ICD-116B40	TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU (TSSB) Post traumatic stress disorder
ICD-10F43.1	Travma sonrası stres bozukluğu
DSM-5-TRF43.10	Örselenme Sonrası Gerginlik (Travma Sonrası Stres) Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Posttravmatik Stres Bozukluğu (TSSB; ICD-11: 6B40; DSM-5-TR: F43.10) — ölüm veya ölüm tehdidi, ciddi yaralanma veya cinsel şiddete bireysel olarak maruz kalma veya doğrudan tanık olma sonrası gelişen, üç ana semptom alanı ile karakterize bozukluktur: Yeniden yaşantılama (intrüzyonlar), Kaçınma, sürekli tehlike hissi (ICD-11) / kognitif-duygudurum değişiklikleri ve hiperarozal (DSM-5-TR).

2. Tarihçe

• “Shell shock” (Birinci Dünya Savaşı), “combat fatigue” (İkinci Dünya Savaşı).
• DSM-III (1980) — “Posttraumatic Stress Disorder” — Vietnam gazisi araştırmaları temelinde.
• DSM-5 (2013) — anksiyete bozukluklarından ayrılarak “Travma ve Stresörle İlişkili Bozukluklar” kategorisine taşınmıştır; A kriteri daraltılmıştır (yalnızca belirli travma türleri).
• ICD-11 (2019) — daha kompakt tanısal konsept; Kompleks TSSB (6B41) ayrı bir kategori olarak resmiyet kazanmıştır.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: %3,9 (WHO World Mental Health), ABD'de ~%6,8.
• Cinsiyet: kadınlarda 2 kat yüksek (cinsel şiddete maruz kalma riskine göre).
• Travma türüne göre risk: cinsel şiddet ~%50 TSSB, fiziksel saldırı ~%25, kaza ~%10, doğal afet ~%5.
• Komorbidite: MDD ~%50, YAB, panik, madde kullanımı, BPD, kompleks TSSB.
• İntihar riski anlamlı derecede yüksek.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %30–40.
• Nörobiyolojik — amigdala hiperreaktivitesi, prefrontal-amigdala düzenlemesinin bozulması, hipokamp hacim azalması, HPA ekseni disregülasyonu (paradoksal kortizol düşüklüğü).
• Travma özellikleri — şiddet, süre, başkaları tarafından organize edilmiş şiddet (intentional), çocukluk döneminde meydana gelmesi.
• Risk faktörleri — önceki travma, önceki psikiyatrik öykü, sosyal desteğin olmaması, kadın cinsiyeti, peritravmatik dissosiyasyon.
• Koruyucu — sosyal destek, travma sonrası anlam arayışı.

5. Klinik özellikler

Üç ana alan (ICD-11)

• Yeniden yaşantılama — müdahaleci anılar, flashback, kabuslar; tetikleyicilerle akut sıkıntı ve somatik reaksiyonlar.
• Kaçınma — travma hakkındaki düşüncelerden, hislerden, hatırlatıcılardan, durumlardan kaçınma.
• Sürekli tehlike hissi (hiperuyarılma) — hipervijilans, kolay irkilme, uyku bozukluğu, irritabilite.

DSM-5-TR ek alan — bilişsel-duygudurum değişiklikleri

• Olumsuz inançlar (kendine, başkalarına, dünyaya dair)
• Anhedoni, sosyal izolasyon.
• Duygularda küntleşme, sürekli negatif duygudurum.

süre, zaman

Semptomlar ≥ 1 ay; başlangıç travmadan sonra gecikmiş olabilir (gecikmiş başlangıç > 6 ay).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Travmatik olaya maruz kalma (bireysel, tanık, yakınların ölümü/yaralanması hakkında bilgi, mesleki bağlamda travmatik bilgiye tekrar maruz kalma).

B. Tekrar yaşama (intruzif bellek, flashback, kabuslar).

C. Travma hatırlatıcılarından kaçınma.

D. ICD-11: sürekli tehlike hissi; DSM-5-TR: bilişsel-duygudurum değişiklikleri + hiperarousal.

E. Süre ≥ 1 ay.

F. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma.

