ICD-116A21	ŞİZOAFEKTİF BOZUKLUK Schizoaffective disorder
ICD-10F25	Şizoafektif bozukluklar
DSM-5-TRF25.0–F25.1	Şizoduygulanımsal (Şizoaffektif) Bozukluk

1. Tanım ve nozoloji

Şizoaffektif bozukluk (ICD-11: 6A21 Şizoaffektif Bozukluk; DSM-5-TR: F25.0–F25.1) — psikotik semptomlar (sanrı, halüsinasyon, dezorganize konuşma) ve afektif epizod (manik veya depresif) aynı klinik epizod sırasında birlikte gözlenen, ancak ek olarak Afektif epizod dışı dönemlerde de psikotik semptomların devam ettiği birincil psikotik bozukluktur.

Bozuntu psikotik bozukluklar spektrumunda Şizofreni ve afektif bozukluk arasında orta durum tutar — bir yandan “psikotik özelliklerle duygudurum bozukluğundan”, diğer yandan “şizofreniden” ayrılır (psikotik semptomların duygudurum epizodu bağlamından bağımsız olarak devam etmesi).

DSM-5-TR'de iki tip niteleyicisi: bipolar tip (manik ve/veya depresif epizodlar) ve depresif tip (yalnızca depresif epizodlar). ICD-11'de alt-spesifikasyonlar paralel — afektif epizod tipine göre.

2. Tarihçe

• Kasanin J. (1933) — akut şizoaffektif psikozlar terimini ilk kez tanıtmıştır; hızlı başlangıç ve iyi prognoz vurgulanmıştır.
• 1970'ler — Carpenter W., Strauss J., Bartko J. — şizofreni ve afektif bozukluktan ayrı klinik birim olarak araştırma.
• DSM-III (1980) — Şizoaffektif bozukluk “karışık” kategori olarak.
• DSM-IV (1994), DSM-5 (2013) — tanı kriterleri netleştirilmiştir; bipolar/depresif tip ayrımı korunur.
• ICD-11 (2019) — Afektif epizod tipi alt-spesifikasyonları.
• Tanısal geçerlilik tartışması — Malhi G.S. ve ark. Aust N Z J Psychiatry 2008, Lake C.R., Hurwitz N. Curr Psychiatry Rep 2007: şizoaffektif bozukluğun şizofreni ve afektif bozukluktan ayrı bir birim olup olmadığı tartışmalıdır; bazı araştırmacılar onu spektral konsept içinde görür.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: ~%0,3 (Perälä J. ve ark. Arch Gen Psychiatry 2007 Finlandiya popülasyon çalışması, n=8000).
• Şizofreni yaygınlığının (~%0,5–0,7) yaklaşık yarısı kadar.
• Cins: kadınlarda nispeten daha sık (1:1,2–1,5); depresif tip kadınlarda dominant.
• Başlangıç yaşı: orta 20–30 yaş; bipolar tip daha genç yaşta, depresif tip daha geç.
• Komorbidite: madde kullanım bozukluğu ~%40, anksiyete bozuklukları ~%30, intihar riski şizofreni ile karşılaştırılabilir (~%5).
• Mortalite: Genel mortalite popülasyona kıyasla 2–3 kat daha yüksek.

4. Etiyoloji ve patogenez

4.1 Genetik faktörler

• Genetik örtüşme şizofreni ve bipolar bozukluk ile yüksek: GWAS çalışmaları (Cross-Disorder Group of Psychiatric Genomics Consortium. Lancet 2013, Cell 2019) — şizofreni, bipolar ve şizoaffektif bozukluk arasında geniş genetik korelasyon.
• Aile çalışmaları — şizoaffektif hastaların akrabalarında hem şizofreni hem de duygudurum bozuklukları riski artmıştır (Maier W. et al. Arch Gen Psychiatry 1993).

4.2 Nörobiyoloji

• Şizofreni ile örtüşen modeller — dopamin disregülasyonu, kortikal hacim değişiklikleri, glutamat NMDA disfonksiyonu.
• Afektif komponentle ilişkili — limbik ve monoaminerjik (serotonin, noradrenalin) sistem disfonksiyonu.
• Şizofreniye kıyasla daha az ciddi yapısal değişiklikler ve daha iyi bilişsel profil gözlenir (Heckers S. World Psychiatry 2009 derleme).

