ICD-116A20	ŞİZOFRENİ Schizophrenia
ICD-10F20	Şizofreni
DSM-5-TRF20.9	Şizofreni

1. Tanım ve nozoloji

Şizofreni — düşünce, algı, duygulanım ve davranışta önemli ölçüde bozulma ile seyreden, en az bir aylık aktif-faz semptomları ve genellikle kronik gidişle karakterize psikotik bozukluktur. ICD-11 sınıflandırmasında 6A20 koduyla “Şizofreni ve diğer primer psikotik bozukluklar” (6A2x) grubunda yer alır.

Nozolojik açıdan birincil psikotik bozukluk — yani psikotik semptomlar başka bir tıbbi durum, madde etkisi veya afektif bozukluk ile tam olarak açıklanamaz. Şizoaffektif bozukluk (6A21), şizotipal bozukluk (6A22), akut ve geçici psikotik bozukluk (6A23) ve sanrısal bozukluk (6A24) ondan ayrı olarak kodlanır.

2. Tarihçe

Modern şizofreni konsepti dört ana aşamadan geçmiştir:

• Kraepelin (1899) — demans prekoks (erken bunama) — genç yaşta başlayan, sürekli bilişsel gerileme ile karakterize bozukluk olarak.
• Bleuler (1911) — şizofreniler terimi (bölünmüş zihin anlamında, ancak ikili kişilik anlamında değil); 4A semptomları (çağrışım bozukluğu, affekt, ambivalans, otizm) temel alınmıştır.
• Schneider (1959) — “1. derece semptomlar” (ses-düşünce, yorumlayıcı halüsinasyonlar, düşünce çalınması, kontrol hissi) tanısal öncelik olarak kabul edilmiştir; DSM-III ve ICD-10'da bu yaklaşım yansıtılmıştır.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 (2019) — Alt tipler (paranoid, hebefrenik, katatonik, basit) iptal edilmiştir (klinik faydalı geçerliliği kanıtlanmamıştır, seyir sırasında değişkendir); Schneider'in 1. derece semptomları diğer semptomlarla eşit statüye indirgenmiştir; ICD-11'de ek olarak boyutsal yaklaşım uygulanmıştır — 6A25 Semptom alanları (pozitif, negatif, depresif, manik, psikomotor, bilişsel) ve 6A20.x Gidiş kalifikatörleri.

ICD-10 (F20) ile karşılaştırıldığında temel değişiklikler: alt-tiplerin kaldırılması, Şneider semptomlarının özel statüsünün kaldırılması, 1 aylık süre koşulunun korunması, ancak DSM-5-TR'deki 6 aylık gereklilikten farklı olarak, genel hastalık süresi gerekliliğinin olmaması.

3. Epidemiyoloji

Yaygınlık ve insidans

• Yaşam boyu yaygınlık: %0,3–0,7 (Saha S. et al. PLoS Med 2005, sistematik inceleme, 188 çalışma, 46 ülke).
• Yıllık insidans: 15,2 / 100 000 (McGrath J.J. et al. BMC Med 2004 meta-analiz).
• Coğrafi ve kültürel değişkenlik mevcuttur, ancak çekirdek olay oranı belirli bir aralıkta kalır.

Cinsiyet ve yaş

• Erkek : kadın oranı ~1,4 : 1; erkeklerde başlangıç yaşı 18–25, kadınlarda 25–35 (Aleman A. et al. Arch Gen Psychiatry 2003).
• Kadınlarda menopozdan sonra ikinci insidans pik gözlenir (östrojenin nöroprotektif etkisinin azalmasıyla ilişkilendirilir).
• Çocukluk döneminde başlangıç nadirdir (tüm olguların <%1'i); 50 yaşından sonra ilk tanı seyrektir.

Komorbidite ve mortalite

• Madde kullanımı bozukluğu — komorbid ~%50 (özellikle tütün, kannabis, alkol).
• Depresyon — komorbid %25–80 seyir sırasında.
• İntihar: Yaşam boyu risk ~%5–10 (Hor K., Taylor M. J Psychopharmacol 2010); en yüksek risk ilk 5 yılda.
• Genel mortalite: popülasyonla karşılaştırıldığında 2–3 kat yüksek; ortalama beklenen yaşam süresi 15–20 yıl kısadır (Olfson M. et al. JAMA Psychiatry 2015) — esas olarak kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, tütün kullanımı.

4. Etiyoloji ve patogenez

4.1 Genetik faktörler

Kalıtım %60–80 (Sullivan P.F. et al. Arch Gen Psychiatry 2003, ikiz meta-analizi). Monozigot ikizlerde konkordans ~%50, dizigotta ~%15, genel popülasyon riski ~%1. Bir ebeveynde şizofreni — çocukta risk ~%10; her iki ebeveynde — ~%40.

Poligenik doğa: GWAS çalışmaları 200'den fazla risk lokusu tespit etmiştir (Trubetskoy V. ve ark. Nature 2022, n>76 000 vaka). Tek bir “şizofreni geni” yoktur — risk yüzlerce küçük etkili varyant ve nadir kopya sayısı değişiklikleri (CNV) — 22q11.2 delesyonu (~25 kat artmış risk), 16p11.2, NRXN1 delesyonları.

