ICD-116A60	BİPOLAR BOZUKLUK TİP I Bipolar type I disorder
ICD-10F31	Bipolar duygulanım bozukluğu
DSM-5-TRF31.1x	İkiuçlu (Bipolar) I Bozukluğu, O sıradaki ya da en son dönem manik

1. Tanım ve nozoloji

Bipolar bozukluk Tip I (ICD-11: 6A60; DSM-5-TR: F31.1x) — en az bir manik epizodla karakterize edilen, çoğu zaman depresif ve/veya hipomanik epizodlarla dönüşümlü olan tekrarlayıcı bir bozukluktur. Bir manik epizodun varlığı tanı için yeterlidir — depresif epizod gerekmez.

2. Tarihçe

• Falret J.P. (1854) — folie circulaire; Baillarger J. (1854) — folie à double forme.
• Kraepelin E. (1899) — manik-depresif delilik — şizofreniden (demans prekoks) ayrı bir birim.
• Leonhard K. (1957) — unipolar ve bipolar bozuklukları ilk kez ayırmıştır.
• DSM-III (1980) — “Bipolar Bozukluk” terimi.
• DSM-IV / DSM-5 (2013) / ICD-11 (2019) — Tip I (tam manik epizod) ve Tip II (hipomanik + major depresif) ayrımı.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık Tip I: ~%0,6–1 (Merikangas K.R. et al. Arch Gen Psychiatry 2011, WMH).
• Cinsiyet: yaklaşık eşit.
• Başlangıç: ortalama 20–25 yaş; aile öyküsü ile daha erken.
• İntihar riski: yaşam boyu %6–7; en yüksek genç ve ilk yıllarda.
• Komorbidite: anksiyete bozuklukları %60, madde kullanımı %40, DEHB, kişilik bozuklukları.
• Mortalite popülasyonla karşılaştırıldığında 2 kat yüksek — kardiyovasküler, intihar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %60–85 (Smoller J.W., Finn C.T. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003 ikiz meta-analiz).
• GWAS — 60+ risk lokusu (Mullins N. et al. GWAS — 60+ risk lokusu (Mullins N. et al. Nat Genet 2021).
• Şizofreni ile geniş genetik örtüşme (Cross-Disorder Group 2013).
• Nörobiyolojik — monoaminerjik (dopamin, serotonin, noradrenalin) disregülasyon; sirkadiyen ritim bozukluğu; ikinci haberci (PI/cAMP) sisteminde bozulma; mitokondriyal disfonksiyon.
• Risk faktörleri — çocukluk travması, stres, uyku bozukluğu, kannabis, antidepresan indüksiyonu (bipolar yatkınlıkta).

5. Klinik özellikler

5.1 Manik epizod

• Anormal yüksek veya irritabl duygudurum + artmış enerji ≥ 7 gün (veya herhangi bir sürede hastaneye yatış gerektiğinde).
• Aşağıdakilerden ≥ 3 semptom (irritabl duygudurumda ≥ 4): şişirilmiş özsaygı, uyku ihtiyacında azalma, aşırı konuşkanlık, fikir uçuşmaları, dikkat dağınıklığı, amaçlı aktivite artışı, riskli davranışlar.
• İşlevsel bozulma veya hospitalizasyon talebi veya psikotik özellikler.

5.2 Major depresif epizod (bipolar bağlamda)

• Düşük duygudurum veya anhedoni + ≥ 5 semptom × 2 hafta (DSM-5-TR).
• Bipolar depresif epizod atipik özelliklerle (hipersomni, hiperfaji, leaden paralysis) daha sıktır — Tip II'ye benzer.

5.3 Karışık özellikler (mixed features)

DSM-5-TR'de alt tip kaldırılmıştır — niteleyici olarak: manik epizod sırasında ≥ 3 depresif semptom veya depresif epizod sırasında ≥ 3 manik semptom.

5.4 Hızlı döngü (rapid cycling)

≥ 4 epizod 12 ay içinde; kötü prognoz belirteci.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11 konsensus noktaları)

A. En az bir manik epizod (yukarıdaki kriterler).

B. Manik ve depresif epizodlar şizoaffektif, şizofreni veya diğer psikotik bozuklukla daha iyi açıklanmaz.

Depresif ve hipomanik epizodlar Tip I tanısı için gerekli değildir, ancak tipik olarak mevcuttur.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR: mixed features niteleyicisi (DSM-IV mixed episode iptal edildi); enerji artışı manik epizod ölçütüne eklendi (DSM-IV'te yalnızca duygudurum).
• ICD-11 (6A60): manik epizod sayısı ve mevcut epizod tipine göre alt-niteleyiciler; hızlı döngü niteleyici olarak.
• NICE CG185: tanı yapılandırılmış görüşme ve aileden alınan bilgi ile desteklenir; antidepresanla tetiklenmiş hipomanik/manik epizod bipolar tanısına yol açar (DSM-5-TR'de kriter B niteleyicisi ile).

