ICD-116C40	ALKOL KULLANIMI NEDENLİ BOZUKLUKLAR Disorders due to use of alcohol
ICD-10F10	Alkol kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar
DSM-5-TRF10.20	Alkol Kullanım Bozukluğu, Orta veya Ağır

1. Tanım ve nozoloji

Alkol Kullanım Bozuklukları (ICD-11: 6C40; DSM-5-TR: F10.20 Alkol Kullanım Bozukluğu, AUD) — alkol kullanımının kontrolünün bozulması, alkolün fiziksel veya psikolojik zarar yaratmasına rağmen sürdürülmesi ile karakterize bozukluklar grubudur. ICD-11'de alt tipler: zararlı kullanım paterni (6C40.1), alkol bağımlılığı (6C40.2), intoksikasyon (6C40.3), yoksunluk sendromu (6C40.4), alkol kaynaklı deliryum, psikotik, duygudurum, anksiyete bozuklukları.

2. Tarihçe

• Jellinek E.M. (1960) — “The Disease Concept of Alcoholism” — alkolizm hastalık olarak.
• DSM-IV — “Abuse” ve “Dependence” ayrı kategoriler.
• DSM-5 (2013) — tek “Alcohol Use Disorder” (hafif, orta, ağır şiddet).
• ICD-11 — epizodik zararlı kullanım veya bağımlılık paterninin ayrılması.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: %14–29 (NIAAA NESARC); yıllık %5–14.
• Cinsiyet: erkeklerde 2–3 kat yüksek, ancak kadınlarda artmaktadır.
• Mortalite: dünyada yılda 3 milyon ölüm (WHO).
• Komorbidite: MDD, anksiyete, TSSB, BPD, diğer madde kullanımı, karaciğer hastalığı, kardiyovasküler.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım ~%49 (%95 GA 43–53) (Verhulst B. et al. Psychol Med 2015).
• Nörobiyolojik — dopamin ödül devresi, GABA, glutamat, opioid sistemleri.
• Çevre — akran, stres, alkol erişilebilirliği, kültürel norm.
• Genetik belirteçler — ADH1B, ALDH2 (Asya popülasyonunda koruyucu).

5. Klinik özellikler

5.1 Bağımlılık sendromu (DSM-5-TR kriterleri, 11'den ≥ 2)

• Daha fazla/daha uzun kullanım;
• Azaltma girişimleri başarısız;
• Zamanın çoğu madde elde etme, kullanma, iyileşmede;
• Kullanıma yönelik istek (craving);
• İş/okul bozulması;
• Sosyal-kişilerarası soruna rağmen devam;
• Önemli faaliyetlerden vazgeçme;
• Tehlikeli durumda kullanım;
• Fiziksel/psikolojik soruna rağmen devam;
• Tolerans;
• Kesilme sendromu.

5.2 İntoksikasyon

• Disinhibisyon, dizartri, ataksi, nistagmus, kognitif bozulma.
• Ağır intoksikasyon — koma, solunum depresyonu, hipoglisemi, ölüm.

5.3 Yoksunluk (withdrawal)

• Hafif: tremor, ter, taşikardi, anksiyete, bulantı (son içkiden 6–24 saat).
• Orta: hiperaktif otonom, halüsinasyonlar (alkol halüsinozu).
• Ağır: delirium tremens (DT) — 48–96 saat; bilinç değişiklikleri, halüsinasyonlar, otonom kriz; hastaneye yatırılan hastalarda mortalite ~%1–4 (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); tedavi edilmemiş tarihsel serilerde belirgin biçimde daha yüksek; nöbetler.

5.4 Komplikasyonlar

• Wernicke-Korsakoff (B1 eksikliği), alkol karaciğer hastalığı, kardiyomiyopati, polinöropati, gebelikte FAS.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR — 11 kriterden ≥ 2 (hafif 2–3, orta 4–5, ağır ≥ 6); ICD-11 — kullanım paterni (zararlı kullanım epizodu, zararlı kullanım paterni, bağımlılık); “riskli kullanım” 6C4x'e değil, QE10 koduna aittir. ICD-11 süre gerekliliği: zararlı kullanım örüntüsü — epizodik kullanımda en az 12 ay, sürekli kullanımda en az 1 ay; bağımlılık — en az 12 ay ya da sürekli (günlük veya neredeyse günlük) kullanımda en az 3 ay.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• WHO AUDIT (Saunders 1993) — 10 maddelik tarama.
• NICE CG115 — alkol bozukluklarının tanı ve tedavisi.
• SAMHSA TIP — uluslararası protokoller.

