GEBELİK, DOĞUM VEYA LOHUSALIK İLE İLİŞKİLİ RUHSAL VE DAVRANIŞSAL BOZUKLUKLAR, PSİKOTİK BELİRTİLİ

1. Tanım ve nozoloji

Postnatal Psikoz (PPP; ICD-11: 6E21; DSM-5-TR: peripartum onset specifier ile Brief Psychotic Disorder veya Bipolar I) — doğum sonrası (tipik ilk 2 hafta) akut başlangıçlı psikotik epizod; halüsinasyonlar, sanrılar, bilişsel dezorganizasyon, duygudurum değişkenliği. Tıbbi acil durumdur — infanticide (~%4) ve anne intihar riski yüksek.

2. Tarihçe

• Marcé L.V. (1858) — postpartum psikoz klasik tanımı.
• Bergink V. et al. (2015) — 4 basamaklı tedavi algoritması.
• NICE CG192 — peripartum psikiyatrik durumlar.

3. Epidemiyoloji

• İnsidans: 1–2/1000 doğum.
• Bipolar bozukluk öyküsü olan kadınlarda %25–50; önceki PPP öyküsünde %30.
• Komorbidite: çoğu vakada bipolar temel.
• Mortalite: infanticide %4, intihar %5'e kadar (tedavisiz).

4. Etiyoloji ve patogenez

• Hormonal — doğum sonrası östrojen ve progesteronun ani düşüşü.
• Uyku yoksunluğu.
• Bipolar bozukluk yatkınlığı (çoğu PPP — bipolar epizod tezahürü).
• Aile öyküsü.

5. Klinik özellikler

• Hızlı başlangıç (24–72 saat, tipik ilk 2 hafta).
• Polimorf psikotik semptomlar — sanrılar (özellikle bebek hakkında — bebeğin “şeytan” veya “talep edilmiş” olması; anne “kurtarmalı”), halüsinasyonlar.
• Duygudurum değişkenliği — manik veya depresif bileşenler.
• Bilişsel dezorganizasyon, karışıklık.
• Uyku bozukluğu ağır.
• Davranış — tuhaf, aşırı, bebek bakımında bozulma.
• Yüksek risk: anne intiharı, bebeğe zarar (infantisit).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

Klinik tanı: doğum sonrası akut başlangıçlı psikotik epizod; bipolar manik veya akut psikotik kategorisinde kodlanır + peripartum başlangıç belirteci.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• NICE CG192 — acil tıbbi durum.
• RCPsych (Royal College of Psychiatrists) — perinatal psikiyatrik hizmet standartları.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme — hızlı başlangıç, semptom doğası.
2. Tıbbi değerlendirme — postpartum tıbbi (tiroidit, enfeksiyon, ensefalopati, eklampsi, B12 eksikliği) dışlama.
3. Laboratuvar — TSH, tam kan, elektrolitler, karaciğer, böbrek, amonyak, glukoz, enfeksiyon belirteçleri.
4. Beyin MRG ve EEG — atipik prezentasyon veya nörolojik belirtiler varsa (otoimmün ensefalit — anti-NMDA-R özellikle!).
5. Toksikoloji.
6. İntihar ve infanticide riski değerlendirmesi (C-SSRS, bebek güvenliği).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Klinik psikiyatrik ve nörolojik.
• Yukarıdaki tıbbi panel.
• Anti-NMDA-R antikorları (BOS) — atipik durumda.
• C-SSRS, bebek güvenliği.

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE CG192 · Bergink 2015)

1. Acil hastane yatışı zorunludur — anne ve bebek için; mümkünse Mother-Baby Unit (anne-bebek ortak yatış hizmeti).
2. Bergink 4 basamaklı algoritma (Am J Psychiatry 2015):
   • Basamak 1: Benzodiazepin (lorazepam) akut stabilizasyon;
   • Basamak 2: Atipik antipsikotik (olanzapin, ketiapin, risperidon);
   • Basamak 3: Lityum ekle;
   • Basamak 4: EKT refrakter veya katatonik özelliklerde.
3. Bipolar çoğunlukla — lityum birinci basamak. Valproat doğurganlık çağındaki kadınlarda kontrendikedir ve yalnızca Gebelik Önleme Programı koşulları karşılandığında kullanılabilir (EMA/MHRA 2018); bipolar bozuklukta gebelikte mutlak kontrendikedir.
4. Emzirme kararı — lityum emzirmede nispi kontrendikedir (süte geçer); olanzapin ve ketiapin nispeten güvenli; hasta ve aile ile tartışma.
5. Sonraki gebeliklerde nüks riski yüksek (~%30–40) — profilaktik lityum peri-postpartum döneminde düşünülür.
6. EKT — gebelikte ve postpartum dönemde güvenli; hızlı etki.
7. Multidisipliner koordinasyon — psikiyatrist, kadın doğum uzmanı, pediatrist, sosyal hizmet uzmanı.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• NICE CG192 — Mother-Baby Unit önerisi.
• Bergink V. et al. Am J Psychiatry 2015 — 4 basamaklı algoritma kanıt temeli.

Tedavi metodolojileri

1. Bergink 4-Basamaklı Algoritması (Bergink) — Benzodiazepin → antipsikotik → lityum → EKT.
2. Anne-Bebek Ünitesi (MBU — Mother-Baby Unit) — Anne ve bebeğin birlikte hastaneye yatırılması; bağlanmayı koruma ve güvenlik.
3. EKT Postpartum — Gebelikte ve emzirmede güvenli; hızlı etki; katatonik özelliklerde birinci sıra.
4. Profilaktik Lityum Sonraki Gebeliklerde — Bergink V. et al. Am J Psychiatry 2012 — peri-postpartum döneminde nüks profilaksisi.

9. Prognoz

• Yeterli tedavi ile çoğu hastada tam iyileşme.
• Sonraki gebeliklerde nüks yüksek (~%30–40).
• Uzun süreli bipolar yönetimi önemlidir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “PPP ‘anne duygularının’ güçlü bir ifadesidir”

Kanıt: klinik psikotik durum; bebek öldürme ve intihar riski yüksek; acil müdahale.

Efsane 2: “Evde takip etmek yeterlidir”

Kanıt: NICE CG192 — hastaneye yatış zorunlu; MBU tercih edilir.

Efsane 3: “Emzirme için antipsikotik ve lityum yasaktır”

Kanıt: olanzapin ve ketiapin emzirmede nispeten güvenli; lityum süte geçer, ancak çocuk izlemi ile önerilebilir; bireysel denge.

Efsane 4: “Sonraki gebelikte tekrarlamayacak”

Kanıt: önceki PPP öyküsünde nüks ~%30–40 (profilaksisiz %44'e kadar); profilaktik plan önemlidir.

Efsane 5: “Anti-NMDA-R ensefalit nadirdir, araştırmaya gerek yok”

Kanıt: Genç kadında atipik psikoz + motor semptomlar + nöbetler Anti-NMDA-R ensefalit klasik prezentasyonudur; antikor testi hayat kurtarır.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6E21 Puerperal psychosis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG192. 2014/2018.
4. Bergink V. et al. Treatment of psychosis and mania in the postpartum period. Am J Psychiatry 2015;172(2):115–123.
5. Bergink V. et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012;169(6):609–615.
6. Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 (autoimmune encephalitis).