalığını kavraması (var mı? yok mu? kısmi?)

Yargılama (İng. judgement) — karar verme yeteneği (örn. “yanan binadan nasıl çıkarsınız?”)

8. Risk değerlendirmesi

İntihar riski aşağıda ayrıca değerlendirilir.

Heteroagresif risk — başkalarına zarar verme niyeti

Öz bakım düzeyi — tek başına yaşayabilme yeteneği

Ruhsal durum protokolü örneği

RUHSAL DURUM

Görünüm ve davranış: 32 yaşında bir erkek hasta, yaşına uygun görünümde, hijyeni yerinde.
Giyimi mevsime uygundur. Görüşmede işbirliği yapmaktadır, ancak başlangıçta
kaygılı görünmektedir. Göz teması azalmıştır. Motor aktivite
bir miktar artmıştır.

Konuşma: hızı bir miktar yüksektir, ses hacmi normaldir, miktarı artmıştır.
Anlaşılırdır, ancak bazen konudan sapmaktadır.

Duygudurum: “Kendimi kaygılı hissediyorum … son iki haftadır uykuya dalamıyorum” (alıntı).

Afekt: yelpazesi daralmıştır, kaygı zemininde konuya uygundur. Bazen disforik bileşenler gözlenir.

Düşünce biçimi: Bazen teğetsel, ancak ana içeriğe döner.
Bloklanma yoktur.

Düşünce içeriği: İşi ve mali durumuna ilişkin sürekli kaygı.
Sanrı yoktur. İntihara eğilimli düşünce yoktur. Heteroagresif
düşünce saptanmamıştır.

Algı: Halüsinasyonlar inkâr edilmektedir. Depersonalizasyon,
derealizasyon yoktur.

Biliş: Bilinç açıktır. Zaman, yer ve kişi yönelimi doğrudur. Dikkat ve konsantrasyonda orta düzeyde güçlük
(“dünyayı tersten söyleme” görevinde 2 hata). Bellek klinik olarak
sağlamdır. Soyut düşünce korunmuştur.

İçgörü: Var — belirtilerini hastalık olarak kabul etmektedir,
tedavi için motivasyonu vardır.

Yargılama: Yerindedir.

Risk değerlendirmesi: İntihar riski düşüktür (intihara eğilimli düşünce yoktur, plan yoktur, önceki girişim yoktur, destek sistemi vardır).
Heteroagresif risk yoktur. Öz bakım düzeyi tamdır.

İntihar riskinin değerlendirilmesi

Her psikiyatrik görüşmede mutlaka yapılmalıdır. Araştırmalar, “intihar hakkında sormak onu tahrik etmez” demektedir — aksine, sormamak ise riskin belirlenmesini imkânsız kılar.

Açık ama aşamalı biçimde sormak

“Bu düşünceler ne sıklıkla geliyor?”

- “Nasıl yapacağınızı düşünüyor musunuz?” (plan)

- “Araçlar elinizde mi?” (araç erişilebilirliği)

- “Bunu daha önce denediniz mi?” (önceki girişimler)

- “Sizi şu anda durduran ne?” (koruyucu faktörler)

“Bazen kendinizi çok kötü hisseder misiniz? Hayatın anlamı olmadığını düşünür müsünüz?” (pasif intihar düşüncesi)

“Kendinize zarar vermeyi ya da öldürmeyi düşünüyor musunuz?” (aktif intihar düşüncesi)

Yanıt olumlu olduğunda risk faktörleri değerlendirilir:

İntihar riski faktörleri

Statik (değişmeyen):

Önceki intihar girişimi (en güçlü yordayıcı faktör — sonraki yıl içinde intihar riskini topluma kıyasla 50–100 kat artırır (kaynak: NICE, kendine zarar verme riskinin değerlendirilmesi))

Ailede intihar öyküsü

Cinsiyet (erkek — tamamlanmış intihar, kadın — girişim)

Yaş (yaşlı erkekler en yüksek risk; ergenler ikinci yükseliş dönemi)

Adli öykü

Travmatik çocukluk

Dinamik (değişen):

Aktif intihar düşüncesi, plan, niyet

Araç erişilebilirliği (silah, zehir)

Yakın kayıp (hayat arkadaşı, iş, sağlık)

İzolasyon

Umutsuzluk, Beck Umutsuzluk Ölçeği (İng. Beck Hopelessness Scale) ile ölçülebilir