4.3 Çevresel risk faktörleri

• Şizofreni ile örtüşür — obstetrik komplikasyonlar, prenatal enfeksiyonlar, ergenlikte kannabis kullanımı, göç, kentsel çevre.
• Erken travma ve psikososyal stres afektif bileşenin tetikleyicisi olarak rol oynayabilir.

5. Klinik özellikler

5.1 Temel modeller

• Manik epizod fonunda psikoz — Büyüklük hezeyanları, ego-sintonik halüsinasyonlar, hızlı düşünce akışı, hiperses konuşma ve davranış.
• Depresif epizod fonunda psikoz — suçlama sanrıları, nihilistik sanrılar, işitsel halüsinasyonlar (yargılayan sesler), düşük motivasyon.
• Afektif epizod dışındaki dönemlerde — pozitif (sanrı, halüsinasyon) ve/veya negatif (duygulanımda küntleşme, avolisyon) semptomlar devam eder — bu kriter bozukluğu “psikotik özelliklerle duygudurum bozukluğundan” ayırır.

5.2 Gidiş ve evreler

• Gidiş tipik olarak epizodik — afektif epizodlar ve psikotik bileşenler çeşitli yoğunlukta.
• Şizofreniden daha iyi fonksiyonel iyileşme, ancak önemli sosyal ve mesleki bozulma mevcuttur.
• Bipolar tipte manik ve depresif dönemler; depresif tipte sürekli depresif bileşenler.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11 konsensus noktaları)

A. Aynı hastalık dönemi içinde, şizofreni A kriterine uyan aktif-faz semptomları (≥1 ay) ile birlikte temel afektif epizod (manik veya depresif) gözlenmelidir.

B. Sanrı veya halüsinasyonlar ≥ 2 hafta Sırasında Temel duygudurum epizodu olmadan mevcut olmuştur (hastalığın ömür boyu seyrinde).

C. Temel duygudurum epizoduna uygun belirtiler hastalığın Genel gidişin önemli bir kısmında mevcut olmalıdır (aktif ve rezidüel fazlarla birlikte).

D. Dışlamalar — psikoz madde (örn. amfetamin) veya tıbbi durum (örn. ensefalit) ile tam olarak açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR (F25.0–F25.1): ölçüt B'de 2 hafta onay sayısı (DSM-IV'te somut sayı yoktu). Tip kalifikatörleri — bipolar (manik epizodlar var) veya depresif (yalnızca depresif).
• ICD-11 (6A21): “şizoaffektif bozukluk” — afektif epizod tipine göre alt spesifikasyonlar; belirli 2 haftalık gereklilik ICD-11'de belirli bir rakamla değil, “önemli süre” olarak belirtilir.
• APA Practice Guideline (Schizophrenia 2021): Şizoaffektif bozukluk için ayrı bir algoritma yoktur; şizofreni ve duygudurum bozuklukları için tedavi prensipleri birleştirilir.
• WFSBP: Şizoaffektif bozukluğu şizofreni spektrum bozuklukları içinde değerlendirir.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + akrabalardan bilgi — afektif epizodların ve psikotik semptomların kronolojik düzeni.
2. Yapılandırılmış görüşme (SCID-5 veya MINI).
3. PANSS veya BPRS — psikotik semptomların şiddeti; HAM-D, MADRS — depresif; YMRS — manik.
4. Fizik ve nörolojik muayene.
5. Toksikoloji tarama (idrar).
6. Laboratuvar (tam kan, tiroid, karaciğer, böbrek, glukoz, HbA1c, lipid, prolaktin).
7. Beyin MRG (ilk epizot) — organik neden dışlaması.
8. Komorbidite ve intihar riski değerlendirmesi (C-SSRS).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

7.1 Klinik ölçekler

• Yapılandırılmış görüşme: SCID-5, MINI.
• Psikotik şiddet: PANSS, BPRS.
• Depresif şiddet: HAM-D (Hamilton), MADRS (Montgomery-Åsberg).
• Manik şiddet: YMRS (Young Mania Rating Scale).
• Fonksiyonel: GAF, PSP, SOFAS.
• İntihar riski: C-SSRS.

