Kronik insomnia (Chronic insomnia)

ICD-10F51.0	Organik olmayan insomnia
DSM-5-TRF51.01	Uykusuzluk Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Kronik insomnia (ICD-11: 7A00; DSM-5-TR: F51.01 Insomnia Disorder) — uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürememe ve/veya erken uyanma; gündüz işlevsel bozulma. Süre ≥ 3 ay, haftada ≥ 3 kez.

2. Tarihçe

• DSM-IV — “Primary Insomnia”; DSM-5 (2013) — “Insomnia Disorder” — primary/secondary farkı kaldırılmış.
• AASM (American Academy of Sleep Medicine) — Clinical Practice Guidelines (2021 CBT-I, 2017 pharmacological).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. 2023).
• NICE TA922 (2023).

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: Kronik insomnia %10–15; insomnia semptomları %30–35.
• Cinsiyet: kadınlarda 1,5 kat yüksek.
• Yaşla artar.
• Komorbidite: MDD ~%50, anksiyete, ağrı, KOAH, sirkadiyen bozukluklar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Spielman 3P modeli — Predisposing (yatkınlık), Precipitating (tetikleyici), Perpetuating (sürdürücü).
• Hiperuyarılma hipotezi — fizyolojik ve bilişsel uyarılma.
• Davranışsal faktörler — düzensiz program, kafein, alkol, ekran kullanımı, yatak odasında uyku dışı aktivite.

5. Klinik özellikler

• Uyuma güçlüğü (uykuya dalma), sürdürememe, erken uyanma.
• Gündüz semptomları: yorgunluk, irritabilite, konsantrasyon, iş/akademik bozulma, somatik (baş ağrısı, GI).
• Performansa etki, kaza riski.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Uyku güçlüğü (başlama, sürdürme veya erken uyanma).

B. Yeterli uyku imkânlarına rağmen uyku bozulur.

C. Gündüz işlevsel bozulma.

D. Süre ≥ 3 ay, haftada ≥ 3 kez.

E. Başka bir uyku bozukluğu, madde, tıbbi durumla tam olarak açıklanmaz.

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• AASM — CBT-I birinci basamak.
• NICE TA922 (2023) — daridoreksant yalnızca CBT-I denenip işe yaramadıysa ya da erişilebilir değilse; yani CBT-I birinci basamaktır.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + uyku günlüğü 1–2 hafta.
2. ISI (Uykusuzluk Şiddet İndeksi), PSQI.
3. Ayırıcı tanı — obstrüktif uyku apnesi (STOP-BANG), huzursuz bacaklar, sirkadiyen.
4. Komorbidite (MDD, anksiyete).
5. Polisomnografi yalnızca atipik durumda veya başka bir uyku bozukluğu şüphesi varsa.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• İSİ, PSQI.
• Uyku günlüğü.
• STOP-BANG (OSA), Epworth Sleepiness Scale.
• TSH, ferritin.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (AASM 2021 · European Insomnia Guideline 2023 · NICE TA922 2023)

1. CBT-I (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia) — birinci basamak — kronik insomnide altın standart; farmakoterapiden üstün uzun dönem etkinlikte (Mitchell M.D. BMC Fam Pract 2012 meta-analizi). 5 temel bileşen:
   • Uyaran kontrolü (Bootzin) — yatak yalnızca uyku için;
   • Uyku kısıtlaması (Spielman) — yatakta kalma süresinin uyku süresine eşit olarak sınırlandırılması;
   • Bilişsel terapi — uyku hakkında felaket düşünceleri;
   • Uyku hijyeni;
   • Rahatlama eğitimi.
2. Dijital CBT-I (Sleepio, SHUTi) — NICE HTG624 (2022): birinci basamakta uyku hijyeni ya da uyku ilacı önerilecek kişiler için maliyet tasarrufu sağlayan seçenek; yüz yüze CBT-I ile doğrudan karşılaştırma kanıtlanmamıştır.
3. Farmakoterapi — kısa süreli (2–4 hafta), BDT-İ yanıt vermediğinde veya ulaşılabilir olmadığında:
   • Z-ilaçları (zolpidem, zopiklon, eszopiklon);
   • Benzodiazepin (temazepam) — tolerans, bağımlılık riski;
   • Daha yeni — suvoreksant, lemboreksant (oreksin antagonistleri) — daha az bağımlılık;
   • Doksepin düşük dozda (3–6 mg);
   • Melatonin — sirkadiyen bileşende veya yaşlılarda; ramelteon (melatonin agonisti).
4. Yaşlılarda — Beers Kriterleri; benzodiazepin ve antihistaminik (difenhidramin) kaçınma.
5. Komorbid depresyon — sedatif antidepresan (mirtazapin, trazodon) — uzun süreli kullanım için yan etkiler dikkate alınmalıdır.