Aktif psikiyatrik bozukluk (depresyon, psikoz, sınır kişilik bozukluğu (BKB), madde kullanımı)

Aktif intoksikasyon

Uyku bozukluğu (kronik)

Koruyucu faktörler:

Sosyal destek

Aile sorumlulukları (çocuklar)

Dini, manevi inanç

Tedaviyle bağlantı

Gelecek planları, umutlar

Risk düzeyleri ve klinik kararlar

C-SSRS ölçeği

Columbia İntihar Şiddeti Derecelendirme Ölçeği (C-SSRS) (İng. Columbia Suicide Severity Rating Scale) — kanıtlanmış, uluslararası düzeyde önerilen bir araçtır. Ölçeğin tarama versiyonu 6 sorudan oluşur ve yaklaşık 5 dakika sürer.

Güvenlik planı (İng. safety plan)

Düşük–orta risk düzeyinde hastayla birlikte hazırlanır:

Erken uyarı işaretleri (örn. uyumsuzluk, izolasyon, duygudurumun düşmesi)

İçsel baş etme stratejileri (İng. coping strategies) (örn. yürüyüş, müzik, fiziksel egzersiz)

Sosyal dikkat dağıtma (kiminle, nerede görüşülebilir)

Destek sağlayabilecek kişiler (kim, telefon numarası)

Klinik yardım numaraları (klinik, kriz hattı)

Ortamın güvenliğinin sağlanması (araçların uzaklaştırılması; örn. silah akrabaya verilir)

Heteroagresif (başkalarına zarar verme) riskinin değerlendirilmesi

Görüşmede sorulmalıdır:

“Başkasına zarar vermeyi ya da öldürmeyi düşünüyor musunuz?”

Olumlu yanıt alındığında:

Belirli bir hedef var mı?

Plan var mı?

Araca erişim var mı?

Önceki agresif davranış?

Yüksek risk göstergeleri:

Belirli kurban + plan + araç

Aktif psikotik belirtiler (özellikle emir veren halüsinasyonlar, perseküsyon içerikli sanrı)

Antisosyal kişilik bozukluğu

Aktif intoksikasyon durumu

Önceki şiddet öyküsü

Yüksek risk durumunda hastaneye yatırma ve potansiyel kurbanın uyarılması (Tarasoff ilkesi — ABD emsal kararı).

HUKUKİ-ETİK YÖNLER

Azerbaycan psikiyatri mevzuatının temelleri

Azerbaycan Cumhuriyeti'nde psikiyatri yardımı aşağıdaki kanunlarla düzenlenir:

“Psikiyatri Yardımı Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti'nin 12 Haziran 2001 tarihli Kanunu (sonraki değişikliklerle, son revizyon 2024 yılına aittir)

“Psikolojik Yardım Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti Kanunu

“Halkın Sağlığının Korunması Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti'nin 26 Haziran 1997 tarihli Kanunu

Azerbaycan Cumhuriyeti Anayasası (özellikle 28. madde — özgürlük hakkı)

Azerbaycan Cumhuriyeti Medeni Usul Kanunu (istemsiz hastaneye yatırma prosedürü)

Azerbaycan Cumhuriyeti Ceza Kanunu ve Ceza Muhakemesi Kanunu (zorunlu tıbbi önlemler)

Psikiyatri yardımının türleri

“Psikiyatri Yardımı Hakkında” Kanunun 5. maddesine göre psikiyatri yardımı üç türde sunulur:

Gönüllü psikiyatri yardımı

Bilgilendirilmiş onam

Kanunun 1.0.6 maddesine göre bilgilendirilmiş rıza — hastanın ya da yasal temsilcisinin tedavi hakkında gönüllü karar verdiğini, tedavinin amaçları ve yararı, tedavi girişimlerinin kapsamı, süresi ve yöntemi, olası riskler ile tedaviden vazgeçme ve tedavinin durdurulması olanağı hakkında kendisine sunulan bilgileri anladığını bildirmesidir.