7.2 Laboratuvar incelemeleri

Şizofreni benzeri (bkz 6A20 §7.2):

• Mutlak: tam kan, karaciğer/böbrek, glukoz, HbA1c, lipid profili, TSH, B12, folat, toksikolojik tarama, HIV, sifiliz, gebelik testi, prolaktin başlangıç göstergeleri.
• Seçici: EEG, anti-NMDA-R antikorları, seruloplazmin (Wilson).
• Lityum başlanmadan önce — kreatinin, TSH, kalsiyum, EKG.
• Valproat başlanmadan önce — karaciğer ve kan testleri.

7.3 Enstrümantal incelemeler

• Beyin MRG — ilk epizotta.
• EKG — antipsikotik veya lityum başlanmadan önce.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (APA 2021 · NICE CG178 / CG185 · WFSBP konsensusu)

1. Multimodal yaklaşım — Antipsikotik + duygudurum düzenleyici ve/veya antidepresan + psikososyal müdahale.
2. Atipik antipsikotik birinci sıra — paliperidon veya paliperidon palmitat (LAI) — FDA onayı özellikle şizoaffektif bozukluk için; risperidon, olanzapin, ketiapin, aripiprazol — yaygın kullanım.
3. Bipolar tipte duygudurum dengeleyici — lityum (intihar azaltma etkisi), valproat, lamotrijin (özellikle depresif bileşen dominant olduğunda).
4. Depresif tipte antidepresan — SSRI (sertralin, essitalopram) veya SNRI (venlafaksin); antidepresan tek başına kullanılmaz, antipsikotik ile birlikte.
5. Klozapin — refrakter vakalarda (iki antipsikotiğe yanıtsızlık).
6. EKT — ağır katatonik, depresif bileşenli, intihar riski yüksek, refrakter vakalarda etkili (NICE TA59 — psikotik depresyonda ve katatonide).
7. Psikososyal müdahale — BDTp (psikoz için BDT), aile psikoeğitimi, destekleyici terapi, IPS destekli istihdam.
8. Adherens ve nüks profilaksisi — LAI (paliperidon palmitat, aripiprazol LAI) seçilmiş hastalarda.
9. Komorbidite tedavisi — madde kullanımı (paralel program), anksiyete, somatik hastalıklar.
10. Metabolik ve yan etki izlemi — Antipsikotiklerde standart.

8.2 Farmakoterapi

8.3 EKT endikasyonları

• Katatonik özellikler.
• Ağır psikotik depresif epizod.
• İntihar riski veya besin ve sıvı alımının reddi.
• Gebelik döneminde (güvenli alternatif).
• Farmakoterapiye yanıtsızlık.

8.4 Kaynağa-özgü belirleyiciler

• APA 2021 (Schizophrenia): Şizoaffektif bozukluk tedavi algoritması şizofreni ile paraleldir; duygudurum bileşenine göre ek müdahale.
• NICE CG178 (Psychosis) + CG185 (Bipolar): her ikisi de şizoaffektif bozukluğa uygulanır — psikotik komponent CG178, afektif komponent CG185.
• WFSBP: Şizoaffektif bozuklukta paliperidon ve aripiprazolün en iyi kanıt tabanına sahip olduğu gösterilmiştir.
• CANMAT / ISBD 2018: bipolar tip şizoaffektif bozukluk — bipolar bozukluk tedavi algoritmalarına uyarlanır.

