ICD-116B64	DİSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU (DKB) Dissociative identity disorder
ICD-10F44.81	—
DSM-5-TRF44.81	Kimlik Çözülmesi Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Disosiyatif Kimlik Bozukluğu (DKB; ICD-11: 6B64 Disosiyatif Kimlik Bozukluğu; DSM-5-TR: F44.81) — iki veya daha fazla farklı kişilik durumu (“kimlikler”, “alterlar”) arasında geçişlerle karakterize olan ağır disosiyatif bozukluktur. Her kimlik görece sürekli bir benlik hissi, bellek, davranış, duygulanım, algı ve biliş örüntülerine sahiptir. Aynı zamanda sürekli disosiyatif amneziler (günlük olaylar, önemli kişisel bilgiler, travma).

DKB — çocukluğun ağır travması (özellikle tekrarlayan fiziksel veya cinsel şiddet) ile ilişkili; “split personality” kitle medyasında çarpıtılmış imaj, klinik gerçeklikten farklıdır.

2. Tarihçe

• 1791 — Eberhardt Gmelin ilk vaka tanımı.
• Janet P. (1880'ler) — “dissociation” konsepti.
• DSM-III (1980) — “Multiple Personality Disorder”.
• DSM-IV (1994) — “Dissociative Identity Disorder” terimi.
• 1980-90'lar — “False Memory” tartışması; bazı tanı vakalarında “iyatrojenik indüksiyon” iddiaları.
• ISSTD Treatment Guidelines (Adult Treatment, 3rd Revision 2011) — fazalı (phase-oriented) yaklaşımı standartlaştırmıştır.

3. Epidemiyoloji

• Klinik popülasyonlarda yaygınlık: %1–3; genel popülasyonda ~%1,5 (Sar V. ISRN Psychiatry 2011 derlemesi).
• Cinsiyet: kadınlarda klinik popülasyonlarda 5–9 kat yüksek.
• Başlangıç: semptomlar çocuklukta oluşur, kliniğe çoğunlukla 20–40 yaşında başvurulur.
• Komorbidite: MDD, TSSB, kompleks TSSB, BPD, somatik semptom, yeme bozuklukları, madde kullanımı, intihar riski çok yüksek.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Travma modeli — çocuklukta tekrarlayan ağır travma (cinsel veya fiziksel şiddet, ihmal, bakıcı şiddeti); hastaların %90+ travma öyküsü gösterir (Putnam F.W. derlemeleri).
• Nörobiyolojik — hipokampus ve amigdala hacim azalması; default mode ve salience network disregülasyonu (Reinders A.A. ve ark. derlemeleri).
• Bağlanma — düzensiz bağlanma stili çocuklukta.
• İyatrojenez / sosyal-bilişsel model savunucuları — bazı tanılar terapötik indüksiyon sonucu olabilir (Lilienfeld S.O. eleştirisi); ancak çoğu araştırma travma temelli modeli destekler.

5. Klinik özellikler

• İki veya daha fazla farklı kimlik durumu — bir kısım hasta açık geçişleri belgeler, diğerleri yalnızca “iç sesler”, “kontrol kaybı” hissi ile görünür.
• Sürekli amneziler — günlük olaylar, kişisel bilgiler, travmatik epizodlar.
• Depersonalizasyon ve derealizasyon.
• Kimlik geçişleri strese, tetikleyicilere yanıt olarak.
• Kendine zarar verme, intihar girişimleri, somatik semptomlar.
• Kompleks disosiyatif semptomlar (disosiyatif tutmalar, somatoform).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. İki veya daha fazla farklı kişilik durumu — benlik ve eylemlilik duygusunda belirgin kesinti, davranış, duygulanım, algı, biliş veya sensorimotor işlevlerde değişiklikler.

B. Günlük olaylar, önemli kişisel bilgiler ve/veya travmatik olaylarla ilgili tekrarlayan amneziler.

C. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma.

D. Yaygın bir kültürel veya dini uygulamanın parçası değil.

E. Madde veya tıbbi durum (örn. nöbet) dışlaması.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR — aynı kriterler; çocuklarda hayali arkadaş normal gelişimin parçası olduğu için istisna.
• ICD-11 — amnezi zorunlu değildir: “tipik olarak amnezi dönemleri görülür” denir, DSM-5-TR ise onu B ölçütü olarak ister. Trans ve possession bozuklukları ICD-11’de ayrı kategorilerdir (6B62, 6B63).
• ISSTD Guidelines 2011 — tanı yapılandırılmış görüşme (SCID-D) ile doğrulanmalıdır.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme — travma geçmişi, disosiyatif semptomlar.
2. SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders) — altın standart.
3. Ölçek — DES (Dissociative Experiences Scale, ≥ 30 cut-off, ≥ 45 DKB göstergesi); MID (Multidimensional Inventory of Dissociation).
4. Komorbidite (TSSB, BPD, MDD, madde).
5. İntihar ve kendine zarar verme riski (yüksek).
6. Tıbbi ve nörolojik — nöbet, ensefalit dışlaması (EEG, MR).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• SCID-D-R — altın standart yapılandırılmış görüşme.
• DES, MİD ölçekleri.
• C-SSRS intihar; kendine zarar değerlendirmesi.
• EEG tutma istisnası.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (ISSTD 2011)

