ICD-116E61	SEKONDER PSİKOTİK SENDROM Secondary psychotic syndrome
ICD-10F06.2	Organik delüzyonel [şizofreni-benzeri] bozukluklar
DSM-5-TRF06.2	Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Psikoz Bozukluğu, Sanrılarla

1. Tanım ve nozoloji

İkincil Psikotik Sendrom (ICD-11: 6E61 Sekonder Psikotik Sendrom; DSM-5-TR: F06.2/F06.0 Başka Bir Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk) — başka bir tıbbi durum (otoimmün, enfeksiyöz, endokrin, metabolik, nörolojik) veya madde bağlamında gelişen psikotik epizod. Birinci basamak müdahale — temel etyolojiye yönelik tedavi.

2. Tarihçe

• “Semptomatik psikoz” terimi 20. yüzyılda oluşmuştur.
• Dalmau J. (2007) — anti-NMDA-R ensefalit keşfi; otoimmün psikoz devrimi.
• Graus F. ve ark. (2016) — otoimmün ensefalit klinik kılavuzu.

3. Epidemiyoloji

• Tüm ilk-epizod psikoz vakalarının %3–8'i sekonder etyolojilidir.
• Anti-NMDA-R ensefaliti — genç kadınlarda nadir, ancak geri dönüşümlü psikoz; teratom ile paraneoplastik.
• Hashimoto ensefalopatisi, lupus ensefalopatisi.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Otoimmün: anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2 ensefalit; Hashimoto (TPO antikorları); lupus (NPSLE).
• Enfeksiyöz: HIV, sifilis, herpes ensefaliti, COVID-19.
• Endokrin: hiper/hipotiroit, kortizol bozuklukları (Cushing, Addison), paratiroit bozuklukları (hiperkalsemi).
• Metabolik: üremi, hepatik ensefalopati, hiponatremi, hipo/hiperglisemi, B12 eksikliği, Wilson hastalığı.
• Nöroloji: beyin tümörü, inme, epilepsi (postiktal), demans.
• Madde indüksiyonlu: amfetamin, kokain, kannabis, halüsinojen, alkol yoksunluğu, steroidler.
• Paraneoplastik: over teratomu (anti-NMDA-R), küçük hücreli akciğer kanseri.

5. Klinik özellikler

• Psikotik semptomlar (sanrı, halüsinasyon, dezorganize davranış).
• Atipik özellikler (otoimmün ensefalite karakteristik):
  • Hızlı başlangıç;
  • Hareket semptomları (katatonik, distoniler, orofasiyal diskinezi);
  • Otonom bozukluk (hipertansiyon, taşikardi, hipertermi);
  • Nöbetler;
  • Bilinç bozukluğu.
• Klasik psikoz (şizofreni) ile karşılaştırıldığında — atipik prezentasyon şüphe uyandırır.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Psikotik semptomlar.

B. Tıbbi durum (otoimmün, enfeksiyöz, endokrin, metabolik, nörolojik) veya madde etkisi kanıtı.

C. Psikoz deliryum bağlamında ortaya çıkmaz (ancak deliryum ile örtüşebilir).

D. Başka bir primer psikotik bozuklukla daha iyi açıklanmaz.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• Graus F. ve ark. Lancet Neurol 2016 — otoimmün ensefalit klinik yaklaşımı.
• ICD-11 — maddeye bağlı psikoz buraya AİT DEĞİLDİR: madde bölümünde yer alır (6C40.6 alkol, 6C41.6 kannabis vb.). 6E61 yalnızca ruhsal bozukluklar bölümü dışındaki sağlık durumları içindir ve altta yatan hastalığın tanısıyla birlikte konur.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik şüphe — yeni psikoz, özellikle atipik özellikler veya genç kadın.
2. Tıbbi değerlendirme:
   • Tam kan sayımı, karaciğer/böbrek, elektrolitler (Na, Ca), glukoz, amonyak;
   • TSH, TPO antikorları (Hashimoto);
   • Kortizol seviyesi (Cushing/Addison);
   • HIV, sifiliz;
   • ANA, lupus paneli;
   • B12, folat, seruloplazmin (Wilson);
   • Toksikoloji tarama.
3. Beyin MRG.
4. EEG — non-konvülsif status, ensefalit.
5. Lomber ponksiyon — pleositoz, antikor paneli (anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2, paraneoplastik).
6. Tümör taraması (paraneoplastik antikor pozitifliğinde — over USG, pelvik MR, toraks BT).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Yukarıdaki laboratuvar paneli.
• MRT, EEG.
• CSF antikor paneli.
• Tümör taraması.

