ICD-11HA00	HİPOAKTİF CİNSEL İSTEK BOZUKLUĞU (HSDD) Hypoactive sexual desire dysfunction
ICD-10F52.0	Seksüel isteğini kaybolması ya da yokluğu
DSM-5-TRF52.0 / F52.22	Erkekte Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu / Kadında Cinsel İlgi-Uyarılma Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Hipoaktif Cinsel İstek Bozukluğu (HSDD; ICD-11: HA00 Hipoaktif cinsel istek bozukluğu; DSM-5-TR kadınlarda Female Sexual Interest/Arousal Disorder F52.22, erkeklerde Male Hypoactive Sexual Desire Disorder F52.0) — cinsel fantezi ve ilişkiye isteğin sürekli azalması veya yokluğu; sıkıntı ile.

Süre ≥ 6 ay; durumsal veya yaygın; yaşam boyu veya edinilmiş.

2. Tarihçe

• Kaplan H.S. (1977) — istek fazının cinsel yanıt modeline dahil edilmesi.
• Basson R. (2000) — kadınlarda döngüsel (circular) istek-uyarılma modeli.
• 2015 — flibanserin FDA onayı; 2019 — bremelanotid FDA onayı.
• ISSWSH (International Society for the Study of Women's Sexual Health) Process of Care 2018 (Clayton A.H.).

3. Epidemiyoloji

• Kadınlarda %8–10 distresle (HSDD); erkeklerde %14–17.
• Yaşa bağlı artış; perimenopoz risk dönemi.
• Komorbidite: depresyon, antidepresan kullanımı (SSRI), ilişki sorunları.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Biyolojik — hormonal (testosteron, östrojen), ilaca bağlı (SSRI, OK, antihipertansif), kronik hastalıklar.
• Psikolojik — depresyon, anksiyete, beden imajı, travma öyküsü.
• İlişki — çatışma, partner cinsel işlev bozukluğu.
• Sosyo-kültürel — yasak, bilgisizlik.

5. Klinik özellikler

• Spontan cinsel fantezi ve düşüncelerin azalması veya yokluğu.
• Başlatıcı olmama ve partnerin girişimine yanıt vermeme.
• Distres (kritik kriter — sadece düşük istek yeterli değil).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ISSWSH)

A. Cinsel fantezi ve isteğin sürekli azalması veya yokluğu.

B. Süre ≥ 6 ay.

C. Klinik anlamlı sıkıntı.

D. Başka bir ruhsal bozukluk, ilaç veya tıbbi durumla daha iyi açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• ISSWSH Process of Care (Clayton A.H. et al. Mayo Clin Proc 2018).
• DSM-5-TR kadınlarda istek ve uyarılma birleştirilmiştir (FSIAD).

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (cinsel ve ilişki öyküsü).
2. DSDS (Decreased Sexual Desire Screener) — kadınlarda 5 maddelik.
3. Hormonal değerlendirme (erkeklerde sabah testosteron; kadınlarda endike olduğunda).
4. İlaç ve komorbidite analizi.
5. Depresyon, anksiyete taraması.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• DSDS, FSFI, IIEF.
• Hormonal panel.
• Depresyon/anksiyete ölçekleri.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (ISSWSH 2018)

1. Biyolojik-psikolojik-sosyal yaklaşım — etiyolojiye göre multimodal.
2. Psikoterapi ve çift terapisi — BDT, mindfulness, sensate focus (Masters & Johnson).
3. İlaç değişikliği — SSRI kaynaklı durumda bupropion, mirtazapin, vortioksetin alternatif.
4. Kadınlarda farmakoterapi (premenopozal HSDD):
   • Flibanserin (100 mg gece) — FDA 2015 onayı; alkolle birlikte ağır hipotansiyon ve senkop riski (FDA 2019’da kara kutu uyarısını yumuşattı: 1–2 standart içkiden sonra en az 2 saat bekle, 3 ve üzeri içkide o akşamki dozu atla);
   • Bremelanotid (1,75 mg s/c gerektiğinde) — FDA 2019 onayı; melanokortin agonisti.
5. Kadınlarda postmenopozal: transdermal testosteron düşük dozda (off-label, uluslararası konsensus Davis S.R. 2019) — dikkatli izlem.
6. Erkeklerde: hipogonadizm doğrulanmış durumda TRT (≥ 2 sabah ölçümü düşük + semptomlar).
7. İlişki ve iletişim çalışması kritiktir.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• Clayton A.H. et al. ISSWSH Process of Care. Mayo Clin Proc 2018.
• Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019.

Tedavi metodolojileri

1. Flibanserin — Serotonin 1A agonisti / 2A antagonisti; günlük gece dozu; premenopozal kadınlarda.
2. Bremelanotid — Melanokortin agonisti; s/c gerektiğinde.
3. Testosteron Kadınlarda (off-label) — Postmenopozal; düşük doz; izlem.
4. BDT ve Mindfulness (Farkındalık) — Brotto L.A. araştırmaları — kadın cinsel işlev bozukluğunda etkili.
5. Duygu Odağı (Sensate Focus) — Çift terapisi tekniği.

9. Prognoz

Multimodal yaklaşımla çoğu hasta iyileşir; kronik formda sürekli strateji gereklidir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Düşük istek her zaman bir bozukluktur”

Kanıt: distres kritik ölçüt; distresiz düşük istek normal varyasyon — patolojik değil.

Efsane 2: “Testosteron tüm kadınlar için istek artırıcıdır”

Kanıt: Davis 2019 konsensus — yalnızca postmenopozal HSDD'de düşük doz off-label; genel zamanlama resmi öneri değil.

Efsane 3: “Flibanserin 'kadın Viagrası'dır”

Kanıt: mekanizması tamamen farklı (serotonerjik, SSS); günlük kullanım; etki mütevazı (sildenafil ile karşılaştırma yanlış).

Efsane 4: “İstek işlev bozukluğu yalnızca psikolojik nedenledir”

Kanıt: SSRI, OK, antihipertansifler ve hormonal değişiklikler güçlü etki gösterir; biyolojik araştırma önemli.

Efsane 5: “Reçetesiz ‘afrodizyaklar’ etkilidir”

Kanıt: Cochrane ve sistematik derlemeler — küçük veya yok etki; FDA uyarıları gizli bileşen.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. HA00 Hypoactive sexual desire dysfunction. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Clayton A.H. ve ark. The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of HSDD in Women. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487.
4. Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(10):4660–4666.
5. Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000;26(1):51–65.
6. Brotto L.A. Better Sex Through Mindfulness: How Women Can Cultivate Desire. Vancouver: Greystone Books, 2018.