Nikotin kullanımı nedenli bozukluklar (Disorders due to use of nicotine)

ICD-10F17	Tütün kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar
DSM-5-TRF17.200	Tütün Kullanım Bozukluğu, Orta derecede / Ağır

1. Tanım ve nozoloji

Nikotin kullanımı nedenli bozukluklar (ICD-11: 6C4A; DSM-5-TR: F17.200 Tobacco Use Disorder) — sigara, tütün ürünleri, e-sigara veya diğer nikotin maddelerinin kontrolünün bozulmuş kullanımı. Dünyada önlenebilir ölümlerin başlıca nedenidir.

2. Tarihçe

• 1964 — Surgeon General Report (ABD) — tütünün hastalık nedeni olarak tanınması.
• DSM-IV — Nicotine Dependence; DSM-5 — Tobacco Use Disorder.
• 2003 — WHO FCTC (Framework Convention on Tobacco Control).
• 2010+ — e-sigara salgını, “EVALI” (e-sigara/vaping ürünü kullanımına bağlı akciğer hasarı).

3. Epidemiyoloji

• Dünya: 1,3 milyar kullanıcı; yıllık 8 milyon+ ölüm (WHO).
• Cinsiyet: erkeklerde yüksek (ancak azalmaktadır); kadınlarda artış gözlenir bazı bölgelerde.
• Komorbidite: MDD, şizofreni (~%60–80 hasta sigara içiyor), anksiyete, diğer madde kullanımı.
• Tütün — kanser, KOAH, kardiyovasküler, inme, perinatal komplikasyonlar.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %50.
• Nörobiyolojik — nikotin α4β2 nikotinik asetilkolin reseptörlerine; dopamin ödül artışı.
• Sosyo-kültürel, akran, pazarlama.

5. Klinik özellikler

• Bağımlılık sendromu.
• Kesilme — irritabilite, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü, iştah artışı, uyku bozukluğu, depresif duygudurum; 24 saatte başlar, pik 2–3 gün, 2–4 hafta sürer.
• E-sigara — nikotin bağımlılığı + EVALI riski.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

DSM-5-TR 11 kriter (AUD yapısı). ICD-11, DSM-5-TR'nin tek ölçeğinden farklı olarak üç ayrı kategori kullanır: zararlı kullanım epizodu, zararlı kullanım örüntüsü ve bağımlılık. ICD-11 süre gerekliliği: zararlı kullanım örüntüsü — epizodik kullanımda en az 12 ay, sürekli kullanımda en az 1 ay; bağımlılık — en az 12 ay ya da sürekli (günlük veya neredeyse günlük) kullanımda en az 3 ay.

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• USPSTF — tüm yetişkin hastaların tütün kullanımı taranması; sigara içenlere 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) yaklaşımı.
• NICE NG209 (Tobacco: preventing uptake, promoting quitting and treating dependence, 2021).

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (5A).
2. Fagerström Nikotin Bağımlılığı Testi (FTND).
3. CO ekspiratuvar izlem (motivasyon).
4. Komorbid kardiyak ve respiratuar değerlendirme.

6.4 Ayırıcı tanı

Çok sayıda tütün ürünü arasında farklılaşma; e-sigara nikotin bağımlılığı çok sayıda kapta sunulabilir.

7. Muayene ve değerlendirme

• FTND.
• CO ekspirator.
• Spirometri (KOAH taraması).

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (USPSTF · NICE NG209 · APA 2010)

1. 5A modeli (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange).
2. Birinci basamak farmakoterapi:
   • NRT — Nikotin Replasman Tedavisi (yama, çiğneme tableti, pastil, inhaler, sprey) — kombinasyon (uzun + kısa etkili) monoterapiden üstün.
   • Vareniklin (Chantix) — α4β2 parsiyel agonist; en etkili tek ilaç (Cahill K. Cochrane 2013 meta-analiz).
   • Bupropion SR (Zyban) — dopaminerjik ve noradrenerjik etki.
3. Davranış müdahalesi — BDT, MI, telefon “quitline” hizmeti; yoğunluk etkiyi artırır.
4. Kombinasyon — farmakoterapi + davranış terapisi üstündür.
5. E-sigara tütün bırakma aracı olarak tartışmalı — bazı çalışmalarda etkili (Hajek P. NEJM 2019), ancak uzun vadeli güvenliği ve “gateway” riski araştırılıyor; NRT tercih edilir.
6. Komorbidite (MDD, şizofreni) — tütün bırakma psikiyatrik durumu kötüleştirmez, aksine iyileştirir (Taylor G. BMJ 2014 meta-analiz).

