ICD-116B60	DİSOSİYATİF NÖROLOJİK BELİRTİ BOZUKLUĞU Dissociative neurological symptom disorder
ICD-10F44.4–F44.7	Dissosiyatif motor ve duyusal bozukluklar
DSM-5-TRF44.4–F44.7	Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Disosiyatif Nörolojik Belirti Bozukluğu (ICD-11: 6B60 Disosiyatif Nörolojik Belirti Bozukluğu; DSM-5-TR: F44.4–F44.7 Fonksiyonel Nörolojik Belirti Bozukluğu / Konversiyon Bozukluğu) — istemli kontrol altında olan motor, duyusal veya bilişsel işlevlerin bozulması, nörolojik veya tıbbi bir hastalıkla tam olarak açıklanamaz. Önceden “konversiyon bozukluğu” veya “histeri” olarak adlandırılırdı.

2. Tarihçe

• Charcot J.M. (XIX. yüzyıl) — Salpêtrière'de “histeri” çalışmaları.
• Freud S. — psikanalitik “konversiyon” modeli.
• DSM-III (1980) — “Conversion Disorder” somatoform bozukluklar içinde.
• DSM-5 (2013) — “Functional Neurological Symptom Disorder” — nörolojik ve psikiyatrik birlikte değerlendirme vurgusu.
• ICD-11 (2019) — disosiyatif bozukluklar kategorisine taşındı.

3. Epidemiyoloji

• Birinci basamakta ve nöroloji kliniklerinde — %5–10 (Carson A.J. ve ark. derlemeleri).
• Cinsiyet: kadınlarda 2–3 kat yüksek.
• Başlangıç: yetişkinlik, ancak çocuk ve yaşlılarda da.
• Komorbidite: MDD, anksiyete, travma öyküsü, somatik hastalıklar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Travmatik veya stres kaynaklı tetikleyici sık görülür, ancak hastaların önemli ve değişken bir bölümünde belirgin tetikleyici saptanmaz (çalışmalar arasında %0–77; Ludwig L. ve ark. Lancet Psychiatry 2018 meta-analizi) — DSM-5 ve ICD-11'in tanı için stresör aramamasının nedeni budur.
• Nörobiyolojik — sensorimotor ve bilişsel tahmin işleminde bozulma; predictive coding hipotezi (Edwards M.J.).
• “Functional” terimi — hastaya “uydurma” demek değil, sinir sisteminin işlevsel bozukluğu.

5. Klinik özellikler

Tipik semptomlar

• Motor: güçsüzlük, felç, istemsiz hareketler (fonksiyonel tremor, distoni), yürüyüş bozukluğu.
• Duyusal: his kaybı (anestezi), görme bozukluğu (functional blindness), işitme bozukluğu.
• Functional (psikogen) non-epileptik tutmalar (PNES): nöbet benzeri epizodlar, EEG'de epileptik aktivite yok.
• Kognitif: “donuk” konsantrasyon, yavaş işleme — “functional cognitive disorder”.

Klinik belirtiler (pozitif özellikler)

• Tipik nörolojik patogenezden farklı patern (ör. Hoover belirtisi motor zayıflıkta — fonksiyonel bileşenin pozitif göstergesi).
• Distractibility — semptom dikkat başka yöne çevrildiğinde değişir.
• Entrainability — tremor başka ritme uyum sağlar.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Bir veya daha fazla motor, duyusal veya bilişsel işlevin bozulması.

B. Klinik bulgular, bozukluğun bilinen nörolojik veya tıbbi bir hastalıkla uyumsuzluğunu kanıtlar (pozitif klinik özellikler).

C. Semptomlar başka bir psikiyatrik veya tıbbi durumla daha iyi açıklanamaz.

D. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR — tanı “positive features” temelinde konulur (yok-isnad yöntemi değil); nörolog ve psikiyatrın ortak değerlendirmesi.
• ICD-11 — disosiyatif bozukluklar kategorisinde.