8.2 Tedavi metodolojileri

1. Uykusuzluk için BDT (CBT-I — Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia), 5 bileşen — Uyaran kontrolü, uyku kısıtlaması, bilişsel terapi, uyku hijyeni, gevşeme.
2. Dijital CBT-I — Sleepio, SHUTi — internet tabanlı.
3. Oreksin Antagonistleri — Suvoreksant, lemboreksant — daha az bağımlılık potansiyeli.
4. Uykusuzluk Şiddet İndeksi (ISI — Insomnia Severity Index) — 7 maddelik tarama.
5. Uyku Günlüğü — 1–2 hafta başlangıç göstergeleri.

8.3 Kaynaklar arasındaki farklar

• AASM Clinical Practice Guideline for Behavioral and Psychological Treatments (Edinger J.D. 2021).
• European Insomnia Guideline (Riemann D. J Sleep Res 2023).
• NICE TA922 (2023) — ilaca geçmeden önce CBT-I denenmelidir.

9. Prognoz

• CBT-I'ye yanıt %70–80, remisyon ~%40; etki uzun süre korunur.
• Tedavisiz kronik gidiş ve komorbidite (MDD, anksiyete).

10. Mitler ve yanlış anlamalar

Mit 1: “Uyku ilaçları insomnia'nın ana tedavisidir”

Kanıt: AASM 2021 — CBT-I birinci basamak; farmakoterapi kısa süreli adjuvan; uzun süreli kullanım tolerans, bağımlılık.

Mit 2: “Alkol uykuya yardımcı olur”

Kanıt: alkol REM'i azaltır, gece yarısı uyanmaya neden olur, kronik insomniye yol açar.

Mit 3: “Antihistaminik (difenhidramin) yaşlılarda güvenlidir”

Kanıt: Beers Kriterleri — antihistaminik yaşlılarda antikolinerjik yan etki (düşme, bilişsel gerileme); kaçınma.

Mit 4: “Valeriana, kava insomnia için güvenli alternatiftir”

Kanıt: valerian — Leach M.J., Page A.T. Sleep Med Rev 2015;24:1–12 — etki kanıtı yetersiz; kava hepatotoksik.

Mit 5: “8 saat uyku herkes için gereklidir”

Kanıt: Bireysel ihtiyaç 6–9 saat; önemlisi gündüz fonksiyonu.

Mit 6: “Yatakta uyanmak zararlıdır”

Kanıt: kısa uyanmalar normaldir; stimülasyon kontrolü — 20 dk uyuyamıyorsan kalkman önerilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 7A00 Kronik insomnia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Edinger J.D., Arnedt J.T., Bertisch S.M., Carney C.E., Harrington J.J., Lichstein K.L., Sateia M.J., Troxel W.M., Zhou E.S. ve ark. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021;17(2):255–262.
4. Riemann D. et al. The European Insomnia Guideline 2023. J Sleep Res 2023;32(6):e14035.
5. Mitchell M.D. et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract 2012;13:40.
6. Buysse D.C. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med 2011;171(10):887–895.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms. HealthTech guidance HTG624. London: NICE; 2022.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Daridorexant for treating long-term insomnia. Technology appraisal guidance TA922. London: NICE; 18 October 2023.