ICD-116B25	BEDENE ODAKLI YİNELEYİCİ DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Body-focused repetitive behaviour disorders
ICD-10F63.3	Trikotillomani
DSM-5-TRF63.3 / F42.4	Trikotillomani (Saç Yolma Bozukluğu)

1. Tanım ve nozoloji

Beden odaklı tekrarlayıcı davranışlar (ICD-11: 6B25 Body-focused Repetitive Behaviour Disorders) — hastanın kendi vücuduna (saç, deri, tırnak) tekrarlayan müdahalesi ile karakterize bozukluklar grubudur. Ana alt tipler:

• 6B25.0 Trikotilomani (saç çekme bozukluğu);
• 6B25.1 Ekskoriyasyon / Dermatillomani (deri yolma bozukluğu);
• 6B25.Y Diğer spesifikleştirilmiş (tırnak yeme — onikofaji, dudak yeme, yanak yeme).

DSM-5-TR'de Trikotilomani (F63.3) ve Ekskoriyasyon (L98.1) ayrı kodlanır, ancak OKB spektrum kategorisinde.

2. Tarihçe

• Hallopeau F.H. (1889) — “trikotillomani” terimi.
• DSM-III-R (1987) — Trikotilomani dürtü kontrol bozukluğu olarak.
• DSM-5 (2013) — OKB spektrum kategorisine taşınmış; ekskoriyasyon ayrı tanı olarak eklenmiştir.
• ICD-11 (2019) — ortak kategori olarak (6B25 şemsiyesi).

3. Epidemiyoloji

• Trikotilomani yaşam boyu yaygınlık: %0,5–2; klinik formda kadınlarda 4:1.
• Ekskoriasyon: %1,4–5,4; kadınlarda yüksek.
• Başlangıç: ergenlik (10–13 yaş).
• Komorbidite: MDD, anksiyete, OKB, BDD, DEHB.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %30–40; aile öyküsü yaygın.
• Genetik — SAPAP3 (SLITRK1) — farelerde hipergrooming fenotipi.
• Nörobiyolojik — OKB-benzeri kortiko-striato-talamo-kortikal disregülasyon, ancak farklı profil.
• Davranış mekanizmaları: stres reaksiyonu, “automatic” (otomatik, bilinçsiz) ve “focused” (amaçlı, yoğun dikkatle) alt-tipleri.

5. Klinik özellikler

Trikotilomania (6B25.0)

• Saç çekme — genellikle baştan, kaşlardan, kirpiklerden; bazen vücudun diğer bölgelerinden.
• Saçın gözle görülür kaybı.
• “Pre-pulling tension” veya “post-pulling relief” — tüm hastalarda olmayabilir.
• Trikofaji (çektiği saçın yenmesi) — %10–20 hastada; “trikobezoar” — gastrointestinal tıkanıklık cerrahi gerektirebilir.

Ekskoriasyon / Dermatilomania (6B25.1)

• Derinin yolunması — yüz, kol, derinin bozulmuş alanları (“akne”, böcek ısırığı yeri).
• Yaralanma, kabuk, izler.
• Enfeksiyon, yara izi, kozmetik sonuçlar.

Genel özellikler

• Hasta, davranışı durdurmak için tekrarlayan başarısız girişimler gösterir.
• Utançtan sosyal izolasyon (peruk kullanımı, ağzı/kolu örtmek).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Saç çekme (trikotilomanide) veya deri yolma (ekskoriyasyonda) — gözle görülür saç kaybı veya deri hasarı.

B. Hasta, davranışı durdurmak veya azaltmak için tekrarlayan girişimler gösterir.

C. Davranış klinik olarak anlamlı sıkıntı veya işlevsel bozulmaya yol açar.

D. Tıbbi durum (alopecia areata, dermatolojik hastalık) veya başka bir ruhsal bozukluk (BDD'de görünüm motivli; psikoz sanrıda; madde indüksiyonlu) dışlaması.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR — Trikotilomani (F63.3) ve Ekskoriyasyon (L98.1) ayrı.
• ICD-11 — ortak 6B25 şemsiyesi; alt-spesifikatörler.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (hasta çoğu zaman utançtan açık konuşmaz).
2. Dermatolojik muayene — saç dökülmesi ve cilt hasarının diğer nedenlerinin dışlanması (alopecia areata, tinea capitis, egzama).
3. Ölçek — Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale (MGH-HPS), Skin Picking Scale.
4. Komorbidite taraması.
5. Trikofaji taraması — gastrointestinal semptomlar varsa.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• MGH-HPS (trikotilomani), Skin Picking Scale-Revised.
• Dermatolojik muayene.
• Trikofaji durumunda mide ultrasonu.