8.2 Tedavi metodolojileri

1. 5A Modeli — Ask (soru), Advise (tavsiye et), Assess (değerlendir), Assist (yardım et), Arrange (izlem düzenle).
2. Nikotin Replasman Tedavisi (NRT) — Uzun etkili yama + kısa etkili (çiğneme, lozenge) “rescue”.
3. Vareniklin — 1–3. gün 0,5 mg, 4–7. gün 0,5 mg × 2, sonra 1 mg × 2; 12 hafta.
4. Bupropion SR — 150 mg × 2/gün; nöbet riski.
5. BDT ve Motivasyonel Görüşme (MI) — Tetikleyicilerin kontrolü, motivasyon artışı.
6. Telefon Destek Hattı (Quitline) — Toplum temelli destek; kanıt temeli geniş.

8.3 Kaynaklar arasındaki farklar

• USPSTF 2021 — tüm sigara içenlere müdahale önerisi.
• NICE NG209 — komorbid psikiyatrik bozukluklarda da aktif müdahale.
• Cahill K. et al. Cochrane 2013 — vareniklin en etkili.

9. Prognoz

• Multimodal müdahale ile 6 aylık abstinans %25–35.
• Bırakma başarılı olursa mortalite ve hastalık riski anlamlı şekilde azalır.

10. Mitler ve yanlış anlamalar

Mit 1: “Tütün bağımlılık yapmaz, iradeyle bırakılabilir”

Kanıt: nikotin yüksek bağımlılık potansiyeline sahiptir; iradi bırakmada başarı oranı düşüktür (6–12 aydan sonra ~%3–5); farmakoterapi etkiyi 2–3 kat artırır.

Mit 2: “Sigara bırakıldığında kilo alımı sağlığa zararlıdır”

Kanıt: ortalama 4–5 kg kilo artışı, ancak tütünü sürdürmenin riski anlamlı yüksektir; kilo yönetilebilir.

Mit 3: “Vareniklin intihar riski yaratır”

Kanıt: ilk FDA uyarısı sonradan EAGLES çalışması (Anthenelli R.M. Lancet 2016) ile yeniden değerlendirildi — psikiyatrik yan etki oranı plasebodan anlamlı yüksek değil; FDA boxed warning 2016'da kaldırılmıştır.

Mit 4: “Psikiyatrik hasta tütünden vazgeçemez, vazgeçmemelidir”

Kanıt: Taylor BMJ 2014 — sigarayı bırakma psikiyatrik semptomları iyileştirir; şizofreni, MDD hastalarında bırakma etkilidir.

Mit 5: “E-sigara tütünden güvenlidir”

Kanıt: mevcut kanıtlarda e-sigara yanmış tütünden az zararlıdır, ancak “güvenli” değildir; EVALI, kardiyak, respiratuar riskleri; ergenlerde nikotin bağımlılığına giriş kapısı oluşturur.

Mit 6: “Bir kere ‘kesip geri getirmek’ yasak”

Kanıt: Çoğu sigara içen bırakmak için 6-11 deneme yapar; her nüks geçicidir ve devam eden deneme planı önerilir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C4A Disorders due to use of nicotine. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. USPSTF. Interventions for tobacco smoking cessation in adults. JAMA 2021;325(3):265–279.
4. NICE NG209. Tobacco. 2021.
5. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD009329.
6. Anthenelli R.M. et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES). Lancet 2016;387(10037):2507–2520.
7. Taylor G. ve ark. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014;348:g1151.
8. Hajek P. et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. NEJM 2019;380(7):629–637.