ICD-116B20	OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) Obsessive-compulsive disorder
ICD-10F42	Obsesif-kompulsif bozukluk
DSM-5-TRF42.2	Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kompulsif Bozukluk)

1. Tanım ve nozoloji

Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB; ICD-11: 6B20; DSM-5-TR: F42.2) — tekrarlayan, ego-distonik obsesyonlar (istenmeyen, müdahale eden düşünceler, görüntüler, dürtüler) veya kompulsiyonlar (tekrarlayan davranış veya zihinsel eylemler) ile karakterize edilen bozukluktur. Genellikle her ikisi de mevcuttur. Hasta, kaygıyı azaltmak veya korkulan sonucu önlemek için kompulsiyonu gerçekleştirir.

DSM-5 (2013)'te OKB anksiyete bozukluklarından ayrılarak “Obsessive-Compulsive and Related Disorders” kategorisine alınmıştır; ICD-11 paralel adım.

2. Tarihçe

• Esquirol J.E.D. (1838) — “monomanie raisonnante”.
• Janet P. (1903) — “psychasthénie”.
• Freud (1909) — “Rat Man” vakası.
• Skinner B.F. ve Mowrer O.H. (1947) — iki faktörlü öğrenme teorisi (klasik koşullanma + operant kaçınma); ERP'nin temeli.
• Meyer V. (1966) — Exposure and Response Prevention (ERP) ilk klinik uygulama.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 (2019) — OKB anksiyete bozukluklarından ayrılmıştır.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: %1,6–2,3 (Ruscio A.M. et al. Mol Psychiatry 2010).
• Cinsiyet: yaklaşık eşit; kadınlarda nispeten daha sık erişkinlikte, erkeklerde çocuklukta erken başlangıç.
• Başlangıç: bimodal — puberte öncesi (10–12 yaş, erkekler) ve erken yetişkinlik (20–25 yaş).
• Komorbidite: MDD ~%60, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları, otizm, istifleme, BDD.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %40–50 (Mataix-Cols D. et al. JAMA Psychiatry 2013).
• Nörobiyolojik — kortiko-striato-talamo-kortikal (CSTC) devresinin hiperaktivitesi (orbitofrontal, singulat, kaudat); serotonerjik disregülasyon (SSRI etkisi); glutamat disregülasyonu.
• Genetik araştırma — SLC1A1 (glutamat taşıyıcı), serotonin genleri.
• PANDAS — nadiren streptokok enfeksiyonu sonrası OKB başlangıcı (NIMH 2017).
• Travma, stres tetikleyici faktörler.

5. Klinik özellikler

Tipik semptom alanları

• Kirlenme / temizlik — en yoğun; el yıkama, dezenfeksiyon kompulsiyonları.
• Şüphe / kontrol — kilit, plaka, elektrikli cihazlar.
• Simetri / kesinlik / “just right” — düzenlilikle ilgili.
• Agresif / cinsel / dini obsesyonlar — ego-distonik, anksiyete yaratan.
• İstifleme (biriktirme) — ICD-11'de ayrı kategori (6B24).

Ego-distoni

Hasta obsesyonların kendi düşünceleri olduğunu ancak istenmeyen, mantıksız veya kabul edilemez olduğunu kabul eder (içgörü değişkendir — DSM-5-TR içgörü niteleyicileri: iyi / zayıf / yok).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Obsesyon, kompulsiyon veya her ikisinin varlığı.

• Obsesyonlar: tekrarlayan, sürekli, istenmeyen düşünceler/görüntüler/dürtüler; rahatsızlık yaratır; hasta bunları bastırmaya veya başka düşünce/hareketlerle nötralize etmeye çalışır.
• Kompulsiyonlar: obsesyona yanıt olarak veya katı bir kurala uygun şekilde gerçekleştirilen tekrarlayan davranış (el yıkama, kontrol etme, sıralama) veya zihinsel eylem (sayma, dua); kaygıyı azaltmaya yönelik, ancak ya gerçekçi değil ya da aşırı.

