ICD-116A70	TEK DÖNEM DEPRESİF BOZUKLUK Single episode depressive disorder
ICD-10F32	Depresif nöbet
DSM-5-TRF32.x	Yeğin (Majör) Depresyon Bozukluğu, Tek Dönem

1. Tanım ve nozoloji

Tek epizodlu depresif bozukluk (ICD-11: 6A70 Tek Epizod Depresif Bozukluk; DSM-5-TR: Major Depresif Bozukluk, Tek Epizod — F32.x) — en az 2 hafta süreyle düşük duygudurum ve/veya anhedoni ile birlikte belirgin kognitif, somatik ve psikomotor semptomların eşlik ettiği, işlevsel bozulma yaratan afektif bozukluktur. Hastanın öyküsünde yalnızca bir major depresif epizod gözlenir (nüks durumunda 6A71 kodlanır).

2. Tarihçe

• Hipokrat (MÖ V–IV. yüzyıllar) — melankoli terimi.
• Kraepelin (1899) — manik-depresif delilik içinde depresif epizod.
• DSM-III (1980) — Majör Depresif Bozukluk resmi tanı; bipolar bozukluktan ayrılma.
• DSM-5 (2013) — yas istisnası kaldırılmıştır — hasta yakınını kaybettikten sonra da majör depresif epizod tanısı konulabilir.
• ICD-11 (2019) — Tek epizodlu (6A70) ve Yinelenen (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: %15–20 (Kessler R.C. NESARC-III, Hasin D.S. et al. JAMA Psychiatry 2018).
• Yıllık yaygınlık: ~%6–8.
• Cinsiyet: kadınlarda 1,5–2 kat yüksek.
• Başlangıç: ortalama 20–30 yaş; ancak herhangi bir yaşta mümkündür.
• İntihar: depresif bozukluk intihar ölümlerinin ~%50'si ile ilişkilidir.
• Komorbidite: anksiyete bozuklukları %60, madde kullanımı %25, ağrı, kardiyovasküler, diyabet.
• Mortalite: genel mortalite 1,5 kat artmış (kardiyovasküler, intihar).

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %35–40 (Sullivan P.F. et al. Am J Psychiatry 2000 meta-analiz); bipolar bozukluktan az.
• GWAS — 100+ risk lokusu (Howard D.M. et al. Nat Neurosci 2019, n>800 000).
• Nörobiyolojik — monoaminerjik (serotonin, noradrenalin, dopamin) hipotezi; HPA aksı disregülasyonu, kortizol yüksekliği; hipokampus hacim azalması; inflamatuar hipotez (CRP, IL-6).
• Risk faktörleri: çocukluk travması, aile öyküsü, akut stres, kronik tıbbi hastalık, sosyal izolasyon, madde kullanımı, doğum sonrası dönem, hipotiroidi.

5. Klinik özellikler

5.1 Temel semptomlar (DSM-5-TR — ≥ 5 semptom × 2 hafta, en az 1'i 1 veya 2)

1. Sürekli düşük duygudurum.
2. Anhedoni — ilgi ve zevk kaybı.
3. Kilo veya iştah değişiklikleri.
4. Uyku bozukluğu (insomni veya hipersomni).
5. Psikomotor ajitasyon veya yavaşlama (başkaları tarafından gözlemlenebilir).
6. Yorgunluk veya enerji kaybı.
7. Değersizlik veya aşırı suçluluk hissi.
8. Konsantrasyon güçlüğü ve karar verme bozukluğu.
9. İntihar düşünceleri veya plan.

5.2 Kalifikatörler (DSM-5-TR)

• Şiddet: hafif, orta, ağır.
• Psikotik özelliklerle (sanrı veya halüsinasyon).
• Atipik özellikler (hipersomni, hiperfaji, kurşuni felç).
• Melankolik özellikler.
• Katatonik özellikler.
• Peripartum başlangıç.
• Mevsimsel model.
• Mixed features (manik komponentler).
• Anksiyete ile.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR · ICD-11 konsensus noktaları)

A. Yukarıdaki 5+ semptom ≥ 2 hafta; en az biri düşük duygudurum veya anhedoni.

B. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma.

