AMFETAMİNLER, METAMFETAMİN VEYA METKATİNONU İÇEREN UYARICILARIN KULLANIMI NEDENLİ BOZUKLUKLAR

1. Tanım ve nozoloji

Uyarıcı Kullanım Bozuklukları (ICD-11: 6C46; DSM-5-TR: F15.20 Stimulant Use Disorder) — amfetamin, metamfetamin, metkatinon ve diğer uyarıcıların kullanımı sonucu gelişen bozukluklar. Ayrıca kodlanır: kokain (6C45), mefedron dâhil sentetik katinonlar (6C47), kafein (6C48), MDA dâhil MDMA ve benzeri maddeler (6C4C).

2. Tarihçe

• Amfetamin ilk kez 1887'de Edeleano L. tarafından sentezlenmiştir; II. Dünya Savaşı'nda yaygın kullanım.
• 1950–60'lı yıllar — eczane reçetesi salgını.
• Metamfetamin epidemisi 1990'lı yıllardan.
• “Bath salts” (sentetik katinonlar) — 2010+ salgını. “Krokodil” (dezomorfin) bir opioiddir ve ICD-11'de ayrıca kodlanır (6C43).

3. Epidemiyoloji

• Dünya kullanıcı: amfetamin 30 milyon+ (UNODC).
• Cinsiyet: erkeklerde yüksek.
• Komorbidite: psikoz, MDD, anksiyete, kardiyovasküler, cilt lezyonları (kendini kaşıma, “meth mouth”).

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %40–50.
• Nörobiyolojik — dopamin ve noradrenalin salınımı ve geri alım blokajı; ağır nörotoksisite (özellikle metamfetamin — dopamin nöronlarına).

5. Klinik özellikler

• Entoksikasyon — öfori, hipervigilans, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi; ağır vakada paranoid psikoz, ajitasyon, miyokard enfarktüsü, inme, nöbetler, rabdomiyoliz.
• Kesilme — “crash” — depresif duygudurum, anhedoni, yorgunluk, hipersomni, iştah, yoğun cravings; intihar riski yüksek.
• Kronik kullanım — psikoz (paranoid sanrılar, halüsinasyonlar), kognitif defisit, “meth mouth” (diş çürüklüğü), deri kaşıma.
• MDMA (6C4C) — hiponatremi, hipertermi, serotonin sendromu, nörotoksisite.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR 11 kriter (AUD yapısı). ICD-11, DSM-5-TR’nin tek ölçeğinden farklı olarak üç ayrı kategori kullanır: zararlı kullanım epizodu, zararlı kullanım örüntüsü ve bağımlılık. ICD-11 süre gerekliliği: zararlı kullanım örüntüsü — epizodik kullanımda en az 12 ay, sürekli kullanımda en az 1 ay; bağımlılık — en az 12 ay ya da sürekli (günlük veya neredeyse günlük) kullanımda en az 3 ay.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• SAMHSA TIP 33 — uyarıcı kullanımı.
• NIDA — metamfetamin araştırma raporları.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme.
2. Toksikoloji.
3. EKG, troponin.
4. Komorbidite (psikoz, MDD, kardiyovasküler).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Toksikoloji.
• EKG, troponin, CPK (rabdomioliz).
• Diş ve cilt muayenesi.
• C-SSRS.

8. Tedavi

1. Psikososyal — birinci sıra:
   • Koşullu ödül yönetimi;
   • BDT;
   • MI;
   • Matrix Model — amfetamin bağımlılığı için manuelize edilmiş kompleks program.
2. Farmakoterapi — spesifik FDA onaylı ilaç yoktur; off-label: mirtazapin, naltrekson + bupropion (Trivedi M.H. NEJM 2021 — ADAPT-2 çalışması metamfetamin için kombinasyon — mütevazı etki).
3. Akut intoksikasyon — benzodiazepin ajitasyon için; antipsikotik psikozda.
4. Komorbid psikoz — paralel tedavi.

Kaynağa özgü belirlemeler

• SAMHSA TIP 33.
• NIDA.
• Trivedi M.H. et al. NEJM 2021 — naltrekson + bupropion metamfetamin bağımlılığında ilk kanıt temeli.

Tedavi metodolojileri

1. Matriks Modeli (Matrix Model) — 16 haftalık yapılandırılmış program — BDT + aile + 12-step + tek hekim. Kanıt temeli amfetamin/metamfetamin için.
2. Koşullu ödül yönetimi (Contingency Management) — Negatif test için ödül.
3. Naltrekson + Bupropion (ADAPT-2) — Metamfetamin bağımlılığında ilk RKÇ kanıtı; off-label.

9. Prognoz

• Multimodal yaklaşımla remisyon %30–50.
• Komorbid psikoz kötü prognoz.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Metamfetamin 'Spice'dan veya başka 'designer drug'lardan daha güvenlidir”

Kanıt: metamfetamin yüksek nörotoksisite, psikoz, mortalite yaratır.

Efsane 2: “MDMA ‘temiz’ madde olarak güvenlidir”

Kanıt: MDMA için hipertermi, hiponatremi, serotonin sendromu; “saf” madde tipik olarak karışıktır (sentetik katinonlar, fentanil).

Efsane 3: “Detoksifikasyon uyarıcı bağımlılığı için yeterlidir”

Kanıt: koşullu ödül yönetimi ve BDT temel; tek başına detoks %90+ nüks.

Efsane 4: “Antidepresan uyarıcı bağımlılığını iyileştirir”

Kanıt: tek antidepresan etkisiz; ADAPT-2 ilk kanıt kombinasyon için gösteriyor.

Efsane 5: “Stimülan kullanıcıları ‘üretkendir’, müdahale gerektirmez”

Kanıt: kısa süreli performans artışı görüntüsü; uzun vadeli kognitif, psikiyatrik, kardiyak komplikasyonlar.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C46 Disorders due to use of stimulants. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 33. 2021.
4. NIDA. Methamphetamine Research Report. 2019.
5. Trivedi M.H. et al. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. NEJM 2021;384(2):140–153.
6. Rawson R.A. et al. Matrix Model. SAMHSA.