4.2 Nörogelişimsel model

Şizofreni — nörogelişimsel bozukluk Şeklinde kabul edilir (Weinberger D.R. Arch Gen Psychiatry 1987; Murray R.M., Lewis S.W. BMJ 1987). Erken beyin gelişimindeki bozulma (intrauterin ve erken postnatal) genç yaşta klinik tezahüre yol açar. Kanıtlar:

• Premorbid kognitif defisitler ve motor gecikmeler — çocukluktan belgelenmiş.
• Sinaptik budanma (puberte döneminde) aşırı olur — kortikal gri madde kütlesinde azalma.
• İlk epizodda zaten beyin yapısal değişiklikleri kaydedilir (aracı değil — belirteçtir).

4.3 Çevresel risk faktörleri

• Obstetrik komplikasyonlar — hipoksi, enfeksiyon, fetüste gelişme geriliği (Cannon M. et al. Am J Psychiatry 2002 meta-analiz, OR ~2).
• Annenin gebelikte virüs enfeksiyonları (grip, herpes) — riski 2–7 kat artırır (Brown A.S. Schizophr Bull 2006).
• Yetişkinlik döneminde kannabis kullanımı — psikoz riskini 2–3 kat artırır, hatta erken ve yüksek THC dozunda (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016 meta-analiz).
• Şehir ortamında büyüme, göç, sosyal izolasyon, çocukluk travması — orta derecede risk artışı (van Os J. et al. Nature 2010 derlemesi).
• Baba yaşı 45+ — yeni mutasyon riski ile ilişkili (Malaspina D. Arch Gen Psychiatry 2001).

4.4 Nörobiyolojik mekanizmalar

• Dopamin hipotezi (güncellenmiş): mezolimbik dopamin hiperaktivliyi → pozitif semptomlar; mezokortikal hipoaktivlik → negatif ve kognitif semptomlar (Howes O.D., Kapur S. Schizophr Bull 2009).
• Glutamat NMDA hipofonksiyonu: Ketamin ve PCP NMDA blokajı ile şizofreni benzeri semptomlar oluşturur; bu, glutamat sistemini ikinci ana mekanizma olarak konumlandırır (Olney J.W., Farber N.B. Arch Gen Psychiatry 1995).
• GABA-erjik interneyronlar: parvalbumin-pozitif internöronların disfonksiyonu prefrontal kortekste işleyen bellek bozukluğuna yol açar.
• Yapısal değişiklikler: kortikal gri madde hacminde azalma (özellikle prefrontal ve superior temporal korteks), ventrikül genişlemesi, hipokamp hacminde azalma (Haijma S.V. et al. Schizophr Bull 2013, meta-analiz n>8000).
• Enflamasyon teorisi: CRP, IL-6 yüksekliği ve mikroglia aktivasyonu ilk epizodlarda belgelenmiştir (Khandaker G.M. et al. Lancet Psychiatry 2015).

5. Klinik özellikler

Semptom alanları (ICD-11 / 6A25)

Pozitif semptomlar

Sanrı (kötülük, ilişki, büyüklük, kontrol), halüsinasyonlar (en tipik işitsel — yorumlayıcı veya diyalog), düşünce biçim bozukluğu (dezorganize konuşma, neolojizmler, “sözcük salatası”), grossal dezorganize davranış.

Negatif semptomlar

Afektif küntlük, avolüsyon (motivasyon kaybı), aloji (konuşmanın yoksullaşması), anhedoni, sosyal geri çekilme. Fonksiyonel bozulmanın temel nedenidir; farmakoterapiye zayıf yanıt verir.

Kognitif semptomlar

İşler bellek, dikkat, yürütücü işlev, semantik ve işle ilgili bellek bozuklukları. Hastaların %75–85'inde mevcuttur (Heinrichs R.W., Zakzanis K.K. Neuropsychology 1998 meta-analizi).

Depresif ve manik semptomlar

Afektif epizodlar şizofreni gidişinde yaygındır; afektif epizod psikotik semptomları açıklamıyorsa — şizofreni tanısı kalır.

Psikomotor semptomlar

Katatonik bileşenler (mutizm, negativizm, balmumu esnekliği, stereotipi), ajitasyon, yavaşlama.

Hastalığın evreleri

1. Premorbid faza — çocukluktan başlayan diskret bilişsel ve sosyal defisitler (klinik şizofreni henüz yok).
2. Prodromal faza — aylar-yıllar; sosyal geri çekilme, tuhaf deneyimler, depresif belirtiler, subklinik psikotik semptomlar.
3. Akut (ilk) psikotik epizod — açık pozitif semptomlar; ortalama yaş 18–25 (erkeklerde).
4. Stabilizasyon ve rezidüel fazlar — artık semptomlar, işlevsel kısıtlılık, yineleyici epizodlar.

