ICD-116B41	KARMAŞIK TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU (KTSSB) Complex post traumatic stress disorder
ICD-10F43.1	Travma sonrası stres bozukluğu
DSM-5-TRF43.10	Travma Sonrası Stres Bozukluğu (DSM-5-TR’de ayrı kategori yoktur)

1. Tanım ve nozoloji

Kompleks TSSB (ICD-11: 6B41 Complex Post-Traumatic Stress Disorder) — uzun süreli veya tekrarlayan, kaçışın zor veya imkansız olduğu travmaya (uzun süreli istismar, çocuklukta fiziksel veya cinsel şiddet, savaş, işkence, insan ticareti) yanıt olarak gelişen bozukluktur. TSSB'nin üç semptom alanına (yeniden yaşantılama, kaçınma, sürekli tehdit hissi) ek olarak. “self-organization bozukluğu” (DSO) Eklenir: duygulanım düzenleme bozukluğu, olumsuz benlik değerlendirmesi, ilişkilerde zorluk.

ICD-11'de ilk kez resmi tanı kategorisi olarak eklenmiştir; DSM-5-TR'de ayrıca KPTB kategorisi yoktur (PTB disosiyatif alt-tip kalifikatörü bazı özellikleri kapsar).

2. Tarihçe

• Herman J.L. (1992) — “Complex PTSD” konsepti (“Trauma and Recovery” kitabı); “Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified” (DESNOS) — DSM-IV'e dahil edilmedi.
• ICD-11 (2019) — resmi 6B41 kodu; TSSB'den ayrılma kanıt tabanına dayanır (Cloitre M. ve ark. derlemeleri).

3. Epidemiyoloji

• Yaygınlık: Birinci basamak sağlık hizmetinde travmaya maruz kalmış hastalar arasında %1–8 (Brewin C.R. ve ark. derlemeleri).
• Çocukluk istismarı öyküsü olan hastalarda özellikle yüksek.
• Komorbidite: MDD, YAB, disosiyatif bozukluklar, BPD (klinik örtüşme), madde kullanımı, yeme bozuklukları.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Travma tipi — uzun süreli, tekrarlayan, başkaları tarafından organize edilmiş (interpersonal), kaçışın zor olması.
• Çocuklukta meydana gelen travma — kişilik gelişimine geniş etki.
• Nörobiyolojik — TSSB ile benzer, ancak daha yaygın HPA disregülasyonu, dissosiyasyon, afekt düzenleme bozukluğu.

5. Klinik özellikler

TSSB üç ana alanı

• Yeniden yaşantı (yaygın belirtiler).
• Kaçınma.
• Sürekli tehlike hissi.

Self-Organizasyon Bozukluğu (DSO) — K-TSSB'nin temel eklemesi

• Affekt düzenleme bozukluğu — duygusal değişkenlik, yoğun reaksiyonlar, duygusal küntleşme.
• Olumsuz öz-değer — sürekli utanç, suçluluk, değersizlik hissi.
• İlişkilerde zorluk — yakın ilişkilerden kaçınma, sürekli şekilde bozulmuş bağlanma.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (ICD-11)

A. Uzun süreli veya tekrarlayan travmaya maruz kalma.

B. PTBÜ için üç ana alan mevcuttur.

C. Self-Organizasyon Bozukluğu (DSO) üç alanı:

1. Affekt düzenleme bozukluğu;
2. Olumsuz öz-değer;
3. İlişkilerde zorluk.

D. Önemli fonksiyonel bozulma.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• ICD-11 — ayrı kategori; DSO ek talep.
• DSM-5-TR — karmaşık TSSB ayrıca yok; TSSB “with dissociative features” niteleyicisi bazı özellikleri kapsar.
• ISTSS 2019 Complex PTSD Guidelines — aşamalı yaklaşım önerir.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme + travma geçmişi (uzun süreli, tekrarlayan).
2. ITQ (International Trauma Questionnaire — Cloitre M.) — TSSB ve KTSSB ayırt edilmesi için tasarlanmış.
3. Komorbidite (özellikle BPD, disosiyatif bozukluklar).
4. İntihar ve kendine zarar riski değerlendirmesi.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• ITQ (International Trauma Questionnaire) — altın standart.
• PCL-5 + DSO ek ölçekler.
• BPD taraması (McLean Screening Instrument for BPD).
• İntihar ve kendine zarar (C-SSRS).