6.3 Tanı algoritması

1. Nörolojik muayene — fonksiyonel positive features (Hoover, entrainability, distractibility).
2. Tipik nörolojik durum dışlaması — MRG, EEG, EMG, lomber ponksiyon (klinik gereğince).
3. PNES durumunda — video-EEG monitorizasyonu altın standarttır.
4. Psikiyatrik değerlendirme — komorbid travma, MDD, anksiyete.
5. Hastaya tanının olumlu açıklaması — “uydurma değil, sinir sisteminde işlevsel bozulma”.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Nörolojik muayene (positive features).
• Video-EEG — PNES durumunda.
• MRG, laboratuvar nörolojik hastalık dışlaması.
• Travma ve psikiyatrik değerlendirme.

8. Tedavi

1. Tanının olumlu açıklaması hastaya — sinir sistemi fonksiyonel bozukluğu, uydurma değil; tanının yapılandırılmış açıklaması fonksiyonel iyileşme için kritiktir (Stone J. derlemeleri).
2. Multidisipliner yaklaşım — nörolog + psikiyatrist + fizyoterapist.
3. Fizyoterapi (motor semptomlarda) — kanıtlanmış fayda (Nielsen G. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 RCT).
4. BDT — bilişsel yeniden yapılandırma; PNES için özel protokoller (LaFrance W.C. JAMA Psychiatry 2014).
5. Travma zemininde — travma-odaklı yaklaşım.
6. Antikonvülzanlar PNES için etkisizdir ve zararlıdır — hastanın tanısının doğru konulması ve antiepileptiğin kesilmesi kritiktir.
7. Komorbid depresyon/anksiyete için SSRI.

Kaynağa özgü belirlemeler

• FND-spesifik uluslararası konsensus (Stone J., Carson A., LaFrance W.C.).
• NICE — fonksiyonel semptomlar için multidisipliner yaklaşım.

Tedavi metodolojileri

1. Pozitif klinik tanı sunumu — Stone (Stone J.) — Tanı “rule-out” değil, “rule-in”; hastaya pozitif klinik belirtiler açıklanır (örn. Hoover sign gösterilir).
2. Fizyoterapi FND için — Spesifik manuel eğitim, hareket öğretimi; Nielsen G. ve ark. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017.
3. PNES için BDT — LaFrance (LaFrance W.C.) — Manuelize edilmiş 12 seans; tutma günlüğü, bilişsel yeniden yapılandırma; LaFrance W.C. ve ark. JAMA Psychiatry 2014.
4. Video-EEG — PNES tanısı altın standart.

9. Prognoz

• Erken doğru tanı ve müdahale ile iyileşme.
• Geç tanı ve polifarmasi — kronikleşme.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Hasta simülasyon yapıyor / 'uydurma'dır”

Kanıt: Fonksiyonel bozukluk gerçek klinik durumdur — sinir sisteminin fonksiyonel bozulması; pozitif klinik belirtiler kanıtlar. Faktisiyöz bozukluktan ve simülasyondan farklıdır.

Efsane 2: “PNES için antikonvülzan gereklidir”

Kanıt: antikonvülzanlar PNES'te etkisizdir, polifarmasi yan etkilerine neden olur; doğru tanı ve antiepileptiğin kesilmesi kritiktir.

Efsane 3: “Fonksiyonel bozukluk psikolojik 'zayıflık'tır, fiziksel değil”

Kanıt: Fonksiyonel bozukluk sinir sisteminin biyolojik sürecidir; psikiyatrik ve nörolojik birlikte değerlendirme gerektirir.

Efsane 4: “Hastayı psikiyatra ‘atmak’ yeterlidir”

Kanıt: nörolog ve psikiyatrist birlikte çalışmalıdır; hastanın “atılması” terapötik ittifakı bozar ve iyileşme şansını azaltır.

Efsane 5: “Fonksiyonel semptomlar tedavi edilmez”

Kanıt: Fizyoterapi, BDT, multidisipliner yaklaşım önemli etki gösterir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B60 Dissociative neurological symptom disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Stone J., Carson A. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol 2016;16(1):7–17.
4. Nielsen G. et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113–1119.
5. LaFrance W.C. et al. Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic seizures: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014;71(9):997–1005.
6. Edwards M.J., Adams R.A., Brown H., Pareés I., Friston K.J. A Bayesian account of “hysteria”. Brain 2012;135(Pt 11):3495–3512.