1/3 kuralı (Hegarty J.D. ve ark. Am J Psychiatry 1994 derlemesi)

• ~1/3 hasta — iyi işlevsel iyileşme.
• ~1/3 — kalıntı semptomlar, kısmi işlevsel iyileşme.
• ~1/3 — ağır kronik seyir, sürekli destek gereksinimi.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11 · NICE CG178 konsensusu)

A. Aktif-faz semptomları — aşağıdakilerden En az 2'si ≥ 1 ay devam etmiş olmalıdır; En az biri (1)-(3)'ten Seçilmelidir:

1. Sanrı
2. Halüsinasyonlar
3. Düşünce biçim bozukluğu / dezorganize konuşma
4. Brüt dezorganize veya katatonik davranış
5. Negatif semptomlar (afektif düzleşme, avolisyon, aloji)

B. Fonksiyonel bozulma — iş, ilişki veya öz bakım alanlarının birinde veya birkaçında belirgin azalma.

C. İstisnalar — psikoaktif madde etkisi ve organik neden (toksikolojik tarama, beyin görüntülemesi, laboratuvar) dışlanmalıdır.

D. Afektif diferansiyasyon — Afektif epizod psikotik semptomları tam olarak açıklamaz (şizoaffektif bozukluk veya psikotik özellikli afektif bozukluk dışlanır).

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR (F20.9) ek gereksinimi: Genel hastalık süresi ≥ 6 ay (1 ay aktif + prodrom ve/veya rezidüel). Otizm spektrumu veya konuşma bozukluğu zemininde — şizofreni yalnızca açık sanrı veya halüsinasyon ek olarak mevcut olduğunda kodlanır.
• ICD-11 (6A20) farkı: ≥ 1 ay aktif semptom yeterlidir, genel 6 aylık şart yoktur. Alt tipler kaldırılmıştır; bunun yerine 6A25 semptom alanları ve 6A20.x gidiş kalifikatörleri (0 ilk epizod akut, 1 ilk epizod kısmen veya tam remisyonda, 2 çoklu epizod, 3 sürekli, Z spesifikleştirilmemiş) kodlanır.
• NICE CG178 uygulama gerekliliği: tanı kliniktir, ancak yapılandırılmış görüşme (SCID-5 veya MINI) ve şiddet ölçeği (PANSS veya BPRS) ile desteklenmelidir; ilk epizodda beyin MRG, EKG, metabolik başlangıç göstergeleri (glukoz, HbA1c, lipid, prolaktin) zorunludur.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (hasta + en az bir bilgili yakın).
2. Yapılandırılmış tanısal görüşme (SCID-5 veya MINI).
3. Şiddet değerlendirmesi (PANSS veya BPRS başlangıç değeri).
4. Fizik ve nörolojik muayene.
5. Toksikolojik tarama (idrar) ve madde kullanımı öyküsü.
6. Zorunlu laboratuvar tetkikleri (aşağıda § 7.2).
7. Beyin MRG (ilk epizodda).
8. Ayırıcı tanı (§ 6.4).
9. Komorbidite ve intihar riski değerlendirmesi (C-SSRS).
10. İşlevsel düzey değerlendirmesi (GAF veya PSP).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

7.1 Klinik görüşme ve ölçekler

• Yapılandırılmış görüşme: SCID-5 (DSM-5 için), MINI (kısa, klinik pratikte ulaşılabilir).
• Şiddet (altın standart): PANSS (30 gösterge, 7-puan ölçek), BPRS (18 gösterge), SANS/SAPS (negatif/pozitif ayrı), CGI-S.
• İşlevsel düzey: GAF (DSM-IV), PSP (Personal and Social Performance Scale).
• İntihar riski: C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale).
• Bilişsel değerlendirme: MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) — araştırma ve uzmanlaşmış kliniklerde.

7.2 Laboratuvar incelemeleri

İlk epizodda mutlaka: tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonu, açlık glukozu ve HbA1c, lipid profili, TSH ve T4, vitamin B12 ve folat, toksikolojik tarama (kannabis, amfetamin, opioid, kokain, PCP, MDMA), HIV ve sifiliz serolojisi, gebelik testi (kadınlarda), prolaktin başlangıç değeri.

Selektif (klinik şüpheye dayalı): EEG (nöbet veya deliryum dışlama), anti-NMDA-R antikorları (BOS — atipik prezentasyon), seruloplazmin ve 24 saatlik idrar bakırı (Wilson hastalığı şüphesi), B12/folat/homosistein (organik neden şüphesi).

7.3 Enstrümantal incelemeler

• Beyin MRG (T1, T2, FLAIR) — ilk epizotta önerilir (NICE CG178).
• EKG — antipsikotik başlanmadan önce (QTc başlangıç değeri).
• Beyin BT — MRG ulaşılabilir olmadığında.

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE CG178 · APA 2021 · WFSBP 2015 · Maudsley 14e konsensüsü)

