İstifleme bozukluğu (Hoarding disorder)

ICD-10F63.8	Alışkanlık ve dürtü bozuklukları, diğer
DSM-5-TRF42.3	Biriktiricilik Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

İstifleme bozukluğu (ICD-11: 6B24; DSM-5-TR: F42.3 Biriktirme Bozukluğu) — eşyaları edinme veya saklama ihtiyacı ve onları atmaktan sürekli zorluk, bu da yaşam alanının (odaların işlevsel amaçlı kullanılamayacak kadar) tıkanmasına yol açar. OKB spektrum kategorisinde.

2. Tarihçe

• Frost R.O., Hartl T.L. (1996) — biriktirmenin bilişsel-davranışçı modeli.
• DSM-IV'te obsesif-kompulsif kişilik bozukluğunun kriteriydi.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 — ayrı tanısal kategori olarak resmileştirildi (kanıt temeli — farklı klinik tezahürler, gidişat, tedavi yanıtı).

3. Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık: %2–6 (Samuels J.F. ve ark. Behav Res Ther 2008).
• Yaşlılarda yaygınlık daha yüksek (~%6).
• Cinsiyet: yaklaşık eşit; klinik örneklemlerde kadınlar baskın.
• Başlangıç: ergenlik (ortalama 11–15 yaş); şiddet yaşla artar.
• Komorbidite: MDD ~%50, OKB ~%20, YAB, sosyal anksiyete, DEHB.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %50.
• Nörobiyolojik — frontostriatal devre bozukluğu; OKB'den farklı aktivasyon modelleri (Tolin D.F. ve ark. derlemeleri).
• Bilişsel defisitler — kategorizasyon, karar verme, dikkat (Frost & Hartl modeli).
• Duygusal bağlanma nesnelere; kayıp travması.
• Yaşlılarda — bilişsel düşüş tetikleyicisi.

5. Klinik özellikler

• Nesnelerden ayrılmada sürekli zorluk; çoğu zaman aşırı edinme (satın alma, ücretsiz eşya toplama) görülür.
• Nesneleri atma veya bırakma düşüncesi belirgin sıkıntı yaratır.
• Çok sayıda eşya biriktirme ve yaşam alanını işgal etme — odalar işlevsel amaçlı kullanılamaz (yatak odası uyumak için, mutfak yemek için vb.).
• Bazen “hayvan biriktirme” — hayvanların kitlesel barındırılması.
• İçgörü çoğu zaman zayıftır — hasta sorunu kabul etmez.
• Sağlık ve güvenlik riskleri — yangın, enfeksiyonlar, düşme, sosyal izolasyon, evden uzaklaştırılma.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Edinilen eşyaları atmada veya bırakmada sürekli zorluk, değerinden bağımsız olarak.

B. Bu güçlük eşyaları saklamaya yönelik sürekli talep ve atmayla ilgili sıkıntıdan kaynaklanır.

C. Birikme yaşam alanını tıkar ve odaların amaçlı kullanımını önemli ölçüde bozar.

D. Önemli sıkıntı veya işlevsel bozulma (kendine, aileye, başkalarına tehlikeli ortam dâhil).

E. Tıbbi durum (beyin hasarı, demans) dışlanması.

F. Başka bir ruhsal bozuklukla (OKB “obsesyonları”, MDD “enerji yokluğu”, psikotik bozukluk sanrıları, otizm “sınırlı ilgi alanları”) daha iyi açıklanmaz.

Niteleyici: aşırı edinme ile; içgörü (iyi / orta — zayıf / yok).

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• DSM-5-TR / ICD-11 — ayrı kategori; içgörü niteleyicisi.
• “Hayvan biriktirme” — ayrı bir belirteç olmasa da klinik olarak tanınmış varyant; veteriner ve halk sağlığı kurumlarıyla iş birliği gerektirir.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme.
2. Ev ziyareti veya fotoğraf kanıtı — yaşam alanının durumu (Clutter Image Rating).
3. Ölçek — Saving Inventory-Revised (SI-R)
4. Komorbidite ve bilişsel değerlendirme (yaşlılarda demans dışlaması — MMSE/MoCA).
5. Güvenlik ve sağlık riski değerlendirmesi.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• SI-R (Saving Inventory-Revised), CIR (Clutter Image Rating).
• Tıbbi ve bilişsel muayene (MMSE/MoCA yaşlılarda).
• Güvenlik değerlendirmesi.