B. Obsesyon/kompulsiyonlar günde > 1 saat sürer veya belirgin sıkıntı/işlevsel bozulma.

C. Madde veya tıbbi durum dışlaması.

D. Başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR — içgörü niteleyicileri (iyi/orta — zayıf — yok/sanrı düzeyinde); tik ilişkili alt tip.
• ICD-11 — paralel; biriktirme (6B24), BDD (6B21), koku referans (6B22) ayrı kategoriler.
• NICE CG31 (2005, 2019 surveillance) — tanı klinik görüşme + Y-BOCS ile.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme.
2. SCID-5, Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) — altın standart şiddet ölçeği; CY-BOCS çocuklarda.
3. OCI-R (Obsessive Compulsive Inventory-Revised) — öz değerlendirme.
4. Komorbidite (depresyon, anksiyete, tik, otizm, BDD, biriktirme).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Y-BOCS / CY-BOCS — altın standart.
• OCI-R — öz değerlendirme.
• Komorbidite (depresyon, anksiyete).

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE CG31 · APA · WFSBP)

1. Birinci basamak psikoterapi: ERP (Maruz Bırakma ve Tepki Önleme) — hasta korkulan nesne/duruma maruz kalır ve kompulsiyonu gerçekleştirmez. 12–20 seans. Kanıt: Foa E.B. et al. RKÇ'leri; etki büyük.
2. Birinci basamak farmakoterapi: SSRI yüksek dozda — fluoksetin (40–80 mg), sertralin (200 mg), paroksetin (40–60 mg), fluvoksamin (200–300 mg), essitalopram (20–40 mg). OKB'de standart depresyon dozundan yüksek doz gereklidir; etki 8–12 hafta (depresyondan yavaş).
3. Kombinasyon BDT/ERP + SSRI — orta-ağır OKB'de monoterapiden üstün (Foa E.B. et al. Am J Psychiatry 2005).
4. Klomipramin (TCA) — birinci sıra alternatif; SSRI'ya yanıtsızlıkta; antikolinerjik ve kardiyak yan etkiler.
5. Augmentasyon (SSRI + atipik antipsikotik düşük dozda) — risperidon, aripiprazol; refrakter durumda.
6. Refrakter ağır OKB: Deep Brain Stimulation (DBS — ventral kapsül/ventral striatum), nörocerrahi (kapsülotomi, singulotomi); EKT etkisiz; ketamin/esketamin hızlı etki çalışmaları devam ediyor.
7. Tedavi süresi — uzun süreli; remisyondan sonra ≥ 1–2 yıl, çok sayıda nüks durumunda ömür boyu.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• NICE CG31 (2005, 2019 surveillance) — şiddete göre basamaklı yaklaşım; ERP birinci basamak; SSRI orta-ağır.
• APA Practice Guideline for OCD (2007) — aynı; klomipramin kanıt tabanına göre güçlü, ancak yan etkiye göre ikinci sıra.
• WFSBP (Bandelow B. et al. 2008) — SSRI doz aralıkları ve titrasyon.
• NICE CG31 PANDAS — rutin antibiyotik profilaksisi önerilmez.

