ICD-116A24	SANRILI BOZUKLUK Delusional disorder
ICD-10F22	Persistan deluzyonel bozukluklar
DSM-5-TRF22	Sanrılı Bozukluk

1. Tanım ve nozoloji

Sanrı bozukluğu (ICD-11: 6A24 Delusional Disorder; DSM-5-TR: F22) — en az bir aylık sürede bir veya daha fazla sanrının üstünlükle oluşturduğu, ancak tam şizofreni kriterlerine ulaşmayan psikotik bozukluktur. Hastanın genel davranışı ve işlevsel düzeyi, sanrı dışında nispeten korunur.

2. Tarihçe

• Kraepelin (1899) — paranoya — sistematize sanrı, halüsinasyon olmadan.
• Esquirol J.E. (1810'lar) — “monomani” terimi; Kahlbaum K. (1863) ve Krafft-Ebing R. — paranoyanın klinik tanımı.
• DSM-III-R (1987) — “Sanrısal Bozukluk” resmi tanı olarak belirlendi; Kraepelin paranoya kavramının devam ettiricisi.
• ICD-11 (2019): garip (bizarre) sanrılara da izin verilir (ICD-10'da yalnız non-bizarre); indüklenmiş sanrı (folie à deux) ayrı bir alt tip olarak entegre edilmiştir.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: ~%0,2 (Perälä 2007).
• Başlangıç: orta yaş (35–55 yaş), şizofreniden anlamlı derecede geç.
• Cinsiyet: yaklaşık eşit; bazı alt tiplerde farklılıklar (erotomani kadınlarda).
• Komorbidite: depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon; yüksek intihar riski.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Genetik yük şizofreniden az; ancak aile öyküsünde paranoid kişilik ve psikotik bozukluk yoğunluğu artmıştır.
• Duyusal yoksunluk (işitme bozukluğu) — yaşlılarda paranoid sanrı riskini artırır.
• Sosyal izolasyon, göç, dil engelleri — risk faktörleri.
• Nörobiyolojik — dopaminerjik disregülasyon, ancak şizofreniden daha lokalize; bazı çalışmalarda striatal dopamin sentezinde artış (Howes O.D. derlemeleri).

5. Klinik özellikler

Alt tipler (sanrı içeriğine göre)

• Takip (persekütör): En yoğun — başkaları tarafından izlenme, zarar planlaması.
• Kıskançlık (Othello sendromu): eşin sadakatsizliğine ilişkin sanrı; suç riski yüksek.
• Erotomanik (Clérambault sendromu): başka bir kişinin (genellikle yüksek statülü) hastayı sevdiğine inanç.
• Büyüklük (grandiyoz): özel yetenek, üstün zeka, keşif, dini misyon.
• Somatik: vücudunda parazit (Ekbom sendromu), koku yayma, deformasyon inancı.
• Karışık ve non-spesifik.

Fonksiyonel idame

Sanrı dışında hastanın genel davranışı, affekt, bilişsel işlevler nispeten korunur; iş ve ilişkiler sanrı içeriğine dokunulmadıkça devam edebilir.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11)

A. Bir veya daha fazla sanrının sürmesi: ICD-11 — en az 3 ay (genellikle daha uzun), DSM-5-TR — en az 1 ay.

B. Şizofreni A kriterine ulaşmama (sanrı tek veya baskın semptom; varsanı minimal ve sanrı içeriğiyle ilişkili olduğunda mümkündür).

C. Sanrının doğrudan etkisi olmayan işlevsel korunma; davranış garip değil.

D. Afektif epizod mevcutsa, sanrı döneminin küçük bir kısmında.

E. Madde veya organik neden dışlaması.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• ICD-11: garip (bizarre) sanrılara izin (DSM-5-TR'de de yasak kaldırılmıştır); indüklenmiş sanrı (folie à deux) 6A24'e entegre.
• DSM-5-TR: alt-tip nitelendiricileri (erotomanik, grandiyöz, kıskançlık, persekütör, somatik, karışık, nonspesifik); “bizar tipi” ek nitelendirici.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (genel ve özellikle sanrı içeriği).
2. Akraba/arkadaş görüşmesi — premorbid işlev, sanrının başlangıcı.
3. SCID-5 / MINI; PANSS / BPRS pozitif semptom alt-ölçeği.
4. Tıbbi ve nörolojik muayene.
5. Toksikolojik tarama; duyusal (işitme, görme) test — yaşlılarda zorunlu.
6. Beyin MRG (ilk epizodda).
7. Komorbid depresyon ve intihar riski değerlendirmesi.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• PANSS / BPRS pozitif semptom alt ölçeği; spesifik sanrı içeriğinin yapılandırılmış dokümantasyonu.
• İşitme ve görme testi (yaşlılarda mutlaka).
• Laboratuvar: tam kan, tiroid, B12, karaciğer, glukoz, toksikolojik tarama, sifiliz, HIV, ANA (lupus), seruloplazmin (Wilson).
• Beyin MRG — ilk epizot, atipik klinik, yaşlı hasta.
• İntihar ve şiddet riski değerlendirmesi (C-SSRS, özellikle kıskançlık hezeyanında).

