Tepkisel bağlanma bozukluğu (Reactive attachment disorder)

ICD-10F94.1	Çocuklukta reaktif bağlılık bozukluğu
DSM-5-TRF94.1	Tepkisel Bağlanma Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Tepkisel bağlanma bozukluğu (ICD-11: 6B44; DSM-5-TR: F94.1 Reactive Attachment Disorder) — çocukluğun erken evresinde ağır psikososyal yoksunluk veya yetersiz bakım sonucu gelişen bağlanma davranışının bozulması; çocuk sıkıntı anında bakıcıdan yardım aramaz veya bu arayış belirgin şekilde azalmıştır.

2. Tarihçe

• Bowlby J. (1951) — anneden yoksunluk raporu (WHO).
• Spitz R.A. (1945) — “hospitalism” kurumsal çocuklarda.
• DSM-III (1980) — “Reactive Attachment Disorder of Infancy” resmi tanı olarak belirlendi.
• DSM-5 (2013) ve ICD-11 — RAD ve Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) ayrı tanılar olarak.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — kurumsal yoksunluk ve erken koruyucu aile etkisi.

3. Epidemiyoloji

• Genel popülasyonda nadir; ağır ihmal yaşamış çocuklarda bile %10'dan azdır (DSM-5-TR); kurumsallaşmış çocuklarda inhibe (RAD) tip ~%5 (Gleason M.M. ve ark. JAACAP 2011, BEIP). Daha yüksek oranlar (≈ %20) disinhibe sosyal katılım bozukluğuna (6B45) aittir, RAD'a değil.
• Başlangıç 5 yaşa kadar.
• Komorbidite: bilişsel eksiklikler, nörogelişimsel bozukluklar, depresif belirtiler.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Ağır psikososyal yoksunluk — kurum bakımı, çok sayıda yer değişikliği, ihmal.
• Erken 5 yıla kadar kritik dönemde bakıcı-çocuk etkileşiminin bozulması.
• Bağlanma sistemi nörobiyolojisi — oksitosin, prefrontal-amigdala devresi.

5. Klinik özellikler

• Sıkıntıda bakıcıdan yardım aramama veya minimum çaba.
• Teselli kabul etmede güçlük.
• Sosyal ve duygusal tepkilerin azalması (geri çekilme, sinirlilik, üzüntü).
• Olumlu duygulanımın azaltılması.
• Geri çekilen, hipervijilans davranışı.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri

A. Sürekli şekilde bağlanma davranışının bozulması — çocuk sıkıntıda bakıcıdan yardım aramaz veya temasta minimum tepki.

B. Sürekli duygusal ve sosyal bozulma — aşağıdakilerden en az 2'si: minimal sosyal-duygusal tepki, pozitif duygulanım azlığı, açıklanamayan irritabilite, üzüntü veya korku.

C. Bozulma erken ağır bakım bozukluğu sonucunda gelişmiştir (ihmal, çok sayıda yer değişikliği, kurumsallaşma).

D. Başlangıç 5 yaşa kadar.

E. Otizm spektrumu ile daha iyi açıklanmaz.

F. Çocuğun gelişim yaşı en az 9 ay (bağlanma oluşumuna izin).

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• DSM-5-TR — RAD geri çekilme formu; DSED sınırsız formu — ayrı tanı (6B45).
• ICD-11 — aynı iki ayrı kategori.

6.3 Tanı algoritması

1. Görüşme bakıcı veya sosyal hizmet uzmanı ile — bakım öyküsü (kurumsallaşma, yer değişiklikleri, ihmal).
2. Yapılandırılmış görüşme (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Klinik gözlem çocuk-bakıcı etkileşimi.
4. Otizm spektrumu dışlaması (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Bilişsel ve gelişimsel değerlendirme.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Strange Situation Procedure (Ainsworth M.) — araştırma bağlamında.
• Gelişim değerlendirmesi (Bayley, Mullen).

8. Tedavi

1. Stabil, sürekli bakım ortamının sağlanması — koruyucu aile, evlat edinme; kurumsal ortam kontrendikedir.
2. Bakıcı-çocuk etkileşimine yönelik müdahaleler — Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC, Dozier M.), Child-Parent Psychotherapy (CPP, Lieberman A.).
3. Travma-odaklı yaklaşım — TF-CBT eklenir travma bağlamında.
4. Komorbid bozukluklar (depresyon, anksiyete, DEHB) tedavisi.
5. Farmakoterapi — RAD'ın kendisi için spesifik onay yok; komorbid semptomlar için.
6. “Holding therapy”, “rebirthing” — tehlikeli, yasaktır (çocuk ölümü kaydedilmiş; APSAC 2006 bildirisi).

8.1 Tedavi metodolojileri

1. Bağlanma ve Biyodavranışsal Onarım (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Dozier (Dozier M.) — Ebeveyn eğitimi 10 seansta; ev temelli; “nurturance” ve “synchronous” etkileşimin güçlendirilmesi. Kanıt: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
2. Çocuk-Ebeveyn Psikoterapisi (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Lieberman A — Travma zemininde RAD için; 0–5 yaş; ebeveyn-çocuk etkileşimi bağlamında.
3. Bağlanma Bozuklukları Görüşmesi (DAI — Disturbances of Attachment Interview) — Smyke (Smyke A.T.), Zeanah (Zeanah C.H.) — 12 maddelik klinisyen-görüşmesi.
4. Stabil bakım ve koruyucu aile — Bucharest Early Intervention Project — kurumsal çocukların erken foster bakımı ile gelişim sonuçlarında anlamlı iyileşme.

8.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) — “holding therapy” ve benzeri koersif yöntemler yasaktır.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — erken koruyucu aile kurumsal çocuklarda sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

9. Prognoz

• Erken stabil bakım ve müdahale ile anlamlı iyileşme.
• Uzun süreli kurumsal yoksunluk — kalıcı bilişsel ve emosyonel defisitler.

10. Mitler ve yanlış anlamalar

Mit 1: “‘Holding therapy’ ve ‘rebirthing’ RAD'ı iyileştirir”

Kanıt: APSAC 2006 — bu yöntemler bilimsel temelli değil, zararlıdır; Candace Newmaker (2000) “rebirthing” sırasında ölüm kaydedilmiştir. AACAP, APSAC — mutlak kontrendikasyon.

Mit 2: “Evlat edinilmiş çocuk sevgiyle ‘düzelir’”

Kanıt: Stabil ilişkilerin kurulması önemlidir, ancak yoğun RAD için yapılandırılmış tedavi (ABC, CPP) gerektirir.

Mit 3: “RAD otizmin bir formudur”

Kanıt: RAD psikososyal yoksunluk temelli; otizm nörogelişimsel bozukluk. Stabil bakımda RAD önemli ölçüde iyileşir, otizm iyileşmez.

Mit 4: “Hasta 'manipülatif'tir, sert disiplin gerektirir”

Kanıt: RAD'ın klinik belirtileri bağlanma sistemi bozukluğunun sonucudur, manipülasyon değil; ceza temelli yaklaşım semptomları güçlendirir.

Mit 5: “Yalnızca antipsikotik ya da stimülanlar RAD için etkilidir”

Kanıt: RAD için spesifik FDA onaylı ilaç yok; çevre değişikliği ve psikososyal müdahale birinci basamak.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.
7. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale: Erlbaum, 1978.
8. Lieberman A.F., Van Horn P. Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment. New York: Guilford Press, 2008.
9. Smyke A.T., Dumitrescu A., Zeanah C.H. Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):972–982.
10. Gleason M.M., Fox N.A., Drury S. et al. Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(3):216–231.