ICD-11GA34.41	PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK (PMDD) Premenstrual dysphoric disorder
ICD-10N94.3	Premenstrüal gerilim sendromu
DSM-5-TRN94.3	Aybaşı Öncesi (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Premenstrüel Disforik Bozukluk (ICD-11: GA34.41; DSM-5-TR: N94.3) — menstrual siklustan önceki son haftada (luteal faz) belirgin duygusal ve davranışsal semptomlar, menstruasyon başladıktan sonra birkaç gün içinde tamamen geçen tekrarlayıcı bozukluktur. Premenstrüel Sendromdan (PMS) klinik şiddet ve belirgin işlevsel bozulma ile ayrılır.

2. Tarihçe

• Frank R.T. (1931) — premenstrüel gerginlik terimi.
• DSM-IV (1994) — Premenstrüel Disforik Bozukluk Section III araştırma kategorisinde.
• DSM-5 (2013) — depresif bozukluklar kategorisinde resmi tanı olarak kabul edilmiştir.
• ICD-11 (2019) — Duygudurum bozuklukları içinde ayrı kategori olarak.

3. Epidemiyoloji

• Reproduktif yaştaki kadınlarda yaygınlık: %3–8 (Yonkers K.A. et al. Lancet 2008 derlemesi).
• PMS — daha hafif form — kadınların %30–80'inde.
• Komorbidite: majör depresif bozukluk, anksiyete, bipolar bozukluk — riski artırır.
• Suicidal düşünceler luteal fazda anlamlı şekilde artar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Genetik: Kalıtım ~%30–50 (Treloar S.A. et al. Psychol Med 2002 ikiz çalışmaları).
• Hormonal duyarlılık: PMDD hastalarının over hormonları (östrojen, progesteron) normal düzeydedir; ancak hassasiyet artmıştır — allopregnanolon (progesteron metaboliti) GABA-A reseptörleri üzerinde anormal etki gösterir (Schmidt P.J. et al. NEJM 1998 over supresyonu ve hormon replasman tedavisi çalışması).
• Serotonerjik disregülasyon: SSRI'ların hızlı etkisi (1–2 gün, klasik depresyondan farklı) bu mekanizmayı destekler.

5. Klinik özellikler

5.1 Afektif ve davranışsal semptomlar (luteal fazda)

• Afektif labilite (ani değişen duygudurum, ağlamaklılık, reddedilme duyarlılığı).
• İrritabilite ve öfkeli patlamalar (kişilerarası çatışma).
• Düşük duygudurum, umutsuzluk, özeleştiri.
• Anksiyete, gerginlik.

5.2 Davranışsal ve somatik semptomlar

• Olağan aktivitelere ilgide azalma.
• Konsantrasyon güçlüğü.
• Letarji ve yorgunluk.
• İştah değişikliği (özellikle karbonhidrat ihtiyacı), aşırı yeme.
• Uyku bozukluğu (insomni veya hipersomni).
• Kontrol kaybı hissi.
• Somatik — vücutta şişlik, bel ağrısı, baş ağrısı, meme hassasiyeti.

5.3 Süre ve ritim

Semptomlar luteal fazda (menstrüasyon öncesi 1 hafta) başlar, menstrüasyon başladıktan sonra birkaç gün içinde tamamen geçer; foliküler fazda (menstrüasyon sonrası) tam remisyon.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11)

A. Çoğu menstrual siklusta luteal fazın son haftasında 5+ semptom; menstrüasyon başladıktan sonra birkaç gün içinde azalır; postmenstrual fazda tam remisyon.

B. Aşağıdakilerden en az 1'i:

1. Afektif labilite;
2. İrritabilite veya öfke;
3. Düşük duygudurum veya özeleştiri;
4. Anksiyete ve gerginlik.

C. Aşağıdakilerden ek semptomlar (B + C toplam 5+):

5. İlgi azalması;
6. Konsantrasyon güçlüğü;
7. Letarji, yorgunluk;
8. İştah değişikliği, aşırı yeme;
9. Uyku bozukluğu;
10. Kontrol kaybı hissi;
11. Somatik (şişlik, ağrı vb.).

D. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma.

E. Prospektif duygu durum günlüğü ≥ 2 siklus — tanı doğrulaması için zorunlu.

F. Başka bir psikiyatrik bozukluğun (MDD, panik, distimik) semptom artışı değildir (PMDD ayrı tanıdır; ancak bu bozukluklar zemininde de ortaya çıkabilir — “premenstrual exacerbation”).

6.2 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme — siklusla ilişkili semptomların ritmi.
2. Prospektif duygu durum günlüğü 2 siklus — DRSP (Daily Record of Severity of Problems, Endicott J.) veya PRISM (Premenstrual Record of Impact and Severity of Menstruation) — tanı retrospektif anamnezle doğrulanamaz.
3. Komorbidite taraması (depresyon, anksiyete, bipolar).
4. Tibbi (tireoid, anemi, polikistik over).

