ICD-116A40	DİĞER BİR RUHSAL BOZUKLUKLA İLİŞKİLİ KATATONİ Catatonia associated with another mental disorder
ICD-10F06.1	Organik katatonik bozukluk
DSM-5-TRF06.1	Başka Bir Ruhsal Bozukluğa Eşlik Eden Katatoni

1. Tanım ve nozoloji

Katatoni (ICD-11: 6A40 Catatonia Associated with Another Mental Disorder; 6A41 Catatonia Induced by Substances or Medications; 6E69 Sekonder Katatoni Sendromu; DSM-5-TR: F06.1 Katatoni) — psikomotor, davranış ve otonom fonksiyonlarda kompleks bozulma sendromudur. Bağımsız bir bozukluk değil — başka bir psikiyatrik veya tıbbi durum zemininde klinik sendromdur.

DSM-5-TR'de katatoni artık Şizofreninin alt tipi değildir (iptal edilmiştir); afektif bozukluklar, nörogelişimsel bozukluklar, organik durumlar ve madde indüksiyonlu bağlamda kodlanabilir.

2. Tarihçe

• Kahlbaum K. (1874) — Katatoni veya Gerilim Çılgınlığı — katatoni ayrı bir sendrom olarak.
• Kraepelin (1899) — katatoninin “dementia praecox” alt tipi olarak entegrasyonu.
• Bleuler (1911) — Şizofreni kategorisinde korunmuştur.
• 1970–1980'ler — Taylor, Fink — katatoninin afektif bozukluklarda da yaygınlığı ve genel bir sendrom olarak yeniden onaylanması.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 (2019) — katatoninin transnozolojik sendrom olarak resmileştirilmesi; şizofreni alt tipi statüsünün kaldırılması.

3. Epidemiyoloji

• Psikiyatri hastanesinde kabul edilen hastaların %7–15'inde katatonik semptomlar (Fink M., Taylor M.A. Catatonia 2003).
• Afektif bozukluklarda (özellikle bipolar manik ve depresif epizodlarda) katatoni yaygınlığı en fazladır.
• Şizofrenide %10–20 hasta gidiş boyunca katatonik özellikler gösterir.
• Organik katatoni — otoimmün ensefalit (özellikle anti-NMDA-R, anti-LGI1), elektrolit bozuklukları, üremik ve hepatik ensefalopati, sepsis, nörosifiliz, nöromüsküler hastalıklar bağlamında.
• Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) ile sürekli klinik örtüşme — bazı araştırmacılar onları aynı spektrum olarak kabul eder.

4. Etiyoloji ve patogenez

• GABA-erjik sistem hipofonksiyonu — lorazepamın çok hızlı klinik etkisi (saatler) bunu destekler; GABA-A reseptör disfonksiyonu merkezi mekanizma.
• Dopamin disregülasyonu — nöroleptik kaynaklı katatoni ve NMS spektrumunda; antipsikotik kesilmesi kolinerjik ve adrenerjik rebound.
• Glutamat NMDA disregülasyonu — Otoimmün anti-NMDA-R ensefalit klasik katatonik prezentasyon verir.
• Genetik — Afektif bozukluklarla ilişkili yatkınlık.

5. Klinik özellikler

DSM-5-TR kriterleri — 12 semptomdan en az 3'ü:

1. Stupor — psikomotor aktivite yokluğu, çevreye yanıtsızlık.
2. Kataleptik — pasif indüksiyona karşı duruşun sürdürülmesi.
3. Mumsu fleksibilite — muayene eden tarafından indüklenen duruş “balmumu” gibi korunur.
4. Mutizm — konuşma yokluğu veya belirgin azalma.
5. Negativizm — talimatlara veya dış uyaranlara karşı muhalefet.
6. Posturing — istemsiz spontan duruşun sürdürülmesi (gravitasyona karşı).
7. Manerizm — Sıradan davranışların tuhaf karikatürü.
8. Stereotipi — amaçsız yineleyici hareketler.
9. Ajitasyon — dış uyarandan bağımsız.
10. Grimas — yüz kas ifadeleri.
11. Ekolali — başkasının konuşmasının tekrarlanması.
12. Ekopraksi — başkasının hareketlerinin tekrarlanması.

