ICD-116C00	ENÜREZİS Enuresis
ICD-10F98.0	Organik olmayan enürezis
DSM-5-TRF98.0	Enürezis (İdrar Kaçırma)

1. Tanım ve nozoloji

Enurez (ICD-11: 6C00; DSM-5-TR: F98.0) — çocuğun gelişim yaşı en az 5 yaşa ulaştığında devam eden istemsiz idrar kaçırmadır. Süre: haftada en az 2 kez ≥ 3 ay veya belirgin işlevsel bozulma.

Alt tipler (ICCS — International Children's Continence Society 2014):

• Monosimptomatik nokturnal enurez — yalnızca gece, gündüz semptomlar yok;
• Non-monosimptomatik enurez — gündüz semptomları (sıkışma, sıklık artışı, inkontinans) ek;
• Primary — çocuk hiçbir zaman 6 ay sürekli kuruluk elde etmemiş;
• Secondary — kuru dönemden sonra nüks.

2. Tarihçe

• 19. yüzyılda enürezisin ailesel kümelenmesi klinik literatürde kaydedilmeye başlanmıştır.
• Mowrer O.H. (1938) — pad-and-bell alarmı icat etmiştir.
• ICCS (1989) — uluslararası standardizasyon.
• NICE CG111 (2010) — nokturnal enürezis klinik kılavuzu.

3. Epidemiyoloji

• Yaygınlık: 5 yaş %15–20, 7 yaş %5–10, 10 yaş %3–5, yetişkin %1–2.
• Cinsiyet: erkek 2:1.
• Spontan remisyon yılda ~%15.
• Komorbidite: DEHB ~%30, anksiyete, davranış bozuklukları, konstipasyon.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Kalıtım %70 (Bayoumi R.A. incelemeleri).
• Üç ana mekanizma (monosemptomatik nokturnal):
  • Gece vazopressin (ADH) sekresyonunun olgunlaşmaması (nokturnal poliüri);
  • Uyanma eşiğinin yüksekliği;
  • Mesane kapasitesinin yaş normundan küçük olması.
• Non-monosemptomatik formda — mesane aşırı aktivitesi, konstipasyon ilişkisi.
• Sekonder enürezis — stres, idrar yolu enfeksiyonu (İYE), diyabet, psikiyatrik tetikleyici.

5. Klinik özellikler

• Gece yatağa idrar kaçırma.
• Gündüz semptomlar (non-monosemptomatik): sıkışma, “tutma manevraları” (Vincent's curtsy, bacakların sıkıştırılması), sıklık artışı, inkontinans.
• Sosyo-duygusal: utanç, özdeğer azalması, sosyal aktiviteden kaçınma (kamp, arkadaşta kalma).

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR / ICD-11 / ICCS 2014)

A. Tekrarlayan idrar kaçırma (yatakta veya giyside), istemli veya istemsiz.

B. Sıklık: haftada ≥ 2 kez, ≥ 3 ay; veya önemli distres/fonksiyonel bozulma

C. Gelişim yaşı ≥ 5 yaş.

D. Madde (diüretik) veya tıbbi durum (diyabet, İYE, yapısal anomali) ile tam olarak açıklanmaz.

Niteleyiciler: yalnız nokturnal / yalnız diurnal / nokturnal ve diurnal; primer / sekonder; monosemptomatik / non-monosemptomatik.

6.2 Kaynağa özgü belirlemeler

• ICCS 2014 — alt tip terminolojisi standardı.
• NICE CG111 — tanı ve algoritma.
• AAP — pediatrik değerlendirme.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme — başlangıç, sıklık, gündüz semptomları, aile geçmişi.
2. İdrar analizi ve kültürü — UTI dışlanması.
3. Voiding günlüğü 3 gün — gündüz semptomları için.
4. Konstipasyon değerlendirmesi (Bristol Stool Chart).
5. Tıbbi: kilo, glukoz, kan basıncı.
6. Yapısal anomali şüphesi varsa — üriner USG; non-monosemptomatik durumda üroflovmetri.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• İdrar analizi, kültür.
• Voiding ve konstipasyon günlüğü.
• üriner USG (atipik klinik).
• Komorbid DEHB, anksiyete taraması.