6.3 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• DRSP veya PRISM duygudurum günlüğü.
• PHQ-9, GAD-7 — komorbidite.
• Pelvik muayene (jinekolog) ve TSH — somatik nedenler dışlanır.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (ACOG · ISPMD · APA 2010)

1. SSRI birinci basamak: Fluoksetin, sertralin, paroksetin (FDA onayı PMDD için), essitalopram. İki mod mümkündür:
   • Sürekli (günlük): tüm döngüde.
   • Luteal faza intermitent: ovulasyondan menstrüasyon başlangıcına kadar (14 gün) — aynı etkili (Steiner M. et al. NEJM 1995 RKÇ).
2. Hormon supresyonu — kombine oral kontraseptifler (özellikle drospirenon içeren — Yaz, Beyaz; FDA onaylı); refrakter vakalarda GnRH agonistleri (leuprolid).
3. Ooforektomi — son seçenek, refrakter ağır vakalarda; östrojen replasman tedavisi ile.
4. BDT — Adjunkt; Lustyk M.K. et al. derlemeleri ılımlı etki göstermiştir.
5. Yaşam tarzı: Fiziksel aktivite, kafein ve alkol azaltma — adjunkt.
6. Kalsiyum takviyesi (1200 mg/gün) — Thys-Jacobs S. et al. Am J Obstet Gynecol 1998 RKÇ — hafif etki; adjuvan rolde.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Practice Bulletin: SSRI birinci basamak; oral kontraseptif ikinci.
• ISPMD (International Society for Premenstrual Disorders) konsensus: sürekli veya luteal SSRI aynı etkinlik; GnRH refrakter.

Tedavi metodolojileri

1. Sorunların Şiddetinin Günlük Kaydı (DRSP — Daily Record of Severity of Problems) — Endicott (Endicott J.) — 21 semptom, günlük 1–6 puan kaydı; PMDD tanısı için prospektif 2 siklus gerekir.
2. SSRI — Luteal Faz Rejimi — Ovulasyondan (14. gün) menstrüasyon başlangıcına kadar; sürekli kullanım kadar etkili. Steiner M. et al. NEJM 1995.
3. Drospirenon içeren Oral Kontraseptif — Yaz, Beyaz — FDA onayı PMDD için; hormonal stabilizasyon.
4. GnRH Agonist (Leuprolid) — Refrakter durumlarda over süpresyonu; uzun süreli kullanımda osteoporoz riski.

9. Prognoz

• SSRI veya hormonal tedavi ile çoğu hastada anlamlı iyileşme.
• Reproduktif dönem boyunca devam eder; menopozdan sonra remisyon.
• İzlem — siklus belirtileri, uyum, yan etkiler, komorbidite.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “PMDD 'kadın irade zayıflığı'dır, tıbbi bir bozukluk değildir”

Kanıt: Schmidt P.J. NEJM 1998 — overiyal hormonların supresyonu semptomları ortadan kaldırır, hormon yeniden başlaması semptomları geri getirir; nörobiyolojik temelli bozukluktur. DSM-5 ve ICD-11 resmi tanı.

Efsane 2: “PMDD aynı zamanda PMS'dir, fark yoktur”

Kanıt: PMS kadınların %30–80'inde hafif formda; PMDD klinik şiddet ve fonksiyonel bozulma ile karakterizedir — %3–8 kadınlar.

Efsane 3: “SSRI PMDD'de anlamlı etki göstermez, depresyon gibi beklemek gerekir”

Kanıt: SSRI PMDD'de hızlı (1–2 gün içinde) etki gösterir — majör depresyondan farklı farmakokinetik mekanizma; serotonerjik sistem doğrudan etki

Efsane 4: “Yalnızca hormonal tedavi (gebelik, hormon replasmanı) etkilidir”

Kanıt: SSRI ve hormonal tedavi her ikisi de etkilidir; SSRI birinci basamak (çoğu hasta için); hormonal — jinekolojik komorbidite veya hasta tercihi ile.

Efsane 5: “Bitkisel preparatlar (chasteberry, evening primrose oil, St John's Wort) PMDD'yi iyileştirir”

Kanıt: chasteberry (Vitex agnus-castus) bazı çalışmalarda PMS için hafif etki; PMDD için kanıt temeli sınırlıdır. Evening primrose oil — Cochrane olumsuz sonuçlar. St John's Wort — SSRI ile etkileşim riski.

Efsane 6: “Kraniosakral terapi, homeopati, akupunktur PMDD'yi geçirir”

Kanıt: bu tamamlayıcı müdahalelerin PMDD için etkisi kanıtlanmamıştır.

Efsane 7: “PMDD tanısı retrospektif anamnezden konulabilir”

Kanıt: retrospektif kayıtlar güvenilmezdir; prospektif 2 siklus günlüğü tanı için zorunludur — bu en sık az-tanı nedeni.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. GA34.41 Premenstrual dysphoric disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Yonkers K.A., O'Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200–1210.
4. Schmidt P.J., Nieman L.K., Danaceau M.A., Adams L.F., Rubinow D.R. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. NEJM 1998;338(4):209–216.
5. Steiner M., Steinberg S., Stewart D. et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. NEJM 1995;332(23):1529–1534.
6. Thys-Jacobs S., Starkey P., Bernstein D., Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(2):444–452.
7. ACOG Practice Bulletin No. 15. Premenstrual syndrome. 2000 (reviewed).
8. Nevatte T., O’Brien P.M.S., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch Womens Ment Health 2013;16(4):279–291.
9. Ismaili E., Walsh S., O’Brien P.M.S. et al. Fourth consensus of the International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD): auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder. Arch Womens Ment Health 2016;19(6):953–958.
10. Treloar S.A., Heath A.C., Martin N.G. Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms. Psychol Med 2002;32(1):25–38.
11. Marjoribanks J., Brown J., O’Brien P.M.S., Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD001396.
12. Endicott J., Nee J., Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health 2006;9(1):41–49.
13. Lustyk M.K.B., Gerrish W.G., Shaver S., Keys S.L. Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch Womens Ment Health 2009;12(2):85–96.