1. Multimodal yaklaşım — farmakoterapi + psikososyal müdahale + sistemik destek. Tek başına farmakoterapi fonksiyonel iyileşme için yeterli değildir.
2. Hastayla birlikte karar (shared decision making) — ilaç, doz ve yan etki profili tartışılır; adezyon bu aşamadan başlar.
3. İlk epizodda atipik antipsikotik üstün — düşük dozda, kademeli titrasyon. İlk epizodda standart dozun alt yarısı yeterli olabilir.
4. Etki değerlendirmesi — 2–4 hafta kısmi yanıt, 4–6 hafta yeterli dozda tam yanıt beklenir. Yanıt yoksa — ilaç değiştirilir.
5. Monoterapi — Antipsikotik polifarmasisi yan etki yükünü artırır, etki kanıtı zayıftır; klozapin + ikinci antipsikotik istisna olabilir.
6. Tedaviye dirençli şizofreni (TRS) — iki farklı antipsikotiğe yeterli doz ve sürede (her biri 6–8 hafta) yanıtsızlık — klozapin başlanır.
7. Destekleyici tedavi — ilk epizoddan sonra en az 1–2 yıl, çoklu epizoddan sonra uzun süreli/ömür boyu. Antipsikotiğin kesilmesi nüks riskini belirgin artırır: bir yılda nüks ilaçla %27, plasebo ile %64 (Leucht S. et al. Lancet 2012, 65 çalışma, n=6493; RR 0,40).
8. Psikososyal müdahale — BDTp ve aile müdahalesi tüm hastalara önerilmelidir (NICE CG178 — güçlü öneri).
9. Sistemli izlem — metabolik göstergeler, EPS, prolaktin, EKG.
10. LAI (long-acting injectable) — adezyon sorununda veya hasta seçimi ile; ilk epizoddan sonra nüks profilaksisinde daha iyi sonuç (Tiihonen J. et al. JAMA Psychiatry 2017).

8.2 Farmakoterapi — birinci basamak antipsikotikler

Her preparat için mekanizma, doz, kanıt ve yan etki profili.

Tipik (I. kuşak) antipsikotikler — haloperidol 5–20 mg/gün, klorpromazin 200–800 mg/gün, flupentiksol 6–18 mg/gün, zuklopentiksol 25–150 mg/gün. Pozitif semptomlarda etkilidir, ancak EPS, tardiv diskinezi ve negatif semptomlarda zayıf etki — atipik antipsikotik mevcut olduğunda tercih edilmez.

Mekanizma üzerine not: tüm antipsikotiklerin temel mekanizması mezolimbik D2 reseptör antagonizmidir (atipiklerde ek 5-HT2A antagonizmi — negatif semptomlara ve EPS azaltılmasına katkı sağlar). %60–80 D2 işgali terapötik aralıktır; >%80'de EPS riski artar; <%60'ta etki yetersizdir (Kapur S., Mamo D. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003).

8.3 Tedaviye dirençli şizofreni ve klozapin

Klozapin — TRS'de kanıta dayalı tek üstün ilaçtır (Kane J. et al. Arch Gen Psychiatry 1988 ilk RKÇ; Siskind D. et al. Br J Psychiatry 2016 meta-analiz). TRS hastalarının %30–60'ı klozapine yanıt verir.

Neden üstündür: D2 işgali düşük (%40–60), ancak çeşitli reseptörlere (D4, 5-HT2A, M1, α1) güçlü etki; daha az EPS, negatif semptomlarda daha iyi etki; intiharı azaltma (FDA endikasyonu).

Başlangıç protokolü: 12,5 mg başlangıç; kademeli olarak 200–450 mg/güne artır (maks 900 mg/gün). Tam kan + lökosit formülü — haftalık ilk 18 hafta, sonra 2 haftada bir 1 yıla kadar, sonra aylık. Nötrofil 1000–1499 /μL — hafif nötropeni, sıkı izlemle devam; < 1000 /μL → tedaviye ara verilir; < 500 /μL → ağır nötropeni. Benign etnik nötropenide eşik < 500 /μL.

Klozapin yan etkileri ve yönetimi:

• Agranülositoz (~%0,8, mortalite %5) — kan formülü takibi.
• Miyokardit — özellikle ilk 4 haftada; troponin, EKG.
• Konstipasyon — ileus ve perforasyon riski; profilaktik laksatif.
• Hipersalivasyon, sedasyon — doza uyum sağlar.
• Nöbetler — > 600 mg/gün dozda risk artar; EEG kontrolü.
• Metabolik sendrom — yüksek; düzenli izlem.

Klozapinin kesilmesi — önemli klinik nokta: aniden kesme rikoşet psikozu (orijinal semptomlardan ağır), kolinerjik rikoşet (bulantı, kusma, ishal) ve adrenerjik rikoşet (ajitasyon, uykusuzluk) yaratır. Agranülositozda kesilmesi gerekiyorsa — hasta stasyonerde paralel diğer antipsikotiğe (olanzapin veya ketiapin) kademeli olarak geçirilir. Planlı kesmede — haftada %25 azalma.

8.4 LAI (uzun etkili enjektabl) varyantları

8.5 Akut psikomotor ajitasyonun yönetimi

• Oral (üstün) lorazepam 1–2 mg + olanzapin 5–10 mg oral dağılabilir tablet, veya risperidon 1–2 mg oral çözelti.
• Kas içi: olanzapin im 10 mg, veya aripiprazol im 9,75 mg, veya haloperidol 5 mg + lorazepam 2 mg im (klasik).
• Dikkat: olanzapin im + benzodiazepin parenteral — solunum depresyonu riski; eş zamanlı kullanılmamalıdır.

8.6 Yan etkilerin yönetimi

Ekstrapiramidal semptomlar (EPS):

Metabolik yan etki: Kilo, bel çevresi, kan basıncı — ilk 6 ay aylık, sonra 6 aylık; açlık glukozu, HbA1c, lipid — başlangıç, 12. hafta, sonra yılda bir. Müdahale: diyet ve fiziksel aktivite danışmanlığı, metformin (fazla kiloda), antipsikotiğin metabolik nötr bir ilaca değiştirilmesi (aripiprazol, lurasidon).