8. Tedavi

1. Atipik antipsikotik düşük dozda (risperidon 1–3 mg, olanzapin 5–10 mg, aripiprazol 5–15 mg) — birinci sıra. Kanıt temeli şizofreniden az; hastaların adezyonu sorunlu (sanrı içeriğine göre).
2. Pimozid tarihsel olarak erotomani ve somatik sanrıda üstün kabul edilirdi (Munro A. çalışmaları), ancak modern pratikte atipiklere kıyasla daha az kullanılır (QTc, EPS).
3. Psikoterapi — destekleyici terapi, terapötik ittifak kurma; BDT (sanrı içeriği ile yüzleşmeyen çalışma, alternatif açıklamaların araştırılması).
4. Komorbid depresyon — SSRI.
5. Şiddet veya intihar riski (özellikle kıskançlık sanrısı) — yatış ve istemsiz tedavi yasal çerçevede.
6. Duyusal bozukluk — işitme cihazları veya göz düzeltmesi — yaşlı paranoid sanrıda bazen köklü etki gösterir.
7. Sosyal destek — izolasyonun azaltılması; aile psikoeğitimi.

Kaynağa özgü belirlemeler

• NICE CG178 — sanrısal bozukluk için ayrı bir algoritma yok; genel psikoz ilkeleri.
• APA 2021 — antipsikotik birinci sıra; içgörü ve uyum zorluğu vurgulanır.
• Munro A. derlemeleri (Cambridge Univ Press 1999) — alt-tip-spesifik klinik öneri.

Tedavi metodolojileri

1. Konfrontasyon içermeyen BDT — Sanrı içeriğini açıkça inkar etmeden, alternatif açıklamaları ve kanıtları hastayla birlikte araştırma. Birchwood M., Trower P. araştırmaları — şizofreni ve sanrı bozukluğunda etkili.
2. Destekleyici terapi ve terapötik ittifak — Hastayla uzun süreli güvenli ilişki kurma; adezyonun güçlendirilmesi.
3. PANSS pozitif semptom alt ölçeği — Sanrının şiddet ve müdahale derecesinin standartlaştırılmış değerlendirmesi.
4. Columbia İntihar Şiddet Derecelendirme Ölçeği (C-SSRS — Columbia-Suicide Severity Rating Scale) — İntihar riski — özellikle kıskançlık ve takip sanrılarında şiddet riski ek olarak değerlendirilir.

9. Prognoz

• Prognoz şizofreniden daha iyidir — işlevsel koruma, geç başlangıç.
• Adherens temel kısıtlılıktır.
• Kıskançlık ve somatik sayıklama nispeten daha zor tedavi.
• Yaşlılarda duyusal koreksiyon ile iyileşme mümkündür.
• İzlem — antipsikotik yan etkileri, sanrı şiddeti, şiddet ve intihar riski.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Hastayı hezeyanının yanlışlığına ikna etmek gerekir”

Klinik mantık: açık yüzleştirme terapötik ittifakı bozar ve sanrıyı güçlendirebilir; hastada “doktor da bana karşı” şeklinde bir açıklama oluşur.

Kanıt: Birchwood ve Trower BDT yaklaşımları — alternatif açıklamaların hasta tarafından araştırılmasına izin veren yüzleşmeyen yaklaşım etkilidir.

Efsane 2: “Sanrısal bozukluk yalnızca psikoterapi ile tedavi edilebilir, antipsikotik gereksizdir”

Kanıt: antipsikotik birinci basamak farmakoterapidir; psikoterapi tek başına yeterli değildir. APA 2021, NICE CG178.

Efsane 3: “Erotomani yalnızca kadın hastalığıdır, erkeklerde yoktur”

Kanıt: Erotomani her iki cinsiyette görülür; erkek hastalarda daha yüksek şiddet riski kaydedilmiştir (Menzies R.P. et al. Br J Psychiatry 1995).

Efsane 4: “Kıskançlık sanrısı ‘büyük aşk’ göstergesidir, tıbbi bir durum değildir”

Kanıt: Othello sendromu klinik psikotik durumdur, partnere karşı şiddet ve cinayet riski yüksektir; aktif tıbbi müdahale gerektirir.

Efsane 5: “Yaşlılarda paranoid kuruntu 'normal yaşlanma'dır”

Kanıt: yaşlılarda paranoid sanrı sıklıkla duyusal yoksunluk (işitme bozukluğu) veya erken demans belirtecidir; tedavi edilebilir. İşitme cihazı veya görme düzeltmesi bazen belirgin iyileşme sağlar.

Efsane 6: “Ekzorsizm veya dini müdahale sanrıyı iyileştirir”

Kanıt: psikotik semptomlar nörobiyolojik temellidir; antipsikotik tedaviyi geciktirir.

Efsane 7: “Sanrılı hastayı izole etmek gerekir — sosyal ilişki zararlıdır”

Kanıt: Sosyal izolasyon tersine sanrıyı güçlendirir; sosyal destek ve psikoterapi önerilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6A24 Delusional disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG178. Psychosis and schizophrenia in adults. 2014/2019.
4. APA. Practice Guideline for Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
5. Munro A. Delusional Disorder: Paranoia and Related Illnesses. Cambridge University Press; 1999.
6. Perälä J. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64(1):19–28.
7. Menzies R.P., Fedoroff J.P., Green C.M., Isaacson K. Prediction of dangerous behaviour in male erotomania. Br J Psychiatry 1995;166(4):529–536.
8. Howes O.D., Kapur S. Schizophr Bull 2009;35(3):549–562.
9. Trower P., Birchwood M., Meaden A. et al. Cognitive therapy for command hallucinations: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;184:312–320.