8. Tedavi

1. Etiyolojik tedavi birinci sıra:
   • Otoimmün ensefalit — IV metilprednizolon 1 g × 5 gün → IVIG ve/veya plazmaferez; ikinci basamak rituksimab, siklofosfamid;
   • Paraneoplastik — tümörün tedavisi (over teratomu cerrahi);
   • Endokrin — tiroid, kortizol, kalsiyum düzeltmesi;
   • Enfeksiyöz — antibiyotik, antiviral;
   • Metabolik — bozukluğun düzeltilmesi;
   • İlaç indüksiyonlu — şüpheli preparatın kesilmesi.
2. Semptomatik psikiyatrik müdahale — etiyolojik tedavi sonuç verene kadar:
   • Atipik antipsikotik (ketiapin, olanzapin) — dikkatle;
   • Otoimmün ensefalit durumunda — tipik antipsikotik (haloperidol) yasak — NMS riski ve hastalığın güçlendirilmesi;
   • Benzodiazepin (lorazepam) — akut ajitasyon.
3. EKT — refrakter katatonik veya otoimmün ensefalite alternatif.

Kaynağa özgü belirlemeler

• Graus F. ve ark. Lancet Neurol 2016 — otoimmün ensefalit protokolleri.
• APA Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Levenson).

Tedavi metodolojileri

1. İmmünoterapi (Otoimmün Ensefalit) — IV steroidler → IVIG → plazmaferez → rituksimab/siklofosfamid.
2. Tümör Tedavisi (Paraneoplastik) — Cerrahi veya onkolojik tedavi.
3. Atipik Antipsikotik Semptomatik — Etiyolojik tedavi sonuç verene kadar; ketiapin, olanzapin üstün.
4. EKT Refrakter durumda — Katatonik veya immünoterapiye yanıtsız otoimmün ensefalitte etkili.

9. Prognoz

• Etiyolojik tedaviye yanıt verir çoğu vakada; geri döndürülebilir durum.
• Anti-NMDA-R ensefaliti — %75 iyi düzelme erken immünoterapi ile.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “İlk-epizod psikoz her zaman şizofrenidir”

Kanıt: %3–8 ikincil etiyolojili; atipik özellikler dikkat gerektirir; tıbbi değerlendirme ilk epizod psikozda zorunludur.

Efsane 2: “Tipik antipsikotik (haloperidol) her psikotik epizod için güvenlidir”

Kanıt: otoimmün ensefalit şüphesinde haloperidol ve benzeri I. kuşak antipsikotikler yasaktır — NMS riski, hastalığın güçlendirilmesi.

Efsane 3: “Anti-NMDA-R ensefalit nadirdir, araştırmaya değmez”

Kanıt: Genç kadında atipik psikoz + motor semptomlar + nöbetler Anti-NMDA-R klasik prezentasyonudur; antikor testi hayat kurtarır; geri dönüşümlü durum.

Efsane 4: “Tıbbi neden bulunamazsa, psikiyatrik tanı konur — daha fazla aramak gerekmez”

Kanıt: atipik klinik tablo genişletilmiş araştırma gerektirir (BOS, MRG, paraneoplastik panel).

Efsane 5: “İmmünoterapi psikiyatrik durum için uygun değildir”

Kanıt: otoimmün ensefalit kanıtı varsa immünoterapi birinci sıradır; standart antipsikotikler etkisizdir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6E61 Secondary psychotic syndrome. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
4. Dalmau J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–1098.
5. Levenson J.L. (ed.). APA Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2018.