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + akraba/arkadaş bilgisi — manik ve hipomanik epizodları aile üyeleri daha kolay tanıyabilir.
2. Yapılandırılmış görüşme (SCID-5, MINI).
3. YMRS (Young Mania Rating Scale), HAM-D / MADRS.
4. MDQ (Mood Disorder Questionnaire) veya HCL-32 — bipolar tarama (öz değerlendirme).
5. Tıbbi muayene + laboratuvar (tiroid, karaciğer, böbrek, glukoz, toksikoloji); lityum başlanmadan önce spesifik testler.
6. Beyin MRG — ilk epizot psikoz veya atipik kontekst.
7. Komorbidite ve intihar riski (C-SSRS).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• YMRS, HAM-D / MADRS, MDQ, HCL-32, C-SSRS.
• Lityum öncesi: tam kan, kreatinin, TSH, kalsiyum, EKG, gebelik testi.
• Valproat öncesi: tam kan, karaciğer fonksiyonu, gebelik testi (kadın doğurganlık yaşında — kesin önerilmez).
• Karbamazepin öncesi: tam kan, karaciğer, sodyum.
• Beyin MRG — ilk psikotik epizot.

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE CG185 · CANMAT/ISBD 2018 · APA · WFSBP konsensüsü)

1. Akut manik epizod: antipsikotik (olanzapin, risperidon, ketiapin, aripiprazol, asenapin) ± duygudurum dengeleyici (lityum, valproat). Akut ajitasyonda lorazepam adjunkt.
2. Akut bipolar depresif epizod: ketiapin veya lurasidon (FDA onayı), olanzapin/fluoksetin kombinasyonu (Symbyax); lityum veya lamotrijin adjunkt. Tek antidepresan kullanımı kontrendikedir — manik dönüş ve hızlı döngü riski.
3. İdame (maintenance): lityum birinci basamak — intihar azaltma etkisi (Cipriani A. BMJ 2013); valproat, ketiapin, lamotrijin (özellikle depresif komponent dominant), olanzapin alternatifler.
4. Refrakter: klozapin; EKT.
5. Hızlı siklus: antidepresanı kes; lityum ve valproat kombinasyonu.
6. Psikososyal müdahale: psikoeğitim, BDT bipolar için, IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy — Frank E.), aile-odaklı terapi (Miklowitz D.).
7. Adherens ve yan etki monitorizasyonu — lityum için 6 aylık TSH, kreatinin, kalsiyum; valproat için karaciğer ve hematolojik.
8. Gebelik ve doğum yaşındaki kadınlar: valproat kesin yasak (nöral tüp defekti %1–2, genel olarak majör konjenital malformasyon ~%10, otizm ve IQ defisiti); lamotrijin ve ketiapin nispeten güvenli.

8.2 Farmakoterapi (tablo)

8.3 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• CANMAT/ISBD 2018 (Yatham L.N. et al. Bipolar Disord 2018): birinci basamak manik için — lityum, valproat, ketiapin, aripiprazol, asenapin, paliperidon, risperidon; bipolar depresif için — ketiapin, lurasidon (monoterapi veya lityum/valproat ile adjuvan).
• NICE CG185: lityum birinci basamak idamede; antidepresan yalnızca duygudurum dengeleyici ile.
• Cipriani A. et al. BMJ 2013 meta-analiz: lityum intiharı anlamlı şekilde azaltır (diğer duygudurum dengeleyicilerden üstün).
• EMA ve FDA uyarıları: valproat doğurganlık yaşında kadınlarda — nöral tüp defekti, otizm, IQ azalması.

Tedavi metodolojileri

1. Lityum — Bipolar bozuklukta altın standart; suisidi azaltır; başlangıç göstergeleri kreatinin, TSH, kalsiyum, EKG; terapötik düzey 0,6–1,0 mEq/L; toksisite > 1,5 mEq/L. Cipriani BMJ 2013.
2. Bipolar için uyarlanmış BDT — Psikoeğitim, erken belirteç tanıma, davranışsal aktivasyon, uyum desteği. Lam D.H. et al. Arch Gen Psychiatry 2003 RKÇ.
3. Kişilerarası ve Sosyal Ritim Terapisi (IPSRT — Interpersonal and Social Rhythm Therapy) — Frank (Frank E.) — Bipolar bozuklukta sirkadiyen ritim ve kişilerarası stres yönetimi. Frank E. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 RKÇ — idame fazında nüks azalması.
4. Aile Odaklı Terapi (FFT — Family-Focused Therapy) — Miklowitz (Miklowitz D.) — Hasta + aile birlikte; psikoeğitim, iletişim, problem-çözme. Miklowitz D.J. et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
5. Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMRS — Young Mania Rating Scale) — 11 madde manik şiddet; başlangıç göstergeleri ve izlem.
6. Duygudurum Bozukluğu Anketi (MDQ — Mood Disorder Questionnaire) — Hirschfeld (Hirschfeld R.M.) — 13 maddelik öz değerlendirme bipolar tarama.
7. EKT — Refrakter manik veya depresif epizotta, karışık özelliklerde, intihar riskinde, gebelikte güvenli alternatif. NICE TA59.