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (ISTSS 2019)

1. Fazlı yaklaşım (phase-based):
   • Faz 1 — stabilizasyon: güvenlik, duygusal düzenleme becerileri, başa çıkma stratejileri, psikoeğitim.
   • Faz 2 — travmatik anıların işlenmesi: TSSB için kanıtlanmış yöntemler (PE, CPT, EMDR), ancak daha uzun süreli ve sürekli.
   • Faz 3 — reintegrasyon: ilişkilerin onarımı, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.
2. Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR — Cloitre M.) + ya da travma öncesi faz 1 müdahalesi.
3. Travma-odaklı BDT ve EMDR — uyarlanmış formda.
4. DBT-PTSD (Bohus M.) — BPD komorbid vakalarında.
5. SSRI adjunkt — komorbid depresyon ve anksiyete.
6. Tedavi süresi uzun (1–2 yıl veya daha fazla).
7. Klinisyen sürekliliği ve terapötik ittifak kritik öneme sahiptir.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• ISTSS 2019 Complex PTSD Guidelines — fazlı yaklaşım.
• Cloitre M. ve ark. derlemeleri — STAIR + Narrative Exposure Therapy etkili.
• Bohus M. DBT-PTSD — RKÇ kanıt temeli gelişmektedir.

Tedavi metodolojileri

1. Afektif ve Kişilerarası Düzenlemede Beceri Eğitimi (STAIR — Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation) — Cloitre M — Faz 1 — emosyonel düzenleme ve interpersonal becerilerin gelişimi; sonra Narrative Story Telling (NST) ile travmatik anıların işlenmesi. 16–24 seans.
2. Diyalektik Davranış Terapisi — TSSB (DBT-PTSD) — Bohus (Bohus M.), Linehan (Linehan M.) — DBT ilkeleri + travma odaklı bileşenler; özellikle BPD komorbid durumlarda.
3. Narratif Maruziyet Terapisi (NET — Narrative Exposure Therapy) — Schauer M., Neuner F., Elbert T. — Hasta yaşam öyküsünü ardışık anlatır, travmatik epizodlar işlenir; mülteci ve işkence mağdurlarında etkinlik.
4. EMDR, CPT, PE — uyarlanmış — Daha uzun, fazlı yaklaşım içinde.
5. Uluslararası Travma Anketi (ITQ — International Trauma Questionnaire) — Cloitre (Cloitre M.) — TSSB ve KTSSB ayrımı için spesifik valide edilmiş araç.

9. Prognoz

• Kronik seyir; ancak fazlı yaklaşımla anlamlı iyileşme.
• Komorbid BPD, disosiyatif bozukluklar, madde kullanımı kötü prognoz.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Karmaşık TSSB — yalnızca borderline kişilik bozukluğunun yeni adıdır”

Kanıt: klinik örtüşme anlamlıdır, ancak ICD-11 KTSSB travma temelli; BPD ayrı bir kişilik bozukluğu. ITQ ve BPD ölçekleri ayırt eder; çoğu KTSSB hastası BPD kriterlerini karşılamaz.

Efsane 2: “Travma ‘kapatıldıktan’ sonra hasta normale döner”

Kanıt: uzun süreli travma kişilik gelişimini etkiler; “bağlanma” yeterli değildir; fazlı yaklaşım ve uzun tedavi gereklidir.

Efsane 3: “Standart TSSB tedavisi (PE, CPT) karmaşık TSSB için aynı etkilidir”

Kanıt: ISTSS 2019 — KTSSB'de fazlı yaklaşım; hasta travma işlemesi için stabilize olmalıdır (faz 1); doğrudan maruziyet re-travmatizasyon riski yaratabilir.

Efsane 4: “Yalnızca antidepresan kompleks TSSB için yeterlidir”

Kanıt: psikoterapi birinci sıra; farmakoterapi adjunkt rolde.

Efsane 5: “Hastayı travma hakkında hemen konuşturmak gerekir”

Kanıt: Faz 1 stabilizasyonu olmadan travma işleme zararlı olabilir; trauma-informed care prensipleri.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6B41 Complex post traumatic stress disorder. 2024.
2. Cloitre M., Garvert D.W., Brewin C.R. ve ark. Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. Eur J Psychotraumatol 2013;4:20706.
3. ISTSS Complex PTSD Treatment Guidelines. International Society for Traumatic Stress Studies; 2019.
4. Herman J.L. Trauma and Recovery. Basic Books; 1992.
5. Cloitre M., Koenen K.C., Cohen L.R., Han H. Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. J Consult Clin Psychol 2002;70(5):1067–1074.
6. Bohus M. et al. DBT-PTSD for posttraumatic stress disorder after childhood abuse: RCT. JAMA Psychiatry 2020;77(12):1235–1245.
7. Schauer M., Neuner F., Elbert T. Narrative Exposure Therapy: A Short-Term Treatment for Traumatic Stress Disorders. 2nd ed. Göttingen: Hogrefe, 2011.
8. Linehan M.M. DBT Skills Training Manual. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2015.