6.3 Tanı algoritması

1. AUDIT, AUDIT-C tarama birinci basamakta.
2. Klinik görüşme — TLFB (Timeline Followback) kullanım paterni.
3. Laboratuvar: GGT, AST/ALT, MCV, CDT (carbohydrate-deficient transferrin), tam kan.
4. Komorbidite (MDD, anksiyete, TSSB, somatik hastalıklar).
5. Kesilme riski (CIWA-Ar).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• AUDIT, CIWA-Ar (kesilme şiddeti).
• GGT, MCV, CDT, transaminazlar.
• Tiamin düzeyi.
• EKG, kalp USG (kardiyomiyopati).
• Komorbidite taraması.

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE CG115 · SAMHSA TIP 49 · APA 2018)

1. Detoksifikasyon:
   • Hafif (CIWA-Ar < 10) — ayaktan tedavi;
   • Orta-ağır — yatarak tedavi (hastaneye yatış);
   • Benzodiazepin (lorazepam, diazepam) — altın standart kesilme tedavisi;
   • Tiamin 100–300 mg IV/IM × 3–5 gün (Wernicke profilaksisi — glukozdan ÖNCE)
   • Hidrasyon, elektrolit düzeltmesi.
2. Relaps önleyici farmakoterapi:
   • Naltrekson (oral 50 mg veya IM Vivitrol 380 mg aylık) — birinci sıra; cravings azaltır.
   • Akamprosat (666 mg × 3 kez/gün) — birinci sıra; abstinensin sürdürülmesi.
   • Disulfiram — ikinci sıra; motive hastada; aversif reaksiyon.
   • Topiramat, gabapentin — off-label.
3. Psikososyal: Motivasyonel Görüşme (MI), BDT, 12-Step facilitation (AA, NA), koşullu ödül yönetimi.
4. SAMHSA — eşlik eden kullanım bozukluğu ve psikiyatrik komorbidite (dual diagnosis).
5. Uzun süreli nüks profilaksisi.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• NICE CG115 (2011).
• APA Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with Alcohol Use Disorder (2018).
• SAMHSA TIP 49 (2009).

Tedavi metodolojileri

1. Motivasyonel Görüşme (MI — Motivational Interviewing) — Miller (Miller W.R.), Rollnick (Rollnick S.) — Davranış değişikliğine hazırlığın artırılması; 'ambivalans'a yönelir.
2. Madde kullanımı için BDT — Tetikleyicilerin tanınması, aşerme yönetimi, başa çıkma becerileri, nüks önleme.
3. Naltrekson, Akamprosat, Disulfiram — Nüks önleyici farmakoterapi.
4. 12 Adım Programı Desteği (12-Step Facilitation — AA, NA) — Project MATCH RKÇ — BDT ve MI ile karşılaştırmalı etki.
5. AUDIT, CIWA-Ar — Tarama ve kesilme şiddeti.

9. Prognoz

• Multimodal yaklaşımla %40–50 uzun süreli remisyon.
• Komorbid MDD, BPD, başka madde — kötü prognoz.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Alkolizm karakter zayıflığıdır”

Kanıt: Jellinek 1960; DSÖ — alkol kullanım bozukluğu tıbbi durumdur; kalıtım %50–60.

Efsane 2: “Detoksifikasyon tek başına tedavidir”

Kanıt: detoks ilk adımdır; nüks önleyici müdahale gereklidir; tek başına detoks %90+ nüks.

Efsane 3: “Naltrekson alkolü ‘kabul edilemez’ yapar”

Kanıt: naltrekson craving'i azaltır ve alkolün “reward” etkisini azaltır; disülfiramdan farklıdır.

Efsane 4: “Hasta tedavi başlamadan önce 'rock bottom'a ulaşmalıdır”

Kanıt: erken müdahale daha etkilidir; “rock bottom” kavramı kanıta dayanmaz.

Efsane 5: “Alkol en güvenli maddedir, tedavi gerektirmez”

Kanıt: WHO — alkol yıllık 2,6 milyon ölüme neden olur (DSÖ 2024, 2019 verileri); DT letalitesi hastaneye yatırılan hastalarda ~%1–4 (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); tedavi edilmemiş tarihsel serilerde belirgin biçimde daha yüksek.

Efsane 6: “Hamile kadında ‘az alkol güvenlidir’”

Kanıt: CDC, AAP — gebelikte her miktar alkol FAS riski oluşturur; “güvenli” doz yoktur.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C40 Disorders due to use of alcohol. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG115. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management. 2011.
4. APA. Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with AUD. 2018.
5. SAMHSA. TIP 49: Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice. 2009.
6. Anton R.F. et al. COMBINE trial. JAMA 2006;295(17):2003–2017.
7. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity. J Stud Alcohol 1997;58(1):7–29.
8. Verhulst B., Neale M.C., Kendler K.S. The heritability of alcohol use disorders: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Med 2015;45(5):1061–1072.
9. Schuckit M.A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med 2014;371(22):2109–2113.
10. Saunders J.B., Aasland O.G., Babor T.F. et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Addiction 1993;88(6):791–804.
11. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2013.