Ağırlık formları

• Retarde (stuporoz) katatoni — motor azalma, mutizm dominant; çoğu vaka.
• Eksite (manik) katatoni — yüksek ajitasyon, otonom bozulma, hipertermi.
• Malign katatoni — eksite form ile hipertermi, otonomik dengesizlik, CPK yüksek, mortalite riski — NMS ile örtüşür; acil tıbbi durum.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR'de 12 belirtiden ≥ 3'ü; ICD-11'de farklı kategorilerde aynı klinik belirtiler.

6.2 Tanı testleri

• Lorazepam provokasyon testi: 1–2 mg IV/IM lorazepam → 10–30 dk içinde katatonik belirtilerin anlamlı azalması tanıyı doğrular (Bush G. et al. Acta Psychiatr Scand 1996).
• Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) — 23 maddelik standartlaştırılmış ölçek; ilk 14 madde tarama (≥ 2 belirti — pozitif).

6.3 Etyolojik araştırma (zorunlu)

1. Tam kan sayımı, karaciğer/böbrek, elektrolitler (Na, K, Ca, Mg, P), glukoz, amonyak, CPK, troponin, tiroid, B12.
2. Toksikoloji tarama.
3. Sifilis, HIV.
4. Beyin MRG.
5. EEG — non-konvülsif status epileptikus istisnası.
6. Lomber ponksiyon — ensefalit / otoimmün ensefalit şüphesi (anti-NMDA-R, anti-LGI1 antikorları).
7. ANA, lupus paneli.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• BFCRS — başlangıç göstergeleri ve izleme.
• Yukarıdaki laboratuvar ve enstrümantal incelemeler — etyolojik araştırma.
• Otonom fonksiyon (kan basıncı, nabız, sıcaklık, idrar çıkışı) — özellikle malign formda.
• Komorbid duygudurum bozukluğu ve psikotik semptom değerlendirmesi (sonra, hasta konuşabildiğinde).

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (BAP 2023 · Fink-Taylor protokolü)

1. Antipsikotikleri DURDUR — özellikle tipik ve yüksek D2 antagonisti (haloperidol, risperidon yüksek doz) — katatoniyi güçlendirebilir, malign forma dönüştürebilir.
2. Lorazepam birinci basamak — 1–2 mg IM/IV, başlangıç yanıtına göre titrasyon; tipik etkili doz 6–24 mg/gün; bazı hastalarda 30+ mg gerekir. ~%70–80 hasta yanıt verir (Sienaert P. et al. Front Psychiatry 2014 derleme).
3. EKT — refrakter vakalar (lorazepama yanıtsızlık 48–72 saatte), malign katatoni — birinci basamak, hayat kurtarıcı araç. NICE TA59 — katatonide güçlü öneri.
4. Etyolojik tedavi — paralel: eğer afektif bozukluk zemininde ise, duygudurum düzenleyici (lityum); şizofreni bağlamında — atipik antipsikotik (klozapin veya ketiapin daha az riskli) lorazepam ile birlikte dikkatle.
5. Otoimmün katatonide — immünoterapi (IV steroid, IVIG, plazmaferez, ikinci sıra rituksimab).
6. Destekleyici tedavi — hidrasyon, nütrisyon (NG tüpü gerekli), DVT profilaksisi, cilt bakımı, aspirasyon pnömonisi profilaksisi.
7. Malign katatonide — YBÜ; agresif hidrasyon, dantrolen, bromokriptin, EKT.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• BAP 2023 (British Association for Psychopharmacology) Catatonia Consensus Guidelines — lorazepam birinci basamak; EKT refrakter veya malign vakalarda; antipsikotik kullanımından kaçınma veya çok dikkatli.
• Fink M., Taylor M.A. Catatonia: A Clinician's Guide (2003) — klasik protokol; lorazepam testi ve yüksek doz lorazepam tedavisi.
• NICE TA59 — EKT katatonide açık öneri.