Tedavi metodolojileri

1. Psikoz için Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDTp / CBTp — Cognitive Behavioural Therapy for psychosis) — Şizofrenideki gibi adapte edilir; bkz. “Tedavi metodolojileri”, 6A20.html ve NICE CG178 §1.3.7.1.
2. Aile Psikoeğitimi ve Müdahalesi (Family Psychoeducation) — Yüksek duygusal dışavurum (EE) olan ailelerde nüksü azaltır. NICE CG178 §1.3.7.2; Pharoah Cochrane 2010.
3. Bireysel Yerleştirme ve Destek (İPS / IPS — Individual Placement and Support) — Destekli işe dahil olma “place-then-train” prensibi ile. Drake R.E. et al. Health Aff (Millwood) 2016.
4. Lityum — Bipolar tip şizoaffektif bozuklukta duygudurum stabilizasyonu ve intihar profilaksisi; başlangıç göstergeleri kreatinin, TSH, kalsiyum, EKG; terapötik düzey 0,6–1,0 mEq/L; Cipriani A. et al. BMJ 2013 — suisidi azaltır.
5. Lamotrijin — Bipolar depresif epizodda profilaktik; başlangıç titrasyonu yavaş (Stevens-Johnson sendromu riski).
6. Paliperidon Palmitat (LAI — uzun etkili enjeksiyon) — Aylık, 3 aylık ve 6 aylık formlar. FDA'nın şizoaffektif bozukluk endikasyonu yalnızca aylık formdadır (Invega Sustenna); 3 aylık (Trinza) ve 6 aylık (Hafyera) yalnızca şizofreni için onaylıdır. Uyum sorununda ve nüks profilaksisinde üstün.
7. Elektrokonvulsif Terapi (EKT — Electroconvulsive Therapy) — Katatonik özellikler, ağır psikotik depresyon, intihar riski veya refrakter durumlarda etkili. NICE TA59 — psikotik depresyonda veya katatonide güçlü öneri. UK ECT Review Group Lancet 2003 meta-analiz — EKT, ağır depresyonda farmakoterapiden üstün.
8. PANSS, HAM-D, YMRS — Psikotik, depresif, manik bileşenlerin ayrı ayrı standardize değerlendirilmesi.

9. Prognoz

İyi prognoz faktörleri

• Bipolar tip (depresif tipten daha iyi prognoz).
• Hızlı başlangıç, belirgin afektif komponent.
• Premorbid iyi fonksiyonel seviye.
• Erken müdahale ve adezyon.
• Sosyal destek.
• Komorbid madde kullanımının yönetimi.

Kötü prognoz etkenleri

• Depresif tip.
• Kademeli başlangıç.
• Negatif semptomların baskınlığı.
• Komorbid madde kullanımı.
• İntihar girişimi öyküsü.
• Adherensizlik.

İzlem hedefleri

• Psikotik ve afektif semptomların ayrı ayrı izlenmesi (PANSS, HAM-D, YMRS).
• İntihar riski (C-SSRS) — özellikle depresif epizodlarda ve ilk yıllarda.
• Metabolik izlem.
• Lityum alanlarda — TSH, kreatinin, kalsiyum (6 aylık).
• İşlevsel iyileşme, istihdam, sosyal ilişkiler.
• Aile desteği ve psikoeğitim.

10. Mit ve yanlış inançlar

10.1 Etiyoloji ve kavramsal mitler

Efsane 1: “Şizoaffektif bozukluk hafif şizofrenidir”

Neden yaygınlaştı: Şizoaffektif hastaların ortalama olarak şizofreni hastalarından daha iyi işlevsel iyileşme göstermesi yanlış açıklanır.

Klinik ve biyolojik mantık: Şizoaffektif bozukluk klinik görünümler açısından şizofreni ile örtüşür (psikotik belirtiler afektif epizod dışında), ancak duygudurum bozukluğu bileşeni eklenir. “Hafif form” değil — ayrı bir tanısal birimdir. Bazı hastalar ağır seyir gösterir.

Kanıt: Heckers S. World Psychiatry 2009 — şizoaffektif bozukluk şizofreni ile nörobiyolojik örtüşme, ancak önemli klinik farklar; “şizofreni hafif formu” konsepti desteklenmiyor.

Efsane 2: “Şizoaffektif bozukluk yalnızca iki ayrı tanının (şizofreni + bipolar) karışıklığıdır”

Kanıt: Cross-Disorder Psychiatric Genomics Consortium 2013 — şizofreni, bipolar ve şizoaffektif arasında geniş genetik örtüşme. Bu, tanısal birimlerin bir spektrum içinde yer aldığını gösterir — şizoaffektif ayrı bir klinik nominasyonu hak eder, çünkü uzun süreli izlemde farklı gidiş ve tedavi yanıtı gösterir.

Efsane 3: “Şizoaffektif bozukluk uydurma bir tanıdır, geçerliliği yoktur”

Neden yaygınlaştı: akademik tartışma (Malhi 2008, Lake & Hurwitz 2007) — bazı araştırmacılar tanının pratik değeri hakkında soru sorar.

Klinik mantık: tanının geçerliliği tartışmalıdır, ancak klinik kullanışlılık (tedavi kararı ve prognoz için yararlı çerçeve) korunur. DSM-5-TR ve ICD-11 her ikisi de tanısal birim olarak tutar. Klinik pratikte hastayı deneyimli bir psikiyatrist değerlendirmeli — farkı diğer bozukluklardan doğru ayırt etmek önemlidir, çünkü tedavi yaklaşımı farklıdır.