Hiperprolaktinemi: yüksek risk — risperidon, paliperidon, amisülpirid, tipikler; düşük risk — aripiprazol, ketiapin, klozapin. Semptomatik durumlarda (galaktore, amenore, cinsel işlev bozukluğu, osteoporoz) — ilaç değiştir.

Antipsikotik Malign Sendrom (NMS) — acil tıbbi durum (mortalite %10'a kadar) klinik tetrad — hipertermi, kas rijiditesi, bilinç değişikliği, otonomik instabilite. Laboratuvar: CPK > 1000, lökositoz, miyoglobinüri. Müdahale: antipsikotiğin hemen kesilmesi, yoğun bakım desteği, dantrolen, bromokriptin, gerekirse EKT.

8.7 Özel durumlar

• Gebelik: antipsikotiğin tamamen kesilmesi nüks riskini artırır; SSRI/SNRI ile paralel olarak, en az teratojen profili olan ilaçlar — olanzapin ve ketiapin (NICE CG192).
• Yaşlılar: EPS, ortostatik hipotansiyon, antikolinerjik etkiye duyarlılık; düşük doz, ketiapin veya risperidon tercih edilir; Beers Kriterleri'ne göz atın.
• Komorbid madde kullanımı: tütün bırakma desteği, kannabisin kesilmesi, alkol bağımlılığı paralel tedavi (naltrekson, akamprosat).

8.8 Kaynağa-özgü belirleyiciler

• NICE CG178: Erken Müdahale Hizmetleri (EIP) — ilk 3 yıl yoğun multidisipliner destek; klozapin iki antipsikotikten sonra dirençte birinci sıra.
• APA 2021: destekleyici tedavi süresi ilk epizoddan sonra 2–5 yıl; bilişsel remediasyon ve destekli istihdam işlevsel iyileşmede açıkça önerilir.
• WFSBP 2015: eşdeğer doz aralıkları ve yeterli süre (4–6 hafta) ilaç değişimine kadar; LAI nüks profilaksisinde etkililik.
• Maudsley 14e (2021): klozapin titrasyonu, yan etki yönetimi ve polifarmasi nedenleri üzerine ayrıntılı protokol.
• AR Sağlık Bakanlığı Klinik Protokol (2009): atipik antipsikotik birinci sıra; geleneksel nöroleptik — atipik ulaşılabilir olmadığında. Genel algoritma NICE/APA ile örtüşür.

Tedavi metodolojileri

1. Psikoz için Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDTp / CBTp — Cognitive Behavioural Therapy for psychosis) — Psikotik semptomları “düşünce–duygu–davranış” formülasyonu içinde yeniden değerlendirme; hasta halüsinasyonları ve sanrıları gerçeklik testleri, davranış deneyleri ve alternatif açıklama arayışı ile ele alır. Standart kurs — 16+ bireysel seans, 6–12 ay. Etki: pozitif semptomlarda küçük-orta etki (NICE'da Grade A), işlevsel düzeyde iyileşme (Wykes T. et al. Schizophr Bull 2008, n=2284 meta-analiz; NICE CG178 § 1.3.7.1).
2. Aile Müdahalesi (Family Intervention) — Yüksek duygusal dışavurum (EE) olan ailelerde psikoeğitim, iletişim eğitimi ve problem çözme. Hasta + en az bir aile üyesi, 10+ seans, 3–12 ay. Etki: nüks riskini ~%20 azaltır, hastane yatışını azaltır (Pharoah F. et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088, n>3500). NICE CG178 § 1.3.7.2.
3. Kognitif Remediasyon (Cognitive Remediation) — Bilgisayar veya eğitmen tabanlı yapılandırılmış bilişsel egzersizler — dikkat, işler bellek, yürütücü işlev, sosyal biliş. 20–40 seans, haftada 2–3 kez. Etki: bilişsel göstergelerde küçük-orta artış, işlevsel düzeye yalnızca psikososyal rehabilitasyonla birlikte uygulandığında geçer (Wykes T., Huddy V., Cellard C., McGurk S.R., Czobor P. Am J Psychiatry 2011;168(5):472–485, meta-analiz n=2104).
4. Destekli İstihdam (Supported Employment) / Bireysel Yerleştirme ve Destek (İPS / IPS — Individual Placement and Support) — Gerçek iş yerlerinde doğrudan destekli işe dahil olma — “place-then-train” prensibi (önceden hazırlık aşaması olmadan iş aramaya başlama). Kişisel görev koordinatörü, bireysel ilgi ve yetenek temelinde iş bulma, iş yerinde destek. Etki: yarısından fazlası rekabetçi işe girer (kontrol gruplarında %20) — Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Health Aff (Millwood) 2016;35(6):1098–1105. NICE CG178 § 1.3.7.3.
5. Psikozda Erken Müdahale (EIP — Early Intervention in Psychosis) — İlk psikotik epizoddan sonra 3 yıl boyunca yoğun multidisipliner bakım — düşük doz farmakoterapi, BDTp, aile müdahalesi, istihdam desteği, akran desteği. RAISE ve EDEN RKÇ'leri (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016; Marshall M. et al. Lancet 2011) — EIP standart bakımdan üstün, nüksü azaltır, işlevsel düzeyi iyileştirir. NICE CG178 § 1.4.
6. Assertif Toplum Tedavisi (ACT — Assertive Community Treatment) — Multidisipliner ekip (psikiyatrist, klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, peer specialist) hastaya toplumda (evde, iş yerinde) yoğun destek sağlar; 7/24 ulaşılabilirlik, düşük hasta/çalışan oranı (~10:1). Hedef: tekrar hastane yatışı ve evsizlik riski yüksek olan hastalar. Etki: hastane günlerini azaltır, yerleşim stabilitesini artırır (Marshall M., Lockwood A. Cochrane 2011).
7. PANSS / BPRS — Şiddet ölçekleri — PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) — 30 gösterge, 7-puan ölçeği; BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — 18 gösterge. Yapılandırılmış görüşmeye dayalı psikotik semptomların nicel değerlendirmesi. Klinik pratikte başlangıç değerlendirme ve tedavi takibi için. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. Schizophr Bull 1987;13(2):261–276 (PANSS); Overall J.E., Gorham D.R. Psychol Rep 1962;10:799–812 (BPRS).