8. Tedavi

1. Habit Reversal Training (HRT) birinci basamak — farkındalık eğitimi, karşıt tepki (örn. yumruğu sıkma), motivasyon, sosyal destek. Kanıt: Bloch M.H. et al. Biol Psychiatry 2007 meta-analiz.
2. ACT (Acceptance and Commitment Therapy) — duygusal bileşene odaklanır.
3. Comprehensive Behavioral Treatment (ComB, Mansueto) — HRT + multimodal davranış müdahalesi.
4. N-asetilsistein (NAC) — kanıt tabanı gelişmekte; Grant J.E. ve ark. Arch Gen Psychiatry 2009 RKÇ — trikotilomanide etkililik.
5. SSRI — kanıt temeli sınırlıdır; OKB'de etkili olan SSRI trikotilomanide zayıf yanıt; klomipramin nispeten üstün.
6. Atipik antipsikotik adjunkt — refrakter durumda.
7. Dermatolojik bakım — yaralanma ve enfeksiyonların yönetimi.

Kaynağa özgü belirlemeler

• Bloch M.H. Biol Psychiatry 2007 meta-analizi — HRT trikotilomani için en kanıtlı.
• Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009 — NAC 1200–2400 mg/gün etkililik.

Tedavi metodolojileri

1. Alışkanlık Değiştirme Eğitimi (HRT — Habit Reversal Training) — Azrin (Azrin N.H.), Nunn (Nunn R.G.) — Beş temel bileşen — farkındalık eğitimi, rakip yanıt, motivasyon, sosyal destek, genelleme. Bedene yönelik tekrarlayan davranışlarda altın standart.
2. Kapsamlı Davranış Tedavisi (ComB — Comprehensive Behavioral Treatment) — Mansueto (Mansueto C.S.) — SCAMP modeli — Duyusal, Bilişsel, Duygusal, Motor, Yer modalitelerine göre bireyselleştirilmiş yaklaşım.
3. Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT — Acceptance and Commitment Therapy) — Emosyonel bileşene odak; Woods D.W. et al. Behav Res Ther 2006 RKÇ.
4. NAC — N-asetilsistein — Glutamaterjik modülatör; 1200–2400 mg/gün; Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009.
5. Massachusetts General Hospital Saç Yolma Ölçeği (MGH-HPS — Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale) — 7 madde; sıklığı, yoğunluğu.

9. Prognoz

• Kronik seyir, “waxing and waning”.
• HRT ile anlamlı iyileşme; komorbidite tedavisi önemlidir.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Saç çekme ve deri yolma 'kötü alışkanlık'tır, ciddi bir bozukluk değildir”

Kanıt: klinik bozukluktur; işlevsel bozulma, sosyal izolasyon, enfeksiyon ve trikobezoar (cerrahi) riskleri.

Efsane 2: “Hasta iradi olarak durdurabilir”

Kanıt: hasta tekrar tekrar deneyip başarısız olur — bu bozukluğun temel belirtisidir; HRT veya farmakoterapi gerekir.

Efsane 3: “SSRI trikotilomani için etkilidir (OKB gibi)”

Kanıt: SSRI'ya yanıt OKB'den zayıftır; HRT birinci basamak; NAC adjuvan; klomipramin SSRI'dan nispeten üstün.

Efsane 4: “Saçın gizlenmesi (peruk, makyaj) çözüm yoludur”

Kanıt: kozmetik kamuflaj kısa sürelidir; temel davranışa müdahale gereklidir.

Efsane 5: “Yalnızca hipnoz ya da psikanalitik derin terapi temel davranış nedenini çözer”

Kanıt: kanıt temeli kısıtlıdır; HRT temelli davranış yaklaşımları üstün.

Efsane 6: “Deri yolma ‘akne’ veya kozmetik soruna yanıttır”

Kanıt: klinik bozukluk — hasta davranışı engelleyemez, deride yara izi ve enfeksiyon oluşturur; klinik müdahale gereklidir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B25 Body-focused repetitive behaviour disorders. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Bloch M.H. et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007;62(8):839–846.
4. Grant J.E. et al. N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009;66(7):756–763.
5. Woods D.W., Wetterneck C.T., Flessner C.A. A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behav Res Ther 2006;44(5):639–656.
6. Mansueto C.S., Goldfinger Golomb R., Thomas A.M., Stemberger R.M.T. A comprehensive model for behavioral treatment of trichotillomania. Cogn Behav Pract 1999;6(1):23–43.
7. Azrin N.H., Nunn R.G. Habit-reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behav Res Ther 1973;11(4):619–628.