1. Phase-oriented (üç fazlı) yaklaşım:
   • Faz 1 — stabilizasyon ve semptom azaltılması: güvenlik, duygusal düzenleme, başa çıkma becerileri, hastaneye yatışı azaltma, kendine zarar yönetimi.
   • Faz 2 — travmatik anıların işlenmesi: uyarlanmış travma-odaklı müdahale.
   • Faz 3 — entegrasyon ve rehabilitasyon: kimlikler arası iletişim, fonksiyonel iyileşme, ilişkiler.
2. Spesifik psikoterapötik yaklaşımlar — Internal Family Systems (Schwartz R.) atfı, modifiye EMDR.
3. Farmakoterapi — DKB için spesifik onay yok; komorbid TSSB, MDB, anksiyete semptomları için SSRI, prazosin (kabuslar).
4. Hospitalizasyon — akut kendine zarar verme veya intihar riskinde.
5. Multidisipliner yaklaşım — psikiyatrist, psikolog, sosyal destek.
6. Uzun süreli tedavi (yıllar); klinisyen sürekliliği ve terapötik ittifak kritik.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• ISSTD 2011 — fazalı yaklaşım altın standarttır.
• Travma-temelli yaklaşım ve iyatrojenez riski — “alters” arayışı veya indüksiyonundan kaçınma.

Tedavi metodolojileri

1. Faz-Yönelimli Tedavi (Phase-Oriented Treatment — ISSTD) — Üç fazlı yaklaşım; tutarlılık ve hasta stabilitesi esastır.
2. Disosiyatif Bozukluklar için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-D-R — Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders, Revised) — 277 maddelik yapılandırılmış görüşme; altın standart.
3. Disosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES — Dissociative Experiences Scale) — 28 madde; tarama.
4. Çok Boyutlu Dissosiyasyon Envanteri (MID — Multidimensional Inventory of Dissociation) — 218 madde; ayrıntılı disosiyatif profil.
5. EMDR — modifikasyonlu — Stabilizasyondan sonra travma işleme; ardışık ve hasta dayanıklılığına uyarlanmış.

9. Prognoz

• Uzun süreli evre odaklı terapi ile fonksiyonel iyileşme.
• Yüksek intihar ve kendine zarar verme riski izlenir.
• Komorbidite tedavisi önemlidir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “DID — kitle medyasındaki gibi 'bölünmüş kişilik'tir”

Kanıt: Film veya televizyon tasvirleri (dramatik geçişler, “farklı insanlar”) çoğu hastada daha ince klinik tabloyla örtüşmez — daha çok “kontrol kaybı”, iç sesler, amneziler dominant.

Efsane 2: “DKB terapist tarafından indüklenmiş bir yalandır”

Kanıt: çocukluk travması ile güçlü ilişki (Putnam derlemeleri); nörobiyolojik belirteçler (Reinders fMRI); uluslararası çalışmalar tutarlı. Ancak tanı dikkatli olmalıdır — alter indüksiyon tekniklerinden kaçınmak önemlidir.

Efsane 3: “DKB nadir ya da uydurma bir bozukluktur”

Kanıt: klinik popülasyonlarda %1–3 yaygınlık (Sar 2011); yetersiz tanı konulan bir durumdur.

Efsane 4: “Hipnoz veya hastaneye yatış ana tedavidir”

Kanıt: faz odaklı psikoterapi birinci sıra; hipnoz adjunkt olarak kullanılabilir (dikkatle); hastaneye yatış yalnızca akut kendine zarar veya intihar riskinde.

Efsane 5: “DKB'li hasta şiddet uygulamaya eğilimlidir”

Kanıt: DKB hastaları şiddetin mağduru olma olasılığı daha yüksektir; şiddet başkalarına karşı nadirdir. “Şizofrenili insanlar tehlikelidir” mitinin paralelidir.

Efsane 6: “Tüm kimlikleri ‘birine birleştirmek’ temel amaçtır”

Kanıt: entegrasyon tipik hedeftir, ancak tüm hastalarda tam iyileşmeye ulaşmak mümkün değildir; “kooperasyon” ve “işlevsel aktivite” de klinik sonuç olarak kabul edilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B64 Dissociative identity disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. J Trauma Dissociation 2011;12(2):115–187.
4. Sar V. Epidemiology of dissociative disorders: an overview. Epidemiology Research International 2011;2011:404538.
5. Putnam F.W. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. Guilford Press; 1989.
6. Reinders A.A.T.S. et al. The psychobiology of authentic and simulated dissociative personality states: the full Monty. J Nerv Ment Dis 2016;204(6):445–457.
7. Steinberg M. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Revised (SCID-D-R). APA Press; 1994.
8. Lilienfeld S.O., Lynn S.J., Kirsch I. et al. Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: recalling the lessons of the past. Psychol Bull 1999;125(5):507–523.
9. Schwartz R.C., Sweezy M. Internal Family Systems Therapy. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2020.