C. Madde veya tıbbi durum dışlaması.

D. Hiçbir zaman manik veya hipomanik epizod olmamıştır.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR: “bereavement exclusion” kaldırıldı (DSM-IV'te yas döneminde 2 ay tanı konulmazdı); yas ve depresif epizod birlikte ortaya çıkabilir.
• ICD-11 (6A70): tek epizod ayrı kod; şiddet ve psikotik özellik kalifikatörleri.
• NICE NG222 (2022): Şiddet sınıflandırması: daha az şiddetli, daha şiddetli (DSM'de hafif/orta/ağır yerine); tedavi şiddete göre algoritmalar.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme.
2. Yapılandırılmış görüşme (SCID-5, MINI).
3. Ölçekler — PHQ-9 (tarama ve izleme), HAM-D, MADRS, BDI-II.
4. İntihar riski (C-SSRS).
5. Bipolar tarama (MDQ, HCL-32) — bipolar epizodları dışlamak.
6. Tıbbi ve laboratuvar (tiroid, B12, folat, ferritin, karaciğer, böbrek, gebelik) — somatik nedeni dışla.
7. Toksikolojik tarama (madde kullanımı şüphesi).

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• PHQ-9 — birinci basamakta standart; ≥ 10 kesim orta-ağır depresyon.
• HAM-D-17 (Hamilton), MADRS — klinik ve araştırma.
• BDI-II — öz değerlendirme.
• C-SSRS — intihar riski.
• Laboratuvar: tam kan, tiroid, B12, folat, ferritin, karaciğer/böbrek, glukoz.
• EKG — TCA veya QT-uzatan ilaçlar başlanmadan önce.

8. Tedavi

8.1 Genel Prensipler (NICE NG222 · APA 2010 · CANMAT 2016 konsensüsü)

1. Şiddete göre kademeli yaklaşım:
   • Hafif (PHQ-9 5–9) — rehberli kendi kendine yardım, BDT-temelli internet müdahaleleri, fiziksel aktivite, izlem.
   • Orta (PHQ-9 10–14) — BDT veya IPT, veya farmakoterapi (SSRI); hasta seçimi.
   • Orta-ağır (PHQ-9 15–19) — farmakoterapi (SSRI) veya yüksek yoğunluklu psikolojik müdahale; kombinasyon tercih edilir.
   • Ağır (PHQ-9 ≥ 20 veya psikotik özellikler) — farmakoterapi + psikoterapi kombinasyonu; ağır psikotik / intihar riski — yatarak tedavi ve EKT.
2. Birinci basamak farmakoterapi: SSRI — sertralin, essitalopram, fluoksetin, paroksetin, sitalopram. Etki 4–6 hafta; titrasyon gerektirir.
3. SNRI — venlafaksin, duloksetin — alternatif veya komorbid ağrı/anksiyete.
4. Diğer — mirtazapin (uyku ve iştah sorunları), bupropion (cinsel yan etki az, DEHB komorbid), agomelatin, vortioksetin (bilişsel bileşen).
5. Refrakter: SSRI + lityum veya ketiapin veya aripiprazol; SSRI kombinasyonları; ketamin/esketamin (intranazal — FDA onayı 2019, ağır refrakter); EKT.
6. Psikoterapi birinci sıra alternatif — hafif-orta depresyonda monoterapi, ağır vakada farmakoterapi ile kombinasyon; spesifik yöntemler ve kanıt temeli “Tedavi metodolojileri” listesinde (BDT, İPT, davranış aktivasyonu, MBCT).
7. İntihar riski yönetimi — Aktif değerlendirme; risk yüksekse yataklı yatış; araçlara (silah, ilaç) sınırlı erişim; psikososyal destek.
8. Tedavi süresi: ilk epizodda remisyondan sonra 6–12 ay devam; nüks durumlarında uzun süreli.

8.2 Farmakoterapi

8.3 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• NICE NG222 (2022): Şiddete göre basamaklı algoritma; “daha hafif” — BDT veya rehberli kendi kendine yardım birinci basamak; “daha şiddetli” — kombinasyon.
• APA Practice Guideline (2010, 2019 güncellemesi): SSRI birinci basamak; BDT / İPT birinci basamak alternatif.
• CANMAT 2016: Şiddet ve olay temelinde 4 basamaklı algoritma.
• Cipriani A. et al. Lancet 2018 network meta-analiz: 21 antidepresan karşılaştırması — agomelatin ve amitriptilin en yüksek etki; fluoksetin, fluvoksamin, reboksetin ve trazodon en düşük. Uyumda (acceptability) en iyiler — agomelatin, sitalopram, essitalopram, fluoksetin, sertralin, vortioksetin; reboksetin ise hem etki hem uyum bakımından en altta yer aldı. Etki farkları klinik açıdan hafiftir.