Bilgilendirilmiş rızanın gereklilikleri:

Yazılı biçimde (hastalık öyküsüne dâhil edilir)

Eksiksiz bilgi verilmelidir (yararlar, riskler, alternatifler, vazgeçme hakkı)

Hasta durumu kavramalıdır (eşlik eden bilişsel bozukluk ve intoksikasyon durumunda güçleşir)

Gönüllülük — baskı olmaksızın

16 yaşından küçük hastalar için — yasal temsilcinin rızası

Hastanın hakları (Kanunun 23. maddesi)

Sağlık durumu ve tedavi hakkında bilgi almak

Yakın akrabaları ya da kendi seçtiği diğer kişilerle görüşme, telefonla iletişim

Para ve diğer maddi varlıkları serbestçe kullanmak

Yazışma hakkı

Dini ayinlerin serbestçe yerine getirilmesi

Şikâyette bulunmak (İnsan Hakları Komiseri (Ombudsman) dâhil olmak üzere)

İstemsiz hastaneye yatırma

Yasal dayanaklar

Kanunun 11. maddesi (istemsiz hastaneye yatırma dayanakları):

Ruhsal bozukluğun niteliği, muayene ve tedavinin yalnız psikiyatri hastanesinde gerçekleştirilmesini gerektiriyorsa, istemsiz tedavi… aşağıdaki dayanakların varlığı halinde öngörülür:

>

11.1.1. Ruhsal bozukluğu olan kişinin doğrudan kendisi ve (veya) çevresindekiler için tehlikeli olması;

>

11.1.2. Kişinin ruhsal bozukluk nedeniyle acizliği, yani temel yaşamsal gereksinimlerini bağımsız olarak karşılama yetisinin bulunmaması;

Basit ifadeyle: “tehlike, acizlik ya da tedavi edilmediğinde durumun ağırlaşma riski”. Kanunun metni: “11.1.3. ağır ruhsal bozukluğu olan kişiye yatışlı yardımın sağlanmamasının onun sağlığına kaçınılmaz zarar vermesi ve tedavisini olanaksız kılması”.

İstemsiz hastaneye yatırma prosedürü

Aşama 1: İlk değerlendirme

Hekim-psikiyatr (acil psikiyatrik yardım ekibi, kabul bölümü) hastayı muayene eder ve istemsiz hastaneye yatırma dayanaklarını belirler.

Aşama 2: Hastaneye yerleştirme (acil)

Hastaneye yatırma fiilen gerçekleştirilir. 48 saat içinde hekim-psikiyatr komisyonu (en az üç hekimden oluşan) değerlendirme yapmalıdır.

Aşama 3: Komisyon kararı

Komisyon, istemsiz hastaneye yatırmanın sürdürülmesinin gerektiği kanaatine varırsa, 24 saat içinde mahkemeye başvurulur.

Aşama 4: Mahkeme kararı

Mahkeme, 5 gün içinde (Medeni Usul Kanunu'na göre) davayı inceler. Hasta (sağlık durumu elverişliyse), yasal temsilci, savcı ve hekim-psikiyatr katılır. Mahkeme, istemsiz hastaneye yatırmanın sürdürülmesi ya da durdurulması hakkında karar verir.

Aşama 5: Periyodik değerlendirme

İstemsiz hastaneye yatırma süresince hasta, ilk altı ay boyunca ayda en az bir kez hekim-psikiyatr komisyonu tarafından muayene edilmelidir (Madde 28.2).

Klinik endikasyonlar

Mutlak istemsiz hastaneye yatırma endikasyonları:

Aktif intihara eğilimli davranış (girişim ya da somut plan ve araç)

Aktif homisidal niyet (somut hedef + plan + araç)

Ağır psikotik dezorganizasyon (öz bakımı mümkün değil)

Emir verici halüsinasyonlar (zarar verme niyeti taşıyan)

Ağır mani (bakım düzeyinde kısıtlılık, zarar riskleri)

Göreceli endikasyonlar (klinik muhakeme):

Psikotik belirtilerle birlikte ağır depresyon

Ağır somatik durumda anoreksiya nervoza (vücut kitle indeksi (BMI) < 15)

Karma afektif epizot

Psikoz zemininde saldırgan davranış

Zorunlu tıbbi önlemler

Kanunun 12. maddesi zorunlu tıbbi önlemleri düzenler:

Uygulama dayanağı: ayırt etme gücünden yoksun halde suç işlemiş ya da suç işledikten sonra ruhsal bozukluğa yakalanmış kişiler

Yalnızca mahkeme kararına dayanılarak

Ceza Kanunu'nun 21. ve 93–99. maddeleri ile Ceza Muhakemesi Kanunu'nun (CMK) 468–487. maddeleri uyarınca belirlenir

İhtisaslaşmış psikiyatri hastanelerinde gerçekleştirilir

Türleri (CUK'a göre):