9. Prognoz

İyi prognoz faktörleri

• Kısa tedavisiz dönem (DUP) < 6 ay)
• Akut başlangıç, belirgin stres faktörü
• Premorbid iyi fonksiyon
• Pozitif semptomların baskınlığı (negatif az)
• Afektif komponentin varlığı
• İyi sosyal destek, aile işbirliği
• Erken müdahale ve adezyon

Kötü prognoz etkenleri

• Kademeli başlangıç, uzun prodrom
• Erken başlangıç yaşı (çocukluk veya erken ergenlik)
• Premorbid fonksiyonel zayıflık (çocukluktan)
• Negatif semptomların baskınlığı
• Bilişsel defisitin şiddeti
• Madde kullanımı (özellikle kannabis, amfetamin)
• Adherensizlik, sosyal izolasyon
• DUP > 1 yıl

İzlem hedefleri

• Klinik stabilite ve nüks profilaksisi (antipsikotik adezyonu, LAI değerlendirilmesi).
• Metabolik ve kardiyovasküler risk yönetimi (mortaliteye ana katkıda bulunan faktördür).
• İşlevsel iyileşme — istihdam, bağımsız yaşam, sosyal ilişkiler.
• Komorbid madde kullanımı, depresyon, intihar riski izlemi.
• Aile ve toplum destek sisteminin güçlendirilmesi.

10. Mit ve yanlış inançlar

10.1 Etiyoloji mitleri

Efsane 1: “Şizofreni — ruhların ele geçirmesi veya cin çarpmasıdır”

Neden yaygınlaştı: Tarihsel-dini bağlam — Avrupa Orta Çağı'nda psikoz “şeytan çarpması” olarak açıklanırdı; halüsinasyonların öznel olağanüstü doğası; psikiyatrik hizmete erişimin düşük olduğu topluluklarda aile öncelikle dini lidere başvurur.

Klinik ve biyolojik mantık: Şizofreni ölçülebilir nörobiyolojik belirtilere sahiptir — kortikal gri madde hacminde azalma (Haijma S.V. Schizophr Bull 2013, meta-analiz n>8000), mezolimbik dopamin hiperaktivitesi (Howes O.D. Schizophr Bull 2009), %60–80 kalıtım (Sullivan P.F. 2003). D2 reseptör antagonist antipsikotiklerin etkisinin doza orantılı olması farmakolojik mekanizmanın özgüllüğünü kanıtlar. “Ele geçirilme” konsepti bu düzeylerde test edilemez ve yanlışlanabilir değildir.

Kanıt: WHO mhGAP Intervention Guide v2.0 — şizofreni tıbbi hastalık olarak tanınır. APA Resource Document on Religious/Spiritual Commitments (2018): dini pratik tedaviyi tamamlayabilir bilir, ancak yerine geçemez.

Gerçek klinik adım: antipsikotiğin başlanması geciktirilmemelidir. Ailenin dini-kültürel inançlarına saygı terapötik ittifakı korur — ekzorsizm ritüellerinin antipsikotik tedaviyi ikame etmesine izin verilmesi gecikmiş başlangıçla kötü prognoza yol açar (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 — DUP > 1 yıl kötü prognoz belirtecidir).

Efsane 2: “Şizofreni — kötü terbiye veya ‘soğuk anne’ sonucudur”

Neden yaygınlaştı: 1940–60'lı yıllarda psikanalitik ekolün etkisi (Fromm-Reichmann F. — “şizofrenogen anne” konsepti); aileyi suçlayan model klinik pratikte uzun süre dominant kalmıştır.

Klinik ve biyolojik mantık: Kalıtım %60–80 — biyolojik ailede büyümeyen evlat edinilmiş çocuklarda risk biyolojik ebeveynlerin tanısıyla ilişkilidir, evlat edinen ailenin özellikleriyle değil (Heston L.L. Br J Psychiatry 1966; Tienari P. et al. Br J Psychiatry 2004 — Finlandiya adoptif çalışması). Yüksek emosyonel ekspresyon (EE) olan ailede nüks riski artar, ancak bu — birincil etiyoloji değil, gidiş modülatörüdür.