Tedavi metodolojileri

1. Bush-Francis Katatoni Derecelendirme Ölçeği (BFCRS — Bush-Francis Catatonia Rating Scale) — 23 maddelik ölçek; ilk 14 madde tarama (≥ 2 pozitif); 23 madde şiddet. Bush G. et al. Acta Psychiatr Scand 1996.
2. Lorazepam provokasyon testi — 1–2 mg IM/IV lorazepam uygulamasından 10–30 dk sonra katatonik belirtilerin azalması tanıyı doğrular ve terapi planını yönlendirir. Bush G. et al. 1996.
3. Elektrokonvulsif Terapi (EKT — Electroconvulsive Therapy) — Katatonide altın standart; UK ECT Review Group Lancet 2003 kanıt temeli; NICE TA59. Tipik 6–12 seans, bilateral hedef.
4. İmmünoterapi (otoimmün katatonide) — IV metilprednizolon 1 g/gün × 5 gün → IVIG ve/veya plazmaferez; refrakter durumlarda rituksimab, siklofosfamid. Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 otoimmün ensefalit protokolü.

9. Prognoz

• Lorazepam ve/veya EKT'ye yanıt — hastaların çoğunluğunda günler-hafta içinde tam iyileşme.
• Etiyolojik bozukluk tedavi edilmezse nüks yüksek.
• Komplikasyonlar — uzun stupordan aspirasyon pnömonisi, DVT, dehidratasyon, deri ülserleri.
• Malign katatoni — mortalite %10–20 (tedavi edilmediğinde).
• İzlem — etyolojik bozukluk bağlamında; nüks belirteçlerinin tanınması.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Katatoni şizofreninin alt tipidir”

Kanıt: DSM-5 (2013) ve ICD-11 (2019) — katatoni transnozolojik sendrom olarak; şizofreni alt-tip statüsü kaldırılmıştır. Duygudurum bozuklukları bağlamında daha sık (Fink & Taylor 2003).

Efsane 2: “Katatonik hasta antipsikotikle tedavi edilmelidir”

Kanıt: antipsikotik katatoniyi güçlendirebilir ve malign forma dönüştürebilir. Birinci sıra — lorazepam, sonra EKT. Antipsikotik etiyolojik bozukluk için gerekliyse, lorazepamla birlikte dikkatle; atipik üstün (klozapin veya ketiapin).

Efsane 3: “Katatonik hasta bilincini kaybetmiş veya komadadır”

Kanıt: Çoğu katatonik hasta çevreden tamamen haberdardır — mutizm ve psikomotor bozulma bilinç kaybı değildir. Hasta epizoddan sonra her şeyi hatırlar. Personelin konuşmaları hastanın yanında dikkatli olmalıdır.

Efsane 4: “Katatoni nadir veya tarihsel bir durumdur, modern psikiyatride yoktur”

Kanıt: psikiyatri hastanesinde kabul edilen hastaların %7–15'inde katatonik semptomlar (Fink & Taylor 2003); tanısı ise çoğu zaman konulmaz — az tanınan bir sendromdur.

Efsane 5: “Lorazepam yalnızca sakinleştirir, ‘gerçek’ tedavi vermez”

Kanıt: lorazepam katatonik sendromun çekirdek mekanizmasına (GABA-erjik hipofonksiyona) yönelir; ~%70–80 hastada dramatik ve hızlı klinik iyileşme.

Efsane 6: “EKT katatonide tehlikelidir ve eskimiştir”

Kanıt: EKT katatonide altın standart, NICE TA59 açık öneri; malign katatonide hayat kurtarır.

Efsane 7: “Hastayı konuşmaya zorlamak gerekir — psikolojik bariyeri kırmak”

Kanıt: mutizm biyolojik kökenlidir, psikolojik “direnç” değildir; talep hastanın distresini artırır, terapötik faydalı değil.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6A40 Catatonia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Rogers J.P., Pollak T.A., Begum N. et al. Catatonia: demographic, clinical and laboratory associations. Psychol Med 2023 (BAP Guidelines).
4. Fink M., Taylor M.A. Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge Univ Press; 2003.
5. Bush G., Fink M., Petrides G. et al. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand 1996;93(2):129–136.
6. Sienaert P., Dhossche D.M., Vancampfort D. et al. A clinical review of the treatment of catatonia. Front Psychiatry 2014;5:181.
7. Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
8. NICE TA59. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. 2003 (reviewed).
9. UK ECT Review Group. Lancet 2003;361(9360):799–808.