Genel tipteki psikiyatri hastanelerinde zorunlu tedavi

İhtisaslaşmış psikiyatri hastanelerinde zorunlu tedavi

İhtisaslaşmış psikiyatri hastanelerinde yoğun gözetim altında zorunlu tedavi

Klinik psikoloğun hukuki durumu

“Psikolojik Yardım Hakkında” Azerbaycan Cumhuriyeti Kanunu'na göre klinik psikoloğun faaliyet alanı ve yetkilerinin sınırları:

Psikologun faaliyet alanı

Psikolojik yardım sunma hakkı — psikolojik danışmanlık, psikodiyagnostik, psikokoreksiyon, psikoterapötik müdahaleler (uygun uzmanlığa sahip olduğunda)

“Psikolog”, “psikolojik”, “psikoanaliz”, “psikodiyagnostik”, “psikoterapi” sözcüklerini yalnız Kanunun koşullarına uygun olarak psikolojik yardım sunma hakkı olan kişiler kullanabilir (3.2. madde).

Psikologun sınırları

Psikologun yetkisi dışında:

Psikiyatrik tanı koymak (yalnız hekim-psikiyatr)

İlaç reçete etmek (yalnız hekim)

İstemsiz hastaneye yatırma kararı vermek

Tıbbi görüşler (adli psikiyatrik ekspertiz vb.) vermek (yalnız hekim-psikiyatr)

İntihar (suisid) riski olan hastayla klinik psikoloğun çalışması — adımlar

Hasta intihara eğilimli düşünce beyan ettiğinde, klinik psikolog aşağıdaki adımları atmalıdır:

Risk değerlendirmesi — Columbia İntihar Şiddeti Ölçeği (C-SSRS) (İng. Columbia Suicide Severity Rating Scale) veya klinik görüşme (yukarıdaki bölüme bakınız)

Düşük–orta risk: güvenlik planı düzenlenir, yakın izlem yapılır ve hasta hekim-psikiyatra yönlendirilir

Yüksek risk — hasta yalnız bırakılmaz, derhal hekim-psikiyatra veya acil psikiyatrik hizmete başvuru (Bakü Ruh Sağlığı Merkezine başvuru; acil tıbbi yardım – 103, polis – 102)

Belgeleme — değerlendirme, karar ve atılan adımlar yazılı olarak kaydedilmelidir

Gizlilik konusu — yaşam tehdidi olduğunda gizlilik sınırlandırılır (Kanunun genel ilkeleri)

Belge örneği: Psikolog tarafından hekim-psikiyatra yönlendirme mektubu

[Klinik antetli kâğıt]
Tarih: ___________

Sayın hekim-psikiyatr,

Klinik psikolojik takibimde olan hasta
[ad, soyad, baba adı], doğum tarihi __________,
[tarih] tarihinde bana başvurmuş ve görüşme sırasında
aktif intihar eğilimli düşünce beyan etmiştir.

Klinik görünüm:
- intihar eğilimli düşünce: [aktif/pasif, plan var/yok, araç ulaşılabilir/ulaşılamaz]
- Duygudurum: [betimleme]
- öyküde intihar girişimi: [var/yok, ayrıntıları]
- Psikiyatrik öykü: [önceki tanılar, ilaçlar]

Yukarıda belirtilen bulgulara dayanarak hastanın acil psikiyatrik değerlendirmesine ihtiyaç bulunduğunu bildiririm;
söz konusu incelemenin gerekli olduğu sonucuna varırım.

Sizden hastanın muayenesini ve uygun kararın verilmesini
rica ediyorum.

Saygılarımla,
[Psikoloğun adı, soyadı]
[Uzmanlık, sertifika numarası]
[İmza, mühür]
[İletişim numarası]

Reşit olmayan hasta

14 yaşından küçük hastalarla çalışırken (“Psikolojik Yardım Hakkında” Kanun):

Psikolojik yardımdan yararlanabilmek için yasal temsilcinin rızası gereklidir

Ancak çocuk istismarı veya intihar eğilimli davranış saptandığında — kanunla öngörülen durumlarda bildirim yapılmalıdır (Çocuk Hakları Hakkında Kanun, ebeveyn veya ilgili kurumlar)

Çocuk psikoterapisinde gizliliğin özel kuralları — önceden kararlaştırılır

Gizlilik ve sınırları

Genel ilke

Hasta ile hekim arasındaki ilişkide elde edilen bilgiler gizlidir. Bu, “Halkın Sağlığının Korunması Hakkında” Kanunda ve “Psikiyatri Yardımı Hakkında” Kanunda düzenlenmiştir.

