ICD-117A00	KRONİK İNSOMNİA Chronic insomnia
ICD-10F51.0	Organik olmayan insomnia
DSM-5-TRF51.01	Uykusuzluk Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

İnsomni (ICD-11: 7A00; DSM-5-TR: F51.01 Insomnia Disorder) — uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürememe ve/veya erken uyanma; gündüz işlevsel bozulma. Süre ≥ 3 ay, haftada ≥ 3 kez.

2. Tarihçe

• DSM-IV — “Primary Insomnia”; DSM-5 (2013) — “Insomnia Disorder” — primary/secondary farkı kaldırılmış.
• AASM (American Academy of Sleep Medicine) — Clinical Practice Guidelines (2021 CBT-I, 2017 pharmacological).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. 2023).
• NICE TA922 (2023).

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: Kronik insomnia %10–15; insomnia semptomları %30–35.
• Cinsiyet: kadınlarda 1,5 kat yüksek.
• Yaşla artar.
• Komorbidite: MDD ~%50, anksiyete, ağrı, KOAH, sirkadiyen bozukluklar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Spielman 3P modeli — Predisposing (yatkınlık), Precipitating (tetikleyici), Perpetuating (sürdürücü).
• Hiperuyarılma hipotezi — fizyolojik ve bilişsel uyarılma.
• Davranışsal faktörler — düzensiz program, kafein, alkol, ekran kullanımı, yatak odasında uyku dışı aktivite.

5. Klinik özellikler

• Uyuma güçlüğü (uykuya dalma), sürdürememe (maintenance), erken uyanma (early morning).
• Gündüz semptomları: yorgunluk, irritabilite, konsantrasyon, iş/akademik bozulma, somatik (baş ağrısı, GI).
• Performansa etki, kaza riski.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Uyku güçlüğü (başlama, sürdürme veya erken uyanma).

B. Yeterli uyku imkanlarına rağmen.

C. Gündüz işlevsel bozulma.

D. Süre ≥ 3 ay, haftada ≥ 3 kez.

E. Başka bir uyku bozukluğu, madde, tıbbi durumla tam olarak açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• AASM — CBT-I birinci basamak.
• NICE TA922 (2023) — daridoreksant yalnızca CBT-I denenip işe yaramadıysa ya da erişilebilir değilse; yani CBT-I birinci basamaktır.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + uyku günlüğü 1–2 hafta.
2. ISI (Uyku Bozukluğu Şiddet İndeksi), PSQI.
3. Ayırıcı tanı — obstrüktif uyku apnesi (STOP-BANG), huzursuz bacaklar, sirkadiyen.
4. Komorbidite (MDD, anksiyete).
5. Polisomnografi yalnızca atipik durumda veya başka bir uyku bozukluğu şüphesi varsa.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• İSİ, PSQI.
• Uyku günlüğü.
• STOP-BANG (OSA), Epworth Sleepiness Scale.
• TSH, ferritin.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (AASM 2021 · European Insomnia Guideline 2023 · NICE TA922 2023)

