ICD-116B44	TEPKİSEL BAĞLANMA BOZUKLUĞU Reactive attachment disorder
ICD-10F94.1	Çocuklukta reaktif bağlılık bozukluğu
DSM-5-TRF94.1	Tepkisel Bağlanma Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Reaktif bağlanma bozukluğu (ICD-11: 6B44; DSM-5-TR: F94.1 Reactive Attachment Disorder) — çocukluğun erken evresinde ağır psikososyal yoksunluk veya yetersiz bakım sonucu gelişen bağlanma davranışının bozulması; çocuk sıkıntı anında bakıcıdan yardım aramaz veya bu arayış belirgin şekilde azalmıştır.

2. Tarihçe

• Bowlby J. (1951) — maternal deprivation raporu (WHO).
• Spitz R.A. (1945) — “hospitalism” kurumsal çocuklarda.
• DSM-III (1980) — “Reactive Attachment Disorder of Infancy” resmi tanı olarak belirlendi.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 — RAD ve Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) ayrı tanılar olarak.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — kurumsal yoksunluk ve erken koruyucu aile etkisi.

3. Epidemiyoloji

• Genel popülasyonda nadir; ağır ihmal yaşamış çocuklarda bile %10'dan azdır (DSM-5-TR); kurumsallaşmış çocuklarda inhibe (RAD) tip ~%5 (Gleason M.M. ve ark. JAACAP 2011, BEIP). %30'un üzerindeki oranlar dezinhibe sosyal ilişki bozukluğuna (6B45) aittir, RAD'a değil.
• Başlangıç 5 yaşa kadar.
• Komorbidite: bilişsel eksiklikler, nörogelişimsel bozukluklar, depresif belirtiler.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Ağır psikososyal yoksunluk — kurum bakımı, çok sayıda yer değişikliği, ihmal.
• Erken 5 yıla kadar kritik dönemde bakıcı-çocuk etkileşiminin bozulması.
• Bağlanma sistemi nörobiyolojisi — oksitosin, prefrontal-amigdala devresi.

5. Klinik özellikler

• Sıkıntıda bakıcıdan yardım aramama veya minimum çaba.
• Teselli kabul etmede güçlük.
• Sosyal ve duygusal tepkilerin azalması (geri çekilme, sinirlilik, üzüntü).
• Olumlu duygulanımın azaltılması.
• Geri çekilen, hipovijilans davranışı.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Sürekli şekilde bağlanma davranışının bozulması — çocuk sıkıntıda bakıcıdan yardım aramaz veya temasta minimum tepki.

B. Sürekli duygusal ve sosyal bozulma (pozitif duygulanım azlığı, açıklanamayan irritabilite, üzüntü veya korku).

C. Bozulma erken ağır bakım bozukluğu sonucunda gelişmiştir (ihmal, çok sayıda yer değişikliği, institusyonalizm).

D. Başlangıç 5 yaşa kadar.

E. Otizm spektrumu ile daha iyi açıklanmaz.

F. Çocuğun gelişim yaşı en az 9 ay (bağlanma oluşumuna izin).

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• DSM-5-TR — RAD geri çekilme formu; DSED sınırsız formu — ayrı tanı (6B45).
• ICD-11 — aynı iki ayrı kategori.

6.3 Tanı algoritması

1. Görüşme bakıcı veya sosyal hizmet uzmanı ile — bakım öyküsü (kurumsallaşma, yer değişiklikleri, ihmal).
2. Yapılandırılmış görüşme (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Klinik gözlem çocuk-bakıcı etkileşimi.
4. Otizm spektrumu dışlaması (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Bilişsel ve gelişimsel değerlendirme.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Strange Situation Procedure (Ainsworth M.) — araştırma bağlamında.
• Gelişim değerlendirmesi (Bayley, Mullen).

8. Tedavi

1. Stabil, sürekli bakım ortamının sağlanması — koruyucu aile, evlat edinme; kurumsal ortam kontrendikedir.
2. Bakıcı-çocuk etkileşimine yönelik müdahaleler — Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC, Dozier M.), Child-Parent Psychotherapy (CPP, Lieberman A.).
3. Travma-odaklı yaklaşım — TF-CBT eklenir travma bağlamında.
4. Komorbid bozukluklar (depresyon, anksiyete, DEHB) tedavisi.
5. Farmakoterapi — RAD'ın kendisi için spesifik onay yok; komorbid semptomlar için.
6. “Holding therapy”, “rebirthing” — tehlikeli, yasaktır (çocuk ölümü kaydedilmiş; APSAC 2006 statement).

Kaynağa özgü belirlemeler

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) — “holding therapy” ve benzeri koersif yöntemler yasaktır.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — erken koruyucu aile kurumsal çocuklarda sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

Tedavi metodolojileri

1. Bağlanma ve Biyodavranışsal Onarım (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Dozier (Dozier M.) — Ebeveyn eğitimi 10 seansta; ev temelli; “nurturance” ve “synchronous” etkileşimin güçlendirilmesi. Kanıt: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
2. Çocuk-Ebeveyn Psikoterapisi (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Lieberman A — Travma zemininde RAD için; 0-5 yaş; ebeveyn-çocuk etkileşimi bağlamında.
3. Bağlanma Bozuklukları Görüşmesi (DAI — Disturbances of Attachment Interview) — Smyke (Smyke A.T.), Zeanah (Zeanah C.H.) — 12 maddelik klinisyen-görüşmesi.
4. Stabil bakım ve koruyucu aile — Bucharest Early Intervention Project — kurumsal çocukların erken foster bakımı ile gelişim sonuçlarında anlamlı iyileşme.

9. Prognoz

• Erken stabil bakım ve müdahale ile anlamlı iyileşme.
• Uzun süreli kurumsal yoksunluk — kalıcı kognitif ve emosyonel defisitler.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “‘Holding therapy’ ve ‘rebirthing’ RAD'ı iyileştirir”

Kanıt: APSAC 2006 — bu yöntemler bilimsel temelli değil, zararlıdır; Candace Newmaker (2000) “rebirthing” sırasında ölüm kaydedilmiştir. AACAP, APSAC kesin yasak.

Efsane 2: “Evlat edinilmiş çocuk sevgiyle ‘düzelir’”

Kanıt: Stabil ilişkilerin kurulması önemlidir, ancak yoğun RAD için yapılandırılmış tedavi (ABC, CPP) gerektirir.

Efsane 3: “RAD otizmin bir formudur”

Kanıt: RAD psikososyal yoksunluk temelli; otizm nörogelişimsel bozukluk. Stabil bakımda RAD önemli ölçüde iyileşir, otizm iyileşmez.

Efsane 4: “Hasta 'manipülatif'tir, sert disiplin gerektirir”

Kanıt: RAD'ın klinik belirtileri bağlanma sistemi bozukluğunun sonucudur, manipülasyon değil; ceza temelli yaklaşım semptomları güçlendirir.

Efsane 5: “Yalnızca antipsikotik ya da stimülanlar RAD için etkilidir”

Kanıt: RAD için spesifik FDA onaylı ilaç yok; çevre değişikliği ve psikososyal müdahale birinci basamak.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.
7. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale: Erlbaum, 1978.
8. Lieberman A.F., Van Horn P. Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment. New York: Guilford Press, 2008.
9. Smyke A.T., Dumitrescu A., Zeanah C.H. Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):972–982.