Gizliliğin ihlaline izin verilen durumlar

Hastanın yazılı rızasıyla

Kolluk makamlarının yazılı talebi (ceza soruşturması kapsamında)

Mahkeme kararı

Hastanın veya başkalarının yaşamı ve sağlığı tehlikeye girdiğinde (Tarasoff ilkesi — uyarma ve koruma yükümlülüğü)

Reşit olmayan hastalarla ilgili bilgiler ebeveynlere verilir (kanun çerçevesinde)

Meslektaş konsültasyonu (multidisipliner ekip içinde)

Tarasoff ilkesi (uyarı ve koruma görevi)

ABD emsali: hasta belirli bir kişiye zarar verme niyetini beyan ederse, hekimin bu kişiyi uyarma görevi vardır. Azerbaycan mevzuatında bu doğrudan düzenlenmemiş olsa da, genel ilkeler (yaşam hakkı, toplum güvenliği) bunu öngörür.

Reşit olmayan hastalar

Yaş sınırları

16 yaşından küçük hastalara psikiyatri yardımı, ebeveynin (yasal temsilcinin) rızasıyla sağlanır (“Psikiyatri Yardımı Hakkında” Kanunun 5.2. maddesine göre)

16 yaşın üzerindekiler: kendi rızasıyla (ancak ebeveynin bilgilendirilmesi genel olarak önerilir)

18 yaşın üzerindeki hastalar psikiyatri yardımına ilişkin kararları bağımsız olarak alır

Çocuk koruma protokolleri

Çocuk istismarı (cinsel, fiziksel, psikolojik), ihmal veya başkasına yüklenen yapay bozukluk (İng. factitious disorder imposed on another, FDIA) şüphesinde hekimin bildirme görevi vardır. Başvurulacak kurumlar:

Sosyal Hizmetler Ajansı

İnsan Hakları Komiseri (Ombudsman)

Polis (tehlikeli durumlarda)

Saldırgan hasta ve güvenlik önlemleri

Hukuki çerçeve

“Psikiyatri Yardımı Hakkında” Kanunun 37.4'üncü maddesi özel önlemlerin kullanımını düzenlemektedir:

Psikiyatri yardımı sunan hekim-psikiyatrların, diğer uzmanların, orta ve alt düzey sağlık çalışanlarının güvenliğinin sağlanması amacıyla onlara özel önlemleri (ruhsal bozukluğu olan kişinin fiziksel olarak kısıtlanması, geçici olarak izole edilmesi, özel fiksasyon giysisinin uygulanması) kullanma hakkı verilir.

Uygulama kuralları:

Yalnızca gerçek bir tehdit olduğunda

En az kısıtlayıcı araç seçilmelidir

Süreyle sınırlı

Tıbbi belgelerde kayıt tutulmalıdır

Kurum yönetimine bilgi verilmelidir

De-eskalasyon ilkeleri

Fiziksel kısıtlamadan önce:

Sakin, dostane bir yaklaşım

Hastanın huzursuzluğunu dinlemek

Seçenek sunma (örneğin: “Sakinleşmek için ayrı bir odada oturmak veya ilaç almak ister misiniz?”)

Sözel de-eskalasyon

Yalnızca bu yöntemler başarısız olduğunda farmakolojik veya fiziksel kısıtlamaya geçilir

Farmakolojik kısıtlama (acil sedasyon, AS)

İlk seçenek — hastanın rızasıyla oral ilaçlar:

Lorazepam 1–2 mg, ağızdan

Olanzapin 5–10 mg ağızdan; ağızda dağılan tablet (İng. orally disintegrating tablet, ODT) formu etkilidir

Risperidon 1–2 mg, ağız yoluyla (Lat. per os)

Rıza veya işbirliği olmadığında — kas içi (İng. intramuscular, i.m.):

Olanzapin i.m. 10 mg (lorazepam i.m. — en az 1 saat sonra)

Haloperidol 5 mg i.m. + lorazepam 2 mg i.m. (klasik kombinasyon; önce EKG/QTc)

Aripiprazol i.m. 9,75 mg

Dikkat: Olanzapin i.m. + parenteral benzodiazepin — kombinasyon solunum depresyonuna neden olabilir. Olanzapin i.m., parenteral benzodiazepinlerle aynı anda kullanılmamalıdır; gerekli olduğunda aralarında en az 1 saat ara bırakılır ve hasta solunum depresyonu açısından izlenir.