Kanıt: APA, AAP, NICE — “şizofrenojen anne” konsepti bilimsel topluluk tarafından terk edilmiştir.

Gerçek klinik adım: Aile müdahalesi (bkz. “Tedavi metodolojileri”) — suçlama temelli değil, psikoeğitim ve iletişim eğitimi temelinde kurulur.

Efsane 3: “Şizofreni = ikili (bölünmüş) kişilik”

Neden yaygınlaştı: Etimoloji yanılgısı — “şizo” (bölünmüş) + “frenia” (akıl) sözcüğünün “kişilik bölünmesi” olarak yanlış çevirisi; kitle kültürü (film, edebiyat) yanlış imgeleri güçlendirir.

Klinik ve biyolojik mantık: “Bleuler 1911” terimi, zihnin iç tutarlılığının bozulmasını (çağrışımların bölünmesi) ifade ediyordu, ayrı kişiliklerin varlığını değil. “İkili kişilik” — farklı bir bozukluktur: disosiyatif kimlik bozukluğu (6B64), tamamen farklı etiyoloji (çocukluk travması) ve klinik belirtiler.

Kanıt: WHO ICD-11 — şizofreni (6A20) ve DKB (6B61) ayrı bozukluklar olarak kodlanır.

Efsane 4: “Şizofrenili insanlar tehlikelidir ve agresiftir”

Neden yaygınlaştı: Kitle medyası şiddet olaylarında psikoz geçmişini özellikle vurgular — notlar dikkat çeker, ancak taban oranı sunulmaz.

Klinik ve biyolojik mantık: Şizofrenili insanlar şiddetin mağduru olma olasılığı daha yüksektir (Maniglio R. Acta Psychiatr Scand 2009 meta-analiz — mağduriyet oranı 2,5 kat yüksek). Şiddet riski yalnızca spesifik dar bağlamda artar: tedavi almayan akut paranoid sanrı + paralel madde kullanımı (Fazel S. et al. PLoS Med 2009 meta-analiz). Tedavi alan stabil hastalarda popülasyonla karşılaştırıldığında fark minimaldir.

Kanıt: Şizofreniye atfedilen tüm şiddet olayları toplumdaki tüm şiddetin %5'inden azını oluşturur (Fazel S. Br J Psychiatry 2014).

Gerçek klinik adım: damgalanma psikososyal rehabilitasyona engeldir; aile ve toplum için psikoeğitim kritik önem taşır.

10.2 Zararlı “tedavi” yöntemleri

Efsane 5: “Ekzorsizm veya dini ritüel antipsikotiğin yerini alabilir”

Neden yaygınlaştı: Antipsikotiklerin yan etkilerinden korku; dini topluluklar içinde sosyal desteğin daha erişilebilir olması; psikiyatrik hizmetin damgası

Risk: Birincil tedavisiz dönemin (Duration of Untreated Psychosis, DUP) her ay uzamasıyla hastanın uzun vadeli işlevsel prognozu kötüleşir (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005, n=3700 meta-analiz). DUP > 1 yıl olan hastalarda remisyon oranı anlamlı şekilde azalır. Tedavisiz akut epizodda intihar riski yüksektir.

Kanıt: NICE CG178, WHO mhGAP — antipsikotik tedavi ertelenmemeli; dini-kültürel destek paralel uygulanabilir.

Efsane 6: “İnsülin koma terapisi” ve “lobotomi” — eski tedaviler hala hastanelerde gizlice uygulanmaktadır

Gerçeklik: İnsülin koma tedavisi (Sakel 1933) ve prefrontal lobotomi (Moniz 1936, Freeman 1945) 1950'lerde yaygın olarak uygulanıyordu, ancak antipsikotiklerin (klorpromazin 1952) gelişiyle karşılaştırmalı etki kanıtı olmaması ve ağır yan etkileri nedeniyle terk edilmiştir. Modern klinik pratikte bu yöntemler yoktur. EKT (elektrokonvülsif terapi) ise farklıdır — kanıtlı, modern endikasyonlarda şizofreni katatonik özelliklerle veya refrakter vakalarda yer alır (NICE TA59).

10.3 Etkisiz veya temel tedaviyi geciktiren yöntemler

Efsane 7: “Vitamin B3 (niasin) mega-dozları şizofreniyi iyileştirir” (ortomoleküler psikiyatri)

Neden yaygınlaştı: Hoffer ve Osmond 1950'lerde tek rapor çalışmalarına dayanarak niasin mega-doz teorisini öne sürmüşlerdir; alternatif tıp akımı bu yaklaşımı desteklemeye devam etmektedir.

Kanıt: APA Task Force (Lipton M.A. ve ark. 1973) ve sonraki RKÇ'ler — vitamin B3 veya diğer vitamin mega-dozları şizofreni semptomlarına etki etmez. Niasin mega-dozu karaciğer hasarı ve hiperürisemi oluşturabilir.

Efsane 8: “Kannabis (özellikle CBD) şizofreniyi iyileştirir”

Neden yaygınlaştı: CBD'nin antipsikotik etkisi hakkında ön çalışmaların kitle medyasında abartılı sunumu; tıbbi kenevir endüstrisinin pazarlaması.