G. Madde veya tıbbi durum dışlaması.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR: 4 semptom alanı (müdahaleci, kaçınma, bilişsel-duygudurum, hiperuyarılma); disosiyatif alt tip niteleyicisi (depersonalizasyon/derealizasyon); başlangıcı gecikmiş.
• ICD-11 (6B40): 3 semptom alanı (daha kompakt); karmaşık TSSB ayrı kategori (6B41).
• NICE NG116 (2018, Post-traumatic stress disorder): tanı yapılandırılmış görüşme (CAPS-5).
• VA/DoD 2023: altın standart tanı CAPS-5; birinci basamakta PCL-5 tarama.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + travma geçmişi.
2. CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale) — altın standart yapılandırılmış görüşme.
3. PCL-5 (PTSD Checklist) — öz değerlendirme taraması, 20 madde.
4. Komorbidite (MDD, YAB, madde, BPD, kompleks TSSB).
5. İntihar riski (C-SSRS).
6. Tıbbi ve travmatik beyin hasarı (TBH) dışlaması.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• CAPS-5 — altın standart.
• PCL-5 (20 madde) — tarama.
• PHQ-9, GAD-7, C-SSRS — komorbidite.
• Travma öyküsü (LEC-5 — Life Events Checklist).

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (VA/DoD 2023 · APA 2017 · NICE NG116 konsensüsü)

1. Birinci sıra: travma odaklı psikoterapi — bireysel format:
   • Prolonged Exposure (PE, Foa E.B.) — in vivo ve imajinal ekspozisyon travmatik anıya.
   • Cognitive Processing Therapy (CPT, Resick P.A.) — bilişsel yeniden yapılandırma; 12 seans.
   • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Shapiro F.) — bilateral stimülasyon + travmatik anı işleme.
   • Trauma-Focused BDT (TF-CBT, Cohen J.) — çocuk ve ergenlerde.
2. Birinci basamak farmakoterapi: SSRI (sertralin ve paroksetin — FDA onayı TSSB için), SNRI (venlafaksin).
3. İkinci sıra: mirtazapin, nefazodon (karaciğer tehlikesi — dikkatle).
4. Kabuslar için — prazosin (α1 antagonisti) — kanıt temeli tartışmalıdır (Raskind 2003 olumlu, 2018 PACT trial nötr); bireysel yanıt.
5. Adjunkt — atipik antipsikotik (refrakter durumda); benzodiazepin uzun süreli kullanımda kontrendikedir (TSSB gidişini kötüleştirir).
6. EKT — refrakter ağır komorbid depresyonda.
7. Tedavi süresi — psikoterapi 12–16 seans; farmakoterapi remisyondan sonra ≥ 12 ay.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• VA/DoD 2023 Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: travma-odaklı psikoterapi birinci sıra (güçlü öneri); farmakoterapi birinci sıra alternatif; psikoterapi + farmakoterapi kombinasyonu rutin öneri değildir; benzodiazepin kontrendikedir.
• APA 2017 PTSD Guideline: CPT, PE, bilişsel terapi ve travma odaklı BDT — güçlü öneri; EMDR — koşullu öneri. VA/DoD 2023 ve ISTSS 2018 EMDR'yi CPT ve PE ile aynı üst düzeye koyar.
• NICE NG116 (2018): travma-odaklı BDT veya EMDR; SSRI ikinci sıra.
• ISTSS 2018: uluslararası öneriler.
• Critical Incident Stress Debriefing (CISD) — Cochrane (Rose S. ve ark. 2002) ve NICE açıkça önermiyor; bazı çalışmalarda TSSB riskini artırıyor.

Tedavi metodolojileri

1. Uzatılmış Maruziyet (PE — Prolonged Exposure) — Foa (Foa E.B.) — Travmatik anıya imajinal maruz bırakma (tekrarlayan, ardışık betimleme) + in vivo maruz bırakma (kaçınılan durumlara). 10-15 seans. Kanıt: Foa E.B. et al. RKÇ'leri; meta-analizlerde altın standart etki.
2. Bilişsel İşleme Terapisi (CPT — Cognitive Processing Therapy) — Resick (Resick P.A.) — Bilişsel yeniden yapılandırma — travma hakkında “stuck points” (güvenlik, itimat, güç, öz-değer, yakınlık). 12 seans. Resick P.A. ve ark. RKÇ'leri.
3. Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing) — Shapiro (Shapiro F.) — Bilateral stimülasyon (göz hareketi, işitsel veya taktil) ile travmatik anının yeniden işlenmesi. 8 fazlı protokol. Kanıt: Bisson J.I. et al. Cochrane 2013 — BDT'ye karşılaştırmalı etki.
4. Travma-Odaklı Bilişsel-Davranışçı Terapi (TF-CBT — Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy) — Cohen (Cohen J.), Mannarino (Mannarino A.) — 3–18 yaşlı çocuk ve ergenler için; PRACTICE protokolü (Psikoeğitim, Gevşeme, Duygusal düzenleme, Bilişsel başa çıkma, Travma öyküsü, In vivo, Ortak seanslar, Güvenliği artırma).
5. Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS-5 — Clinician-Administered PTSD Scale) — 30 maddelik yapılandırılmış görüşme; altın standart.
6. TSSB Kontrol Listesi (PCL-5 — PTSD Checklist) — 20 maddelik öz değerlendirme; tarama ve izlem.