Tedavi metodolojileri

1. Depresyon için BDT — Beck (Beck A.) — Bilişsel yeniden yapılandırma, davranış aktivasyonu; 12–20 seans. Kanıt: Cuijpers P. ve ark. Cochrane meta-analizleri — orta etki, farmakoterapi ile karşılaştırmalı; kombinasyon monoterapiden üstün ağır vakada.
2. Kişilerarası Terapi (İPT / IPT — Interpersonal Therapy) — Klerman (Klerman G.), Weissman (Weissman M.) — 4 sorun alanı — yas, rol geçişi, rol çatışması, kişilerarası eksiklik. 12–16 seans. RKÇ'lerde BDT ile karşılaştırmalı etki.
3. Davranış Aktivasyonu (Behavioral Activation) — Jacobson N., Martell C — Olumlu etkinliklerin sistematik artırılması, kaçınmanın azaltılması. Dimidjian S. ve ark. J Consult Clin Psychol 2006 RKÇ — BDT'ye karşılaştırmalı etki.
4. Mindfulness-Temelli Bilişsel Terapi (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — Segal (Segal Z.), Williams (Williams M.), Teasdale (Teasdale J.) — Nüks profilaksisinde; özellikle ≥ 3 epizot öyküsü varsa etkisi antidepresan idameye üstün olabilir (Kuyken W. et al. Lancet 2015).
5. Hasta Sağlığı Anketi-9 (PHQ-9 — Patient Health Questionnaire-9) — Kroenke (K.), Spitzer (R.L.) — Birinci basamakta altın standart tarama ve izleme aracı.
6. HAM-D / MADRS — Klinisyen tarafından değerlendirilen depresif şiddet ölçekleri.
7. EKT — Ağır psikotik depresyon, refrakter, intihar riski, besin alımı bozukluğu, gebelik. UK ECT Review Group Lancet 2003 — EKT farmakoterapiden üstün ağır vakada.
8. Esketamin / Ketamin — FDA 2019 intranazal esketamin (Spravato) ağır refrakter depresyon için; hızlı antidepresan etki (saatler-günler); klinikte kontrol altında uygulama. Daly E.J. et al. JAMA Psychiatry 2018.
9. Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS — repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) — Refrakter depresyonda FDA onayı (2008); 4–6 hafta kürü, sol DLPFC hedefi.

9. Prognoz

• Spontan remisyon %50 bir yılda (ancak çoğu remisyon antidepresan olmadan); nüks riski yüksek.
• Her sonraki epizoddan sonra bir sonraki epizod riski artar.
• İntihar riski özellikle ilk haftalarda yüksektir.
• İzlem — PHQ-9 / MADRS, intihar riski, yan etkiler, uyum; ilk 12 hafta daha sık.
• Tedavi süresi — ilk epizotta remisyondan sonra 6–12 ay.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Depresyon — sadece ‘üzüntü’; iradeyle ortadan kaldırılır”

Kanıt: depresyon kompleks nörobiyolojik bozukluktur — HPA disregülasyonu, monoamin dengesizliği, yapısal değişiklikler (hipokamp); “iradi” kontrol edilmez. APA, WHO, NICE — tıbbi hastalık olarak.

Efsane 2: “Antidepresan bağımlılık yapar”

Kanıt: SSRI ve SNRI'ler bağımlılık (addiction) yaratmazlar — kötüye kullanım veya tolerans yaratmazlar. Ancak kesilme sendromu mevcuttur (özellikle kısa yarı ömürlü paroksetin, venlafaksin) — bu bağımlılık değil, fizyolojik uyum; kademeli kesme ile çözülür.

Efsane 3: “Antidepresan hastanın kişiliğini değiştirir”

Kanıt: antidepresan semptomları azaltır, kişiliği değiştirmez. Hasta “kendim gibi hissetmiyorum” diye şikayet ederse — yan etki (emosyonel düzleşme, emotional blunting) — ilaç değişimi veya doz azaltımı.