1. CBT-I — Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia BİRİNCİ BASAMAK — kronik insomnide altın standart; farmakoterapiden üstün uzun dönem etkinlikte (Mitchell M.D. BMC Fam Pract 2012 meta-analizi). 5 temel bileşen:
   • Stimülasyon kontrolü (Bootzin) — yatak yalnızca uyku için;
   • Uyku kısıtlaması (Spielman) — yatakta kalma süresinin uyku süresine eşit olarak sınırlandırılması;
   • Bilişsel terapi — uyku hakkında felaket düşünceleri;
   • Uyku hijyeni;
   • Rahatlama eğitimi.
2. Dijital CBT-I (Sleepio, SHUTi) — NICE HTG624 (2022): birinci basamakta uyku hijyeni ya da uyku ilacı önerilecek kişiler için maliyet tasarrufu sağlayan seçenek; yüz yüze CBT-I ile doğrudan karşılaştırma kanıtlanmamıştır.
3. Farmakoterapi — kısa süreli (2–4 hafta), BDT-İ yanıt vermediğinde veya ulaşılabilir olmadığında:
   • Z-ilaçları (zolpidem, zopiklon, eszopiklon);
   • Benzodiazepin (temazepam) — tolerans, bağımlılık riski;
   • Daha yeni — suvoreksant, lemboreksant (oreksin antagonistleri) — daha az bağımlılık;
   • Doksepin düşük dozda (3–6 mg);
   • Melatonin — sirkadiyen bileşende veya yaşlılarda; ramelteon (melatonin agonisti).
4. Yaşlılarda — Beers Kriterleri; benzodiazepin ve antihistaminik (difenhidramin) kaçınma.
5. Komorbid depresyon — sedatif antidepresan (mirtazapin, trazodon) — uzun süreli kullanım için yan etkiler dikkate alınmalıdır.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• AASM Clinical Practice Guideline for Behavioral and Psychological Treatments (Edinger J.D. 2021).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. J Sleep Res 2023).
• NICE TA922 (2023) — ilaca geçmeden önce CBT-I denenmelidir.

Tedavi metodolojileri

1. Uykusuzluk için BDT (CBT-I — Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia), 5 bileşen — Uyaran kontrolü, uyku kısıtlaması, bilişsel terapi, uyku hijyeni, gevşeme.
2. Dijital CBT-I (Digital) — Sleepio, SHUTi — internet tabanlı.
3. Oreksin Antagonistleri — Suvoreksant, lemboreksant — daha az bağımlılık potansiyeli.
4. Uykusuzluk Şiddet İndeksi (ISI — Insomnia Severity Index) — 7 maddelik tarama.
5. Uyku Günlüğü — 1–2 hafta başlangıç göstergeleri.

9. Prognoz

• CBT-I'ye yanıt %70–80, remisyon ~%40; etki uzun süre korunur.
• Tedavisiz kronik gidiş ve komorbidite (MDD, anksiyete).

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Uyku ilaçları insomnia'nın ana tedavisidir”

Kanıt: AASM 2021 — CBT-I birinci basamak; farmakoterapi kısa süreli adjuvan; uzun süreli kullanım tolerans, bağımlılık.

Efsane 2: “Alkol uykuya yardımcı olur”

Kanıt: alkol REM'i azaltır, gece yarısı uyanmaya neden olur, kronik insomniye yol açar.

Efsane 3: “Antihistaminik (difenhidramin) yaşlılarda güvenlidir”

Kanıt: Beers Criteria — antihistaminik yaşlılarda antikolinerjik yan etki (düşme, kognitif gerileme); kaçınma.

Efsane 4: “Valeriana, kava insomnia için güvenli alternatiftir”

Kanıt: valerian — Leach M.J., Page A.T. Sleep Med Rev 2015;24:1–12 — etki kanıtı yetersiz; kava hepatotoksik.

Efsane 5: “8 saat uyku herkes için gereklidir”

Kanıt: Bireysel ihtiyaç 6–9 saat; önemlisi gündüz fonksiyonu.

Efsane 6: “Yatakta uyanmak zararlıdır”

Kanıt: kısa uyanmalar normaldir; stimülasyon kontrolü — 20 dk uyuyamıyorsan kalkman önerilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 7A00 Insomnia disorders. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Edinger J.D. ve ark. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021;17(2):255–262.
4. Riemann D. et al. The European Insomnia Guideline 2023. J Sleep Res 2023;32(6):e14035.
5. Mitchell M.D. et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract 2012;13:40.
6. Buysse D.J. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med 2011;171(10):887–895.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms. HealthTech guidance HTG624. London: NICE; 2022.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Daridorexant for treating long-term insomnia. Technology appraisal guidance TA922. London: NICE; 18 October 2023.