9. Prognoz

• Travma-odaklı psikoterapi ile çoğu hastada belirgin iyileşme.
• Erken müdahalesiz kronikleşme.
• Komorbid MDD, madde kullanımı kötü prognoz belirteçleri.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “TSSB sadece savaş gazilerinde görülür”

Kanıt: TSSB herhangi bir travmatik olaydan sonra gelişebilir — cinsel şiddet (~%50 gelişim), fiziksel saldırı, kazalar, doğal afetler, tıbbi prosedürler. Gazilerde yaygınlık yüksektir, ancak popülasyonda da yaygındır.

Efsane 2: “CISD (Critical Incident Stress Debriefing) travma sonrası TSSB'yi önler”

Kanıt: Cochrane (Rose S. ve ark. 2002) — CISD TSSB riskini azaltmaz, bazı çalışmalarda artırır. NICE ve VA/DoD açıkça önermez. Erken müdahale olarak “watchful waiting” ve yalnızca semptomlu hastalara travma-odaklı BDT.

Efsane 3: “Hasta travma hakkında konuşmamalıdır, ‘açmak’ zararlıdır”

Kanıt: kanıtlanmış travma odaklı terapiler (PE, CPT, EMDR) spesifik travmatik anı ile çalışır; uygun yapılandırılmış formda etkin. Kaçınma TSSB'yi pekiştirir.

Efsane 4: “Benzodiazepin TSSB için iyi bir tedavidir”

Kanıt: VA/DoD 2023, APA, NICE — benzodiazepin kontrendikedir; TSSB gidişatını kötüleştirir, bilişsel işlemeye engel olur, bağımlılık potansiyeli.

Efsane 5: “Travmatik anıları unutmak ana hedeftir”

Kanıt: amaç unutkanlık değil, anıyla işlev görebilmek — duygusal tepki azalır, ancak anı kalır. Hasta travma hakkında distres olmadan konuşabilir.

Efsane 6: “Kannabis (CBD) TSSB'yi iyileştirir”

Kanıt: VA/DoD — kannabis önerilmez; ön çalışmalar var, ancak klinik öneri için yeterli değil; THC TSSB gidişatını kötüleştirebilir.

Efsane 7: “MDMA-temelli terapi resmi tedavidir”

Kanıt: MDMA destekli psikoterapi araştırma aşamasındadır; FDA 2024 onay talebi reddedilmiştir (yeniden araştırma gereklidir); standart klinik pratikte değildir.

Efsane 8: “EMDR kanıtı zayıftır — sadece plasebo etkisi”

Kanıt: Bisson J.I. Cochrane 2013, VA/DoD 2023 ve ISTSS 2018 — EMDR güçlü öneri, CPT ve PE ile karşılaştırılabilir etki. APA 2017 ve 2025 istisnadır: orada EMDR koşullu öneridir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B40 Post traumatic stress disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Department of Veterans Affairs / Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. 2023.
4. APA. Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. 2017.
5. NICE NG116. Post-traumatic stress disorder. 2018.
6. Bisson J.I., Roberts N.P., Andrew M. et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388.
7. Foa E.B., Hembree E.A., Rothbaum B.O. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford Univ Press; 2007.
8. Resick P.A., Monson C.M., Chard K.M. Cognitive Processing Therapy for PTSD: A Comprehensive Manual. Guilford Press; 2017.
9. Rose S., Bisson J., Churchill R., Wessely S. Psychological debriefing for preventing post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000560.
10. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2018.
11. Cohen J.A., Mannarino A.P., Deblinger E. Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2017.
12. Raskind M.A., Peskind E.R., Chow B. et al. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans. N Engl J Med 2018;378(6):507–517.