Efsane 4: “Antidepresanlar plasebodan üstün değildir”

Kanıt: Cipriani Lancet 2018 — 21 antidepresan plasebodan anlamlı derecede üstün; ancak etki hafiftir, özellikle hafif depresyonda. Orta-ağır depresyonda etki klinik açıdan anlamlıdır.

Efsane 5: “Diyet (omega-3, B vitaminleri, magnezyum) antidepresanın yerini alır”

Kanıt: bazı eklerin (omega-3, vitamin D eksikliğinde) hafif adjunkt etkisi olabilir, ancak orta-ağır depresyonda ana tedavinin yerini almaz. SMILES çalışması (Jacka F.N. BMC Med 2017) — Akdeniz tipi diyet hafif adjunkt.

Efsane 6: “St John's Wort doğal antidepresandır, antidepresanın yerini alabilir”

Kanıt: St John's Wort hafif depresyonda etki gösterir (Cochrane Linde K. 2008), ancak orta-ağır depresyonda kanıt temeli sınırlıdır; CYP indüksiyonu ile birçok ilacın (kontraseptif, antikoagülan, antidepresan, antiretroviral) seviyesini düşürür — ciddi etkileşim.

Efsane 7: “Sadece spor veya psikoterapi yeterlidir, ilaç gereksizdir”

Kanıt: hafif depresyonda psikoterapi ve egzersiz bazen yeterlidir, ancak orta-ağır depresyonda ve özellikle intihar riskinde farmakoterapi gereklidir; NICE NG222 ve APA 2010.

Efsane 8: “EKT eskimiş veya travmatik bir tedavidir”

Kanıt: modern EKT (anestezi altında, kas gevşeticilerle) güvenli ve yüksek etkilidir; ağır refrakter ve psikotik depresyonda altın standart. UK ECT Review Group Lancet 2003.

Efsane 9: “Antidepresanlar intihar yaratır”

Kanıt: FDA black box çocuk ve ergenlerde (özellikle ilk haftalarda) intihar düşüncelerinin artma riski — bu klinikleri izleme zorunluluğudur, ancak uzun vadeli etkide antidepresanlar intihar riskini azaltır (Stone M. et al. BMJ 2009).

Efsane 10: “Yas döneminde depresyon tanısı konulamaz”

Kanıt: DSM-5 “bereavement exclusion”u kaldırmıştır; yas ve major depresif epizod birlikte ortaya çıkabilir; yasın patolojik formları (uzamış yas bozukluğu — 6B43) ayrıdır.

Efsane 11: “Sağlıklı hastalarda depresyon psikolojik ‘zayıflık’ belirtecidir”

Kanıt: depresyon herhangi bir kişide ortaya çıkabilir; “psikolojik güç” kavramı damgalayıcı ve yanlıştır; tıbbi durum olarak değerlendirilmelidir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6A70 Single episode depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. Depression in adults: treatment and management. 2022.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd ed. 2010.
5. Kennedy S.H., Lam R.W., McIntyre R.S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. ve ark. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391(10128):1357–1366.
7. Hasin D.S., Sarvet A.L., Meyers J.L. et al. Epidemiology of adult DSM-5 major depressive disorder and its specifiers in the United States. JAMA Psychiatry 2018;75(4):336–346.
8. Howard D.M. et al. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent variants. Nat Neurosci 2019;22(3):343–352.
9. Cuijpers P., Karyotaki E., de Wit L., Ebert D.D. The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychother Res 2020;30(3):279–293.
10. Kuyken W., Hayes R., Barrett B. et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse. Lancet 2015;386(9988):63–73.
11. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–613.
12. Daly E.J. et al. Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression. JAMA Psychiatry 2018;75(2):139–148.
13. Jacka F.N. ve ark. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the “SMILES” trial). BMC Med 2017;15(1):23.
14. UK ECT Review Group. Lancet 2003;361(9360):799–808.
15. Stone M., Laughren T., Jones M.L. et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009;339:b2880.
16. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
17. Martell C.R., Dimidjian S., Herman-Dunn R. Behavioral Activation for Depression: A Clinician’s Guide. New York: Guilford Press, 2010.
18. Weissman M.M., Markowitz J.C., Klerman G.L. Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Basic Books, 2000.
19. Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2013.
20. Jacobson N.S., Dobson K.S., Truax P.A. et al. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996;64(2):295–304.