ICD-116C01	ENKOPREZİS Encopresis
ICD-10F98.1	Organik Olmayan Enkopresis
DSM-5-TRF98.1	Enkoprezis (Dışkı Kaçırma)

1. Tanım ve nozoloji

Enkoprezis (ICD-11: 6C01; DSM-5-TR: F98.1) — çocuğun gelişim yaşı en az 4 yaşa ulaştığında devam eden uygun olmayan yerlere (giysiye, yere) istemli veya istemsiz dışkılamadır. Süre: ayda en az 1 kez ≥ 3 ay.

Alt tipler:

• Retentif (overflow inkontinens) — kabızlık temelinde; ~%80 vakada;
• Non-retentif — kabızlık yok.

2. Tarihçe

• DSM-III (1980) — resmi tanı.
• Rome IV — fonksiyonel GI çerçevesinde konsensus.
• NASPGHAN/ESPGHAN fonksiyonel konstipasyon rehberi (Tabbers M.M. ve ark. 2014).

3. Epidemiyoloji

• 4–17 yaş arasında %1–4; erkeklerde 3–6 kat daha yüksek.
• ~%80 — kabızlık temelli (retentif).
• Komorbidite: enürezis, DEHB, anksiyete, otizm spektrumu.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Konstipasyon — temel mekanizma (retentif enkopreziste); ağrılı defekasyon → tutma → rektal genişleme → duyusal azalma → overflow.
• Tuvalet eğitimi sürecinde travma, korku, disiplin.
• Diyet (düşük lif, dehidratasyon).
• Davranış ve duygusal faktörler — opozisyonel, anksiyete.
• Nadir durumlarda — Hirschsprung hastalığı (rektal aganglionoz), spinal patoloji.

5. Klinik özellikler

• Giysilerde fekal sızıntı (soiling).
• Retentif — abdominal palpasyonda fekal kitle; gergin rektum; büyük (masif) defekasyon epizodları.
• Sosyo-duygusal: utanç, sosyal izolasyon, okuldan kaçınma.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Uygun olmayan yerlere (giysi, zemin) defekasyon, istemli veya istemsiz.

B. Sıklık: ayda ≥ 1 kez, ≥ 3 ay

C. Gelişim yaşı ≥ 4 yaş.

D. Madde (laksatif) veya tıbbi durum (Hirschsprung, anatomik anomali, spinal patoloji) ile tam olarak açıklanmaz.

Niteleyici: konstipasyon ve overflow ile / olmadan.

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — fonksiyonel konstipasyon rehberi (Rome IV)
• NICE CG99 (2010) — çocuk ve ergenlerde kabızlık.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme — defekasyon sıklığı, ağrı, tuvalet eğitimi geçmişi.
2. Abdominal palpasyon — fekal kitle.
3. Rektal muayene — fekal impaksiyon (veya son durumun klinik şüphesi).
4. Defekasyon günlüğü (Bristol Stool Chart).
5. Tıbbi: tiroid (hipotiroid konstipasyon), serum kalsiyum, çölyak hastalığı taraması.
6. Atipik klinik: USG, anorektal manometri, suction (emme) biyopsisi (Hirschsprung).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Abdominal ve rektal muayene.
• Bristol Dışkı, defekasyon günlüğü.
• TSH, kalsiyum, anti-tTG seçici.
• USG, manometri atipik durumda.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (NASPGHAN/ESPGHAN · NICE CG99)

1. Impaksiyonun giderilmesi (disimpaksiyon) — PEG (polietilen glikol) yüksek dozda 3–7 gün; oral yol üstündür; lavman önerilmez — travmatiktir.
2. İdame (maintenance) — PEG 0,4 g/kg/gün, aylarca-yıllarca; defekasyonun düzenli ve ağrısız sürmesini sağlar.
3. Davranış müdahalesi:
   • Düzenli tuvalet zamanı (yemekten 15–20 dk sonra, gastrokolik refleks);
   • Doğru ayak desteği (defekasyon pozisyonu);
   • Olumlu pekiştirme (ceza yok).
4. Diyet: Fiber, su alımı artışı (hafif etki; PEG'in yerini almaz).
5. Psikolojik destek: kaygının azaltılması, aile eğitimi.
6. Refrakter durumda biofeedback, multidisipliner yaklaşım; cerrahi nadir (Malone antegrad enema).

8.2 Tedavi metodolojileri

1. PEG (Polietilen Glikol) — Ozmotik laksatif; disimpaksiyon 1–1,5 g/kg/gün × 3 gün; idame 0,4 g/kg/gün; aylar-yıllar; yan etkiler minimal.
2. Tuvalet Zamanı ve Pozisyonu — Yemekten 15-20 dk sonra 5-10 dakikalık tuvalet; ayak desteği — kalça fleksiyonu anorektal açıyı düzleştirir ve ıkınmayı azaltır; videomanometride defekasyon sırasında açı otururken ~100°, çömelirken ~126° olur (Sakakibara R. ve ark. LUTS 2010).
3. Olumlu Pekiştirme (Star Chart — yıldız çizelgesi) — Ceza yerine olumlu davranış ödülü.
4. Biofidbek (Biofeedback) — Refrakter durumda; anorektal koordinasyon eğitimi.

8.3 Kaynaklar arasındaki farklar

• NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — PEG birinci basamak; enema travmatik ve ikinci basamak.
• NICE CG99 — aynı.
• Cochrane (Gordon M. ve ark. 2016) — PEG laktüloza kıyasla üstün.

9. Prognoz

• PEG ve davranış müdahalesi ile çoğu hastada remisyon (%50–80 1 yılda).
• Uzun süreli idame tedavisi önerilir; erken kesme nüks riski yaratır.

10. Mit ve yanlış inançlar

Mit 1: “Enkoprez psikolojik ‘inatçılık’ veya duygusal bozukluk sonucudur”

Kanıt: ~%80 vaka kabızlık temellidir; tıbbi/davranışsal danışmanlık birinci sıradadır, psikolojik değil. Hastanın “kasıtlı” davranış açıklaması yanlıştır.

Mit 2: “Ceza ile çocuğu düzeltmek mümkündür”

Kanıt: NASPGHAN/ESPGHAN — ceza kontrendikedir; öz-değer ve sıkıntıyı artırır

Mit 3: “Enema birinci basamak müdahaledir”

Kanıt: oral PEG üstündür; enema travmatiktir, ikinci sıra.

Mit 4: “Diyet değişikliği tek başına yeterlidir”

Kanıt: Fiber/su hafif adjunkt etki; impaksiyon düzeltmesi ve idame PEG gerektirir.

Mit 5: “Enkoprezis yaşla geçer, tedavi gerektirmez”

Kanıt: tedavisiz kronikleşme, sosyo-emosyonel yük; aktif müdahale önerilir.

Mit 6: “Probiyotikler enkopreziyi iyileştirir”

Kanıt: Cochrane — probiyotiklerin anlamlı etkisi kanıtlanmamıştır.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C01 Encopresis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258–274.
4. NICE CG99. Constipation in children and young people. 2010.
5. Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev 2016;(8):CD009118.
6. Sakakibara R., Tsunoyama K., Hosoi H. et al. Influence of body position on defecation in humans. LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms 2010;2(1):16–21.