ICD-116C43	OPİYATLARIN KULLANIMI NEDENLİ BOZUKLUKLAR Disorders due to use of opioids
ICD-10F11	Opioid kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar
DSM-5-TRF11.20	Opioid Kullanım Bozukluğu, Orta veya Ağır

1. Tanım ve nozoloji

Opioid Kullanım Bozuklukları (ICD-11: 6C43; DSM-5-TR: F11.20 Opioid Use Disorder, OUD) — opioidlerin (eroin, morfin, oksikodon, fentanil vb.) kontrolünün bozulmuş kullanımı veya zarar verici kullanım paterni. Tıbbi-adli bağlantılı yüksek mortalite (aşırı doz).

2. Tarihçe

• Dole V.P., Nyswander M. (1965) — metadon idame tedavisi ilk çalışmaları.
• 2010+ ABD'de opioid salgını — reçeteli opioidlerle başlayıp, fentanil aşırı doz krizine kadar.
• WHO, SAMHSA, NICE — opioid agonist idame tedavisi (OAT) altın standart.

3. Epidemiyoloji

• Dünya: 40 milyon+ hasta (UNODC); ABD'de yıllık 80.000+ aşırı doz ölümü.
• Cinsiyet: erkeklerde 2 kat yüksek.
• Komorbidite: MDD, anksiyete, TSSB, BPD, HIV/HCV, kardiyak.
• Mortalite: tedavideki OUD hastalarında popülasyonla karşılaştırıldığında 10–20 kat yüksek.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %50.
• Nörobiyolojik — μ-opioid reseptör sisteminin dopaminerjik ödül devresine etkisi.
• Çevre — reçeteli opioid erişilebilirliği, sosyoekonomik faktörler.
• Ağrı sendromları — reçete başlangıcından bağımlılığa geçiş.

5. Klinik özellikler

• Bağımlılık sendromu (AUD ile aynı kriterler).
• Entoksikasyon — miyozis, sedasyon, solunum depresyonu, hipotansiyon, koma.
• Overdoz — respiratuar depresyon ana ölüm nedenidir; nalokson antidot.
• Kesilme — başlangıç 8–24 saat (kısa etkili), 36–72 saat (uzun etkili metadon); rinore, lakrimasyon, midriyazis, anksiyete, taşikardi, karın krampları, ishal, piloereksiyon.
• Kesilme erişkinde hayatı tehdit edici değildir (alkol/sedatiften farklı), ancak yenidoğanda ağırdır (NAS — Neonatal Abstinence Syndrome).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR: AUD ile aynı 11 kriter yapısı (hafif/orta/ağır). ICD-11, DSM-5-TR’nin tek ölçeğinden farklı olarak üç ayrı kategori kullanır: zararlı kullanım epizodu, zararlı kullanım örüntüsü ve bağımlılık. ICD-11 süre gerekliliği: zararlı kullanım örüntüsü — epizodik kullanımda en az 12 ay, sürekli kullanımda en az 1 ay; bağımlılık — en az 12 ay ya da sürekli (günlük veya neredeyse günlük) kullanımda en az 3 ay.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• SAMHSA TIP 63 — Medications for Opioid Use Disorder.
• NICE CG52 — opioid bağımlılığı.
• WHO mhGAP.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme.
2. Toksikoloji tarama (idrar).
3. HIV, HCV, sifiliz, gebelik testi.
4. Komorbidite ve aşırı doz öyküsü.
5. COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) — kesilme şiddeti.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Toksikoloji tarama.
• COWS skalası.
• HIV, HCV, HBV, sifilis.
• EKG (metadon başlamadan önce — QTc).
• Gebelik testi.

8. Tedavi

8.1 OAT — Opioid Agonist Tedavisi (altın standart)

1. Metadon (idame kliniğinde, günlük kontrol altında) — tam μ-agonist; 60–120 mg/gün; uzun yarı ömür; QTc monitorizasyonu.
2. Buprenorfin/nalokson (Suboxone) — parsiyel μ-agonist + nalokson; ofis bazlı reçete ile; düşük aşırı doz potansiyeli; “induction” — hafif yoksunluk durumunda başlanır.
3. OAT mortalite ve HIV transmisyonunu anlamlı ölçüde azaltır (MacArthur G.J. et al. BMJ 2012 meta-analiz).
4. OAT psikososyal müdahaleden üstündür mortalite azalmasında; ancak psikososyal müdahale (MI, BDT, koşullu ödül yönetimi, akran desteği, 12-step — bkz. “Tedavi metodolojileri”) ile kombinasyon optimaldir.