9. Prognoz

• Epizodik seyir; nüks %80–90 (tedavisiz); idame farmakoterapisi ile anlamlı azalma.
• İntihar riski yüksek (%6–7 yaşam boyu); özellikle ilk yıllarda.
• Kardiyovasküler mortalite artmış (metabolik sendrom).
• İşlevsel iyileşme orta — hastaların çoğunluğu belirgin sosyal ve mesleki bozulma yaşar.
• İzlem — duygudurum ölçekleri, intihar riski, metabolik göstergeler, lityum düzeyi, uyum.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Bipolar bozukluk basit ruh hali değişimleridir — herkeste vardır”

Klinik mantık: bipolar manik epizod hem süre (≥ 7 gün) hem de işlevsel bozulma gerektirir; günlük duygudurum dalgalanmalarından farklı klinik bir durumdur. Manik epizod psikotik özellikler ve hastaneye yatış gerektirebilir. Kanıt: Merikangas Arch Gen Psychiatry 2011.

Efsane 2: “Kötü terbiye bipolar'a neden olur”

Kanıt: kalıtım %60–85; ebeveyn deneyimi etiyoloji değildir. Smoller & Finn 2003.

Efsane 3: “Bipolar hasta yaratıcıdır ya da ‘deha belirtecidir’”

Kanıt: bazı çalışmalarda yaratıcılık mesleklerinde bipolar yaygınlığı hafif artar (Andreasen N.C. derlemeleri), ancak çoğu hasta fonksiyonel bozulma yaşar; “deha” açıklaması romantikleştirme ve tedaviden kaçınmaya yol açar.

Efsane 4: “Bipolar hastada antidepresan her zaman yardımcı olur”

Kanıt: NICE CG185, CANMAT — antidepresan tek başına bipolar bozuklukta kontrendikedir; manik dönüş ve hızlı döngü riski.

Efsane 5: “Lityum ‘eskimiş’ veya tehlikeli — atipik antipsikotik birinci sıra olmalıdır”

Kanıt: Cipriani BMJ 2013 — lityum intiharı diğer duygudurum düzenleyicilerinden anlamlı derecede daha fazla azaltır; NICE CG185 ve CANMAT 2018 — idamede birinci basamak.

Efsane 6: “Hasta kendi ruh halini ‘iradi olarak’ kontrol edebilir”

Kanıt: bipolar epizod nörobiyolojik bir bozukluktur; iradeyle kontrol edilmez; farmakoterapi veya EKT gerektirir.

Efsane 7: “İlgisiz gözlem yeterlidir — kendi kendine geçer”

Kanıt: tedavisiz epizodlar — uzun süreli fonksiyonel bozulma, kardiyovasküler mortalite, intihar (%6–7 ömür boyu).

Efsane 8: “Bitkisel preparatlar (St John's Wort, valerian) veya omega-3 duygudurum dengeleyicisinin yerini alır”

Kanıt: St John's Wort sitokrom P450 indüksiyonu ile duygudurum dengeleyicilerinin seviyesini düşürür ve manik dönüşe neden olabilir; omega-3 hafif adjuvan etki, ana tedavi değil.

Efsane 9: “Kannabis duygudurum düzenleyicisidir”

Kanıt: Kannabis bipolar gidişatını kötüleştirir, psikoz riskini artırır, uyumu azaltır.

Efsane 10: “Gebelikte duygudurum düzenleyici tamamen kesilmelidir”

Kanıt: tam kesme residiv riskini 5 kat artırır (Viguera A.C. et al. Am J Psychiatry 2007). Valproat kesin kontrendike, ancak lamotrijin ve ketiapin nispeten daha az riskli; kişisel dengelenme değerlendirilir (NICE CG192).

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6A60 Bipolar type I disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management. 2014/2020.
4. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Cipriani A., Hawton K., Stockton S., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646.
6. Merikangas K.R., Jin R., He J.P. et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–251.
7. Smoller J.W., Finn C.T. Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003;123C(1):48–58.
8. Mullins N. et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases. Nat Genet 2021;53(6):817–829.
9. Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E. et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):996–1004.
10. Miklowitz D.J., George E.L., Richards J.A. et al. A randomized study of family-focused psychoeducation in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
11. Viguera A.C., Whitfield T., Baldessarini R.J. et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007;164(12):1817–1824.
12. Hirschfeld R.M., Williams J.B., Spitzer R.L. et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873–1875.
13. Andreasen N.C. Creativity and mental illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives. Am J Psychiatry 1987;144(10):1288–1292.