Tedavi metodolojileri

1. Ekspozisyon ve Tepki Önleme (ERP — Exposure and Response Prevention) — Meyer (Meyer V.), Foa (Foa E.B.) — Hasta korkulan nesneye (örn. “kirli” eşya) maruz kalır ve kompulsiyonu (el yıkama) gerçekleştirmez; anksiyete kademeli azalır (habituasyon). Standart kurs 12–20 seans, haftada 1–2 kez; daha yoğun format (günlük) etkilidir. Kanıt: Foa E.B. et al. Am J Psychiatry 2005.
2. BDT — bilişsel bileşen — ERP'ya ek; obsesyon hakkında düşüncelerin yeniden değerlendirilmesi; “thought-action fusion” (TAF) ve hiper-sorumluluk kognisyonlarına yönelir.
3. Yale-Brown Obsesif-Kompulsif Ölçeği (Y-BOCS — Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) — Goodman (Goodman W.K.) — 10 madde; 5 obsesyon + 5 kompulsiyon; altın standart; CY-BOCS çocuklarda.
4. SSRI Yüksek Doz — OKB'de standart depresyon dozundan anlamlı derecede yüksek doz gerekir; titrasyon 8–12 hafta; yanıtsızlıkta doz maksimuma çıkarılır.
5. Klomipramin (TCA) — OKB'de kanıt güçlü (CMI multicenter trial 1991); kardiyak ve antikolinerjik yan etkiler; ikinci sıra.
6. Derin Beyin Stimülasyonu (DBS — Deep Brain Stimulation) — Refrakter ağır OKB'de cerrahi müdahale; ventral kapsül/ventral striatum hedefi. Greenberg B.D. et al. Mol Psychiatry 2010.

9. Prognoz

• Kronik seyir, ancak adekvat tedavi ile anlamlı iyileşme.
• Komorbid depresyon, tikli, otizm kötü prognoz markeri.
• Erken başlangıç ve zayıf içgörü — daha zor tedavi.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “OKB sadece temizlik ve düzenlilikle ilgili bir kişilik özelliğidir”

Kanıt: Klinik OKB ego-distonic, sıkıntı yaratan ve işlevsel bozulmaya yol açar; obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu (OKKB) ego-sintonik farklı bir bozukluktur. Y-BOCS şiddeti ve süre temelinde klinik tanı.

Efsane 2: “Hasta iradi olarak obsesyonları ‘durdurabilir’”

Kanıt: OKB CSTC devresinin disregülasyonudur; iradi kontrol edilmez; ERP ve SSRI nörobiyolojik düzeyde etki eder.

Efsane 3: “SSRI depresyon dozunda OKB'de işe yarar”

Kanıt: OKB'de SSRI yüksek dozda (fluoksetin 60–80 mg, sertralin 200 mg) gerekir; depresyon dozu (örn. fluoksetin 20 mg) çoğu zaman yanıt vermez.

Efsane 4: “ERP travma yaratır, çünkü hastayı korkulan durumda tutar”

Kanıt: ERP yapılandırılmış, aşamalı ve hastanın onayı ile gerçekleştirilir; uzun vadeli kanıtlanmış etkinlik gösterir.

Efsane 5: “PANDAS OKB'nin ana nedenidir, herkes antibiyotik almalıdır”

Kanıt: NIMH 2017 — PANDAS nadir bir olaydır; rutin antistreptolizin O testleri ve antibiyotik profilaksisi önerilmez; yalnızca klasik klinik tablo varsa.

Efsane 6: “Kompulsiyonları yerine getirmeye izin vermek semptomları sakinleştirir”

Kanıt: kompulsiyonlara izin (akomodasyon) OKB'yi güçlendirir; aile akomodasyonunun azaltılması tedavinin önemli bir bileşenidir.

Efsane 7: “Bitkisel preparatlar (St John's Wort, kava, omega-3) OKB'yi iyileştirir”

Kanıt: hiçbirinin OKB'de kanıtlanmış etkisi yok; St John's Wort SSRI'larla etkileşim riski.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B20 Obsessive-compulsive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG31. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. 2005, 2019 surveillance.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder. 2007.
5. Bandelow B. et al. WFSBP guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry 2008;9(4):248–312.
6. Foa E.B., Liebowitz M.R., Kozak M.J. et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2005;162(1):151–161.
7. Ruscio A.M., Stein D.J., Chiu W.T., Kessler R.C. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010;15(1):53–63.
8. Mataix-Cols D. et al. Familial risks of obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry 2013;70(7):709–717.
9. Greenberg B.D. et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2010;15(1):64–79.
10. NIMH. PANDAS/PANS Information for Clinicians. 2017.
11. Goodman W.K., Price L.H., Rasmussen S.A. et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):1006–1011.