Gerçeklik: THC (kannabisin ana psikoaktif bileşeni) psikoz riskini 2–3 kat artırır (Marconi A. ve ark. Schizophr Bull 2016 meta-analizi). CBD hakkındaki ilk RKÇ'ler (McGuire P. ve ark. Am J Psychiatry 2018) mütevazı etki göstermiştir, ancak kanıt temeli standart antipsikotiklerin yerini almak için yeterli değildir.

Kanıt: NICE CG178, APA 2021 — CBD şizofreni tedavisinde standart öneri değil; THC içeren kenevir kontrendikedir.

Efsane 9: “Antipsikotikler beyni tahrip eder, ‘zombi’ yapar, ömür boyu kullanım zararlıdır”

Neden yaygınlaştı: Erken tipik antipsikotiklerin ağır EPS yan etkileri; hasta deneyimleri sosyal medyada paylaşılır.

Biyolojik mantık: Antipsikotik kullanımıyla ilişkili yapısal değişiklikler mevcuttur (Ho B.C. et al. Arch Gen Psychiatry 2011), ancak karşılaştırılmalıdır Ki, tedavisiz şizofreninin kendisi daha hızlı kortikal hacim azalmasına neden olur (Cahn W. et al. Arch Gen Psychiatry 2002). Antipsikotik kesme nüks riskini belirgin artırır — bir yılda %27 yerine %64 (Leucht S. Lancet 2012), nüksün kendisi nörotoksik etki gösterir.

Kanıt: Tiihonen J. et al. (Lancet 2009, JAMA Psychiatry 2018) Fin rejistr çalışmaları n>60 000: sürekli antipsikotik kullanımı mortalite ve hastane yatışını azaltır.

Gerçek klinik adım: yan etki profiline göre ilaç seçimi, doz titrasyonu ve hasta şikayetlerine yanıt — antipsikotik diyalog içinde yönetilir.

Efsane 10: “Şizofreni tedavi edilmez, ömür boyu hastadır, iyileşme mümkün değildir”

Gerçeklik: Hegarty 1/3 prensibi (Am J Psychiatry 1994) — hastaların yaklaşık 1/3'ü iyi fonksiyonel iyileşme gösterir; özellikle Erken Müdahale Hizmetleri (EIP) ile bu oran artar (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016 — RAISE RKÇ). “Klinik iyileşme” ve “kişisel iyileşme” (Recovery model) ayırt edilir — hasta semptomu tamamen kaybetmese de anlamlı bir hayat kurabilir.

Gerçek klinik adım: prognoz bireyseldir; erken müdahale, adezyon, aile desteği ve psikososyal rehabilitasyon iyileşme şanslarını önemli ölçüde artırır.

Efsane 11: “Antipsikotik yerine akupunktur, homeopati, kediotu etkilidir”

Kanıt: Cochrane derlemeleri (Rathbone J. Cochrane 2007 — akupunktur; Ernst E. derlemeleri — homeopati) — şizofrenide etki kanıtı yoktur. Tamamlayıcı yöntemler adjuvan olarak (stres yönetimi, uyku hijyeni) uygulanabilir, ancak antipsikotiğin yerini almaz.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 2024). 6A20 Schizophrenia. icd.who.int
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update. nice.org.uk/guidance/cg178
4. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
5. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. et al. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. World J Biol Psychiatry 2012;13(5):318–378; 2015 update.
6. Taylor D.M., Barnes T.R.E., Young A.H. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.
7. Sullivan P.F., Kendler K.S., Neale M.C. Schizophrenia as a complex trait. Arch Gen Psychiatry 2003;60(12):1187–1192.
8. Trubetskoy V., Pardiñas A.F., Qi T. et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature 2022;604(7906):502–508.
9. Howes O.D., Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III. Schizophr Bull 2009;35(3):549–562.
10. Haijma S.V., Van Haren N., Cahn W. et al. Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull 2013;39(5):1129–1138.
11. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2005;2(5):e141.
12. Marconi A., Di Forti M., Lewis C.M. et al. Cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull 2016;42(5):1262–1269.
13. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia. J Psychopharmacol 2010;24(11 Suppl 4):81–90.
14. Leucht S., Tardy M., Komossa K. et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia. Lancet 2012;379(9831):2063–2071.
15. Kane J., Honigfeld G., Singer J., Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):789–796.
16. Siskind D., McCartney L., Goldschlager R., Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia. Br J Psychiatry 2016;209(5):385–392.
17. Wykes T., Steel C., Everitt B., Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophr Bull 2008;34(3):523–537.
18. Pharoah F., Mari J., Rathbone J., Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088.
19. Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Individual placement and support services boost employment for people with serious mental illnesses. Health Aff (Millwood) 2016;35(6):1098–1105.
20. Kane J.M., Robinson D.G., Schooler N.R. et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis (RAISE). Am J Psychiatry 2016;173(4):362–372.
21. Tiihonen J., Mittendorfer-Rutz E., Majak M. et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017;74(7):686–693.
22. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə Klinik Protokol. Bakı; 2009.
23. Fromm-Reichmann F. Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry 1948;11(3):263–273.
24. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol 2002;54(6):577–582.