Belge örnekleri

İstemsiz hastaneye yatırmaya yönlendirme protokolü

İSTEMSİZ HASTANEYE YATIRMAYA YÖNLENDİRME
Tarih: __________ Saat: __________

Hasta bilgileri:
- Ad, soyad, baba adı: _____________________
- Doğum tarihi: _____________________
- Adres: _____________________
- Kimlik kartı/ID: _____________________

Görüşme koşulları:
- Yer: _____________________
- Başvuru/yönlendirme kaynağı: _____________________
- Yasal temsilci katıldı mı? Evet/Hayır; ad: _____________________

Klinik tablo:
[Yakınmalar, öykü, ruhsal durum tanımı]

Tanı (ICD-11): _____________________

İstemsiz hastaneye yatırmanın dayanağı, “Psikiyatri Yardımı
Hakkında” Kanun'un 11. maddesi:
☐ 11.1.1 Hasta kendisi ya da başkaları için tehlikelidir
☐ 11.1.2 Hasta temel yaşamsal gereksinimlerini karşılayamıyor
☐ 11.1.3 Tedavisiz durumun ağır biçimde kötüleşme riski

Somut göstergeler:
[İntihar riski, homisidal düşünce, bakım düzeyi vb.]

Karar: Hasta, istemsiz biçimde [kurum adı]
psikiyatri hastanesine yatırılır.

Sonraki adımlar:
- 48 saat içinde hekim-psikiyatr komisyonu muayenesi
- Komisyon kararından sonra 24 saat içinde mahkemeye başvurulur

Hekim-psikiyatr: _____________________
Sertifika numarası: _____________________
İmza: _____________________
Mühür: _____________________

İntihar riskine yönelik güvenlik planı (hasta ile birlikte)

GÜVENLİK PLANI
Hasta: _____________________ Tarih: _____________

1. Erken uyarı belirtileri (benim için önemli sinyaller):
- _____________________
- _____________________
- _____________________

2. İçsel baş etme stratejilerim (İng. coping strategies) (yalnızca kendi gücümle yapabildiklerim):
- _____________________
- _____________________
- _____________________

3. Beni oyalayacak kişiler ve yerler:
- _____________________
- _____________________

4. Yardım isteyebileceğim kişiler (ad, telefon):
- _____________________
- _____________________

5. Klinik yardım (24 saat):
- Kliniğim: _____________________ (telefon: ______)
- Bakü Ruh Sağlığı Merkezi (acil): _____________
- Acil yardım (Azerbaycan): 103
- Polis: 102

6. Ev ortamımın güvenli hale getirilmesi:
- Risk oluşturan araçlar: _____________________
- Onları uzaklaştırma planı: _____________________

İmzalar:
Hasta: _____________________
Hekim-psikiyatr: _____________________

Etik ilkeler

Uluslararası ilkeler (Uluslararası Tıp Etiği Kodeksi, Dünya Psikiyatri Birliği (WPA), Madrid Bildirgesi)

Özerklik — hastanın karar verme hakkı

Yararlılık (İng. beneficence) — hastanın yararına hareket etmek

Zarar vermeme (İng. non-maleficence; Lat. primum non nocere — her şeyden önce zarar vermemek)

Adalet (İng. justice) — tüm hastalara eşit davranış

Klinik ikilemler

Özerklik ile yararlılık ilkesi arasındaki çelişki:

Hasta tedaviyi reddediyor, ancak karar verme yetisi kuşkulu

Çözüm: Karar verme yetisi formal olarak değerlendirilir; yeti yoksa yasal temsilci sürece dâhil edilir; yeti varsa hastanın reddi saygıyla karşılanır (tehlikeli olmadığında)

Gizlilik — toplumsal güvenlik:

Yukarıda belirtildiği gibi — yaşama yönelik tehlike olduğunda gizlilik sınırlanır

Çoklu rol ilişkileri (İng. multiple roles):

Hasta + çalışan + arkadaş rolleri karışmamalıdır

Katı çerçeve — yalnızca profesyonel ilişki

Hediyeler ve maddi ilişkiler:

Hastadan önemli hediye kabul etmemek

Maddi/ticari ilişkilerden kaçınmak