8.2 Antagonistler

• Naltrekson (oral 50 mg veya IM Vivitrol 380 mg aylık) — hasta başlamadan 7–10 gün önce abstinent olmalıdır; motive hastalar veya formal idame programları olmadığı durumlarda.

8.3 Doz aşımı yönetimi

• Nalokson — IM/IN; yaygın; “take-home” programları (toplum temelli) ölümü azaltır.

8.4 Gebelikte

• Metadon veya buprenorfin — OAT gebelikte sürdürülür; detoks kontrendikedir (yeniden bağımlılık ve gebelik kaybı riski).
• Yenidoğanda NAS müdahalesi — morfin veya metadon.

8.5 Kaynağa-özgü belirleyiciler

• SAMHSA TIP 63 (2021).
• NICE CG52, NG219 — güncelleme.
• WHO — OAT altın standart, abstinans-yönelimli yaklaşımdan üstün.

Tedavi metodolojileri

1. Metadon İdame Tedavisi (MMT — Methadone Maintenance Therapy) — Dole-Nyswander modeli; klinik-temelli.
2. Buprenorfin/Nalokson — Ofis bazlı; “Suboxone induction” protokolü; tavan etkisi sayesinde daha düşük aşırı doz potansiyeli.
3. Nalokson Eve-Verilen (Take-Home) Programı — Toplum temelli; aileye panzehir eğitimi.
4. Klinik Opioid Yoksunluk Ölçeği (COWS — Clinical Opiate Withdrawal Scale) — 11 madde; indüksiyonda önemli.
5. Naltrekson IM (Vivitrol) — Aylık; abstinent hastada.

9. Prognoz

• OAT ile uzun süreli stabilizasyon ve mortalite azalması.
• Komorbidite müdahalesi önemli.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “OAT (metadon, buprenorfin) bir bağımlılığı başka bir bağımlılıkla değiştirir”

Kanıt: OAT tıbbi tedavidir — mortalite, HIV, suç, sosyal bozulmayı anlamlı ölçüde azaltır; “hassas” anti-OAT pozisyon kanıta dayanmaz. WHO, SAMHSA, NICE — OAT altın standart.

Efsane 2: “Detoksifikasyon yeterlidir, OAT gerekmez”

Kanıt: tek detoks %90+ nüks, doz aşımı mortalitesi detokstan hemen sonra en yüksek (tolerans kaybı). OAT mortaliteyi %50+ azaltır.

Efsane 3: “Ultra-Rapid Opioid Detoxification (UROD) etkilidir”

Kanıt: UROD ölüm vakaları ve ciddi yan etkilerle ilişkilidir; etki kanıtı yoktur; SAMHSA ve NICE önermemektedir.

Efsane 4: “Hamile kadında detoks gereklidir”

Kanıt: Gebelikte detoks kontrendikedir; OAT (metadon veya buprenorfin) sürdürülür.

Efsane 5: “İbogain ya da ayahuasca opioid bağımlılığını iyileştirir”

Kanıt: kanıtlanmış değil; ibogaine kardiyak aritmi ve ölüm vakaları ile ilişkilidir (FDA uyarısı); standart pratikte değil.

Efsane 6: “Naltrekson birinci sıra OUD için”

Kanıt: SAMHSA TIP 63 — metadon ve buprenorfin mortaliteyi azaltmada daha etkilidir; naltrekson motive abstinent hastada.

Efsane 7: “Nalokson take-home programları kullanımı teşvik eder”

Kanıt: Walley A.Y. et al. BMJ 2013 — toplum nalokson programları aşırı doz ölümünü anlamlı derecede azaltır; kullanımı artırmaz.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C43 Disorders due to use of opioids. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 63: Medications for Opioid Use Disorder. 2021.
4. NICE CG52, NG219.
5. MacArthur G.J. et al. Opioid substitution treatment and HIV transmission in people who inject drugs. BMJ 2012;345:e5945.
6. Walley A.Y. et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution. BMJ 2013;346:f174.