8. Tedavi

1. BDT biriktirme için (Frost R.O., Tolin D.F., Steketee G.) — birinci sıra; manuelize edilmiş 26-seanslı protokol — motivasyon artırma, bilişsel yeniden yapılandırma, karar verme eğitimi, sıralama ve atma egzersizleri, ev ziyaretleri. Kanıt: Tolin D.F. et al. Depress Anxiety 2015 meta-analizi (12 örneklem, n=232) — belirtiler anlamlı azalır, ancak hastaların yarısından fazlasında tedaviden sonra da güçlük sürer.
2. SSRI — kanıt temeli sınırlıdır; OKB'de etkili olan SSRI biriktirmede daha zayıf yanıt. Adjuvan rolde.
3. Bilişsel remediasyon — dikkat, kategorizasyon, karar verme eğitimi.
4. Zarar azaltma (harm reduction) yaklaşımı — hastanın içsel motivasyonunun desteklenmesi; zorunlu temizlikle tekrar tıkanma riski.
5. Toplum müdahalesi — halk sağlığı, sosyal hizmet, yangın güvenliği.
6. Yaşlılarda — demans taraması ve komorbid müdahale.

8.1 Tedavi metodolojileri

1. İstifleme bozukluğu için BDT (Hoarding) — Steketee (Steketee G.), Frost (Frost R.O.) — Manuelize edilmiş 26 seans — motivasyonel görüşme, karar verme eğitimi, sıralama egzersizi, ev ziyaretleri, bilişsel yeniden yapılandırma. IOCDF.
2. İstifleme Envanteri-Gözden Geçirilmiş (SI-R — Saving Inventory-Revised) — Frost (Frost R.O.) — 23 madde; üç alt ölçek (edinme, atmada zorluk, dağınıklık).
3. Dağınıklık Görüntü Derecelendirmesi (CIR — Clutter Image Rating) — 9 puanlık ölçek; odanın tıkanma derecesinin fotoğraf temelli değerlendirilmesi.
4. Grup BDT — Maliyet-etkin format; uzun süreli destek.

8.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• Tolin D.F. et al. RKÇ'ler — BDT etkilidir; SSRI sınırlı.
• Saxena S. incelemeleri — SSRI'ye yanıt OKB'de gözlemlenenden zayıftır.

9. Prognoz

• Kronik seyir, yaşla şiddet artar.
• BDT ile anlamlı iyileşme, ancak tam remisyon nadir.
• Komorbid demans kötü prognoz.

10. Mitler ve yanlış anlamalar

Mit 1: “Biriktirme sadece ‘koleksiyoncu’ kişilik özelliği veya tembelliktir”

Kanıt: biriktirme klinik bozukluktur — Frost & Hartl bilişsel-davranışçı model; ayrı nörobiyolojik model; işlevsel bozulma ve sağlık riski. Koleksiyonculuktan farklı olarak eşyalar sistematik değildir ve yaşam alanını tıkar.

Mit 2: “Hastanın evini zorla temizlemek soruna son verir”

Kanıt: zorla temizleme hastanın rızası olmadan — kitlesel sıkıntı, travma ve 12 ay içinde tıkanıklığın yeniden oluşmasıyla sonuçlanır. Hasta katılımıyla kademeli sıralama önerilir.

Mit 3: “Biriktirme normal OKB'nin alt-tipidir, SSRI yeterlidir”

Kanıt: DSM-5 ve ICD-11 ayrı kategori; SSRI'ya yanıt OKB'den zayıftır; BDT manualize edilmiş protokol birinci sıra.

Mit 4: “Hayvanları ‘yardım niyetiyle’ çok sayıda tutmak hayvanlar için iyidir”

Kanıt: “hayvan biriktirme” — hayvanların kötü hijyen, beslenme, tıbbi bakım almasıyla sonuçlanır; çok sayıda hayvan ölümü, hayatta kalanların ağır durumda olması; veteriner ve halk sağlığı kurumlarının müdahalesi gerekir.

Mit 5: “Yaşlılarda biriktirme 'normal yaşlanma'dır”

Kanıt: yaşlılarda istifçilik demans belirteci olabilir (özellikle frontotemporal); bilişsel değerlendirme gereklidir.

Mit 6: “Bir kere temizledikten sonra sorun çözülür”

Kanıt: biriktirme kronik bozukluktur; uzun süreli tedavi ve toplum desteği gerekir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B24 Hoarding disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Frost R.O., Hartl T.L. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther 1996;34(4):341–350.
4. Steketee G., Frost R.O. Treatment for Hoarding Disorder: Therapist Guide. Oxford Univ Press; 2014.
5. Tolin D.F., Frost R.O., Steketee G. et al. Cognitive behavioral therapy for hoarding disorder: a meta-analysis. Depress Anxiety 2015;32(3):158–166.
6. Samuels J.F. et al. Prevalence and correlates of hoarding behavior in a community-based sample. Behav Res Ther 2008;46(7):836–844.
7. Saxena S. Pharmacotherapy of compulsive hoarding. J Clin Psychol 2011;67(5):477–484.