10.2 Yanlış tedavi yaklaşımları

Efsane 4: “Antidepresan şizoaffektif bozuklukta tek başına kullanılabilir”

Klinik mantık ve kanıt: Antidepresan tek başına kullanım şizoaffektif bozuklukta kontrendikedir — depresif tipte manik dönüş, depresifte psikoz şiddetlenmesi riski. NICE CG185, CANMAT 2018 — antipsikotik ile birlikte.

Efsane 5: “Lityum şizoaffektif bozuklukta etkisizdir”

Kanıt: Cipriani A. ve ark. BMJ 2013 meta-analizi — lityum bipolar spektrumda (şizoaffektif bipolar tip dahil) intihar riskini anlamlı derecede azaltır. Bipolar tip şizoaffektif bozuklukta lityum etkili duygudurum düzenleyicisidir.

Efsane 6: “Klozapin yalnızca refrakter şizofreni içindir, şizoaffektif için değil”

Kanıt: klozapinin şizoaffektif bozuklukta iki antipsikotiğe yanıtsızlık durumunda kullanımı kabul edilmiş klinik pratiktir; intihar riskini azaltma etkisi şizoaffektif hastalara da yayılır (Meltzer H.Y. ve ark. Arch Gen Psychiatry 2003 InterSePT çalışması).

10.3 Etkisiz veya zararlı yaklaşımlar

Efsane 7: “Ekzorsizm, ruhsal pratik veya dini ritüel şizoaffektif bozukluğu iyileştirir”

Kanıt: Şizofrenideki gibi — psikotik semptomlar nörobiyolojik temellidir; ekzorsizm antipsikotik tedaviyi geciktirir, klinik sonuçları kötüleştirir (DUP kötü prognoz belirtecidir, Marshall Arch Gen Psychiatry 2005).

Efsane 8: “Kannabis duygudurum düzenleyici olarak şizoaffektif bozukluğu iyileştirir”

Kanıt: Kannabis psikoz riskini 2–3 kat artırır (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016); şizoaffektif hastalarda kontrendike kabul edilir — semptomları şiddetlendirir.

Efsane 9: “Mega-doz vitamin veya bitkisel preparatlar (St John's Wort, valerian) farmakoterapinin yerini alır”

Kanıt: Sistematik derlemelerde etki kanıtı yok; St John's Wort sitokrom P450 indüksiyonu ile antipsikotiklerin ve duygudurum düzenleyicilerinin seviyesini düşürür.

Efsane 10: “Tamamlayıcı müdahaleler (akupunktur, homeopati, kraniosakral) antipsikotiğin yerini alır”

Kanıt: hiçbirinin şizoaffektif bozukluk için etkisi kanıtlanmamış.

Efsane 11: “Aktif depresif epizod dışında farmakoterapi gerekmez”

Kanıt: Şizoaffektif bozukluk ölçütüne göre psikotik belirtiler afektif epizod dışı dönemlerde de mevcuttur — antipsikotik idame tedavisi uzun süreli önerilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. 6A21 Schizoaffective disorder. 2024.
2. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington DC: APA Publishing; 2022.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
4. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update.
5. NICE Clinical Guideline 185. Bipolar disorder: assessment and management. 2014, 2020 update.
6. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
7. Perälä J., Suvisaari J., Saarni S.I. et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64(1):19–28.
8. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet 2013;381(9875):1371–1379.
9. Heckers S. Is schizoaffective disorder a useful diagnosis? Curr Psychiatry Rep 2009;11(4):332–337.
10. Malhi G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow E.D., Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 2008;10(1 Pt 2):215–230.
11. Lake C.R., Hurwitz N. Schizoaffective disorder merges schizophrenia and bipolar disorders as one disease — there is no schizoaffective disorder. Curr Opin Psychiatry 2007;20(4):365–379.
12. Cipriani A., Hawton K., Stockton S., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646.
13. Meltzer H.Y., Alphs L., Green A.I. et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003;60(1):82–91.
14. Marshall M., Lewis S., Lockwood A. et al. Association between duration of untreated psychosis and outcome. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):975–983.
15. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361(9360):799–808.
16. NICE Technology Appraisal 59. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. 2003 (reviewed).