8. Tedavi

8.1 Genel prensipler (ICCS 2020 · NICE CG111)

1. Davranış müdahalesi:
   • Konservatif öneriler — yatmadan önce sıvı alımının azaltılması, gündüz yeterli su tüketimi, düzenli idrar yapma, konstipasyonun çözümü.
   • Olumlu pekiştirme (yıldız çizelgesi) — kuru geceler için.
2. Birinci basamak spesifik müdahale:
   • Enürezis alarmı (alarm) — pad-and-bell; ≥ 6 yaş, motivasyon varsa; uzun vadeli iyi sonuç; art arda 14 kuru geceye ulaşanlar ~%50, izlemde kuru kalanlar ~%40 (kanıt kalitesi düşük). Kanıt: Caldwell P.H. Cochrane 2020.
   • Desmopressin — sentetik ADH analogu; hızlı etki, ancak kesildiğinde yüksek nüks. ≥ 6–7 yaş.
3. İkinci sıra:
   • Alarm + desmopressin kombinasyonu;
   • Antikolinerjik (oksibutinin) — non-monosemptomatik over-active bladder bağlamında.
4. Refrakter: imipramin (TCA) — kardiyak monitorizasyon; dikkatle, aşırı doz toksisite.
5. Konstipasyonun çözümü — PEG (polietilen glikol) ilk sıra; non-monosemptomatik veya komorbid enkoprezis bağlamında.

8.2 Kaynağa özgü detaylandırmalar

• ICCS 2020 — alarm ve desmopressin birinci sıra; “wait and see” 5 yaşa kadar, sonra aktif müdahale.
• NICE CG111 — aynı algoritma.
• AAP — pediatrik öneriler.

Tedavi metodolojileri

1. Enürezis Alarmı — Mowrer (Mowrer) — Yatak alarmı veya giysi alarmı (nem sensörü); ≥ 4 hafta sürekli kullanım; tipik kullanım 12-16 hafta. Cochrane meta-analizi — en kanıtlı uzun süreli yöntem.
2. Desmopressin — Oral 0,2–0,4 mg veya sublingual; yatmadan önce 1 saat; yatmadan önce sıvı kısıtlaması önemlidir (hiponatremi riski).
3. Voiding ve Konstipasyon Günlüğü — 3 günlük; sıklık, hacim, mesane kapasitesi, gündüz semptomları, dışkılama sıklığı.
4. Antikolinerjik (Oksibutinin) — Over-active bladder zemininde; gündüz semptomları varsa.
5. PEG (Konstipasyon düzeltmesi) — İlk basamak; enkopreziste de kullanılır.

9. Prognoz

• Spontan remisyon yılda ~%15; müdahale ile çoğu hastada remisyon.
• Konstipasyon yönetimi önemlidir.
• Komorbid DEHB, anksiyete — paralel müdahale.

10. Mit ve yanlış inançlar

Efsane 1: “Gece enürezisinde kasık ve kalça bölgesine elektroforez idrar merkezini uyarır”

Neden yaygınlaştı: Sovyet dönemi fizyoterapi pratiği; aile hekimleri tarafından “güvenli” olarak sunulur.

Klinik mantık: Eğer gündüz idrar yapma normal ise ve sorun herhangi bir hastalıktan sonra spontan ortaya çıkmamışsa, sorun böbrek/mesane/omurilik seviyesinde değildir. Patogenez ADH disregülasyonu, uyanma eşiği ve mesane kapasitesidir — elektroforez bunları etkilemez.

Kanıt: ICCS 2020, NICE CG111 — hiçbir uluslararası kılavuzda elektroforez yer almaz. Risk: deri irritasyonu, psikoseksüel yük.

Gerçek klinik adım: alarm veya desmopressin.

Efsane 2: “Kendi kendine geçer, müdahale gerektirmez”

Kanıt: spontan remisyon yılda ~%15, ancak tedavi edilmeden sürdürmek sosyo-duygusal yük oluşturur; ICCS 2020 — 5+ yaştan aktif tedavi tavsiye edilir.

Efsane 3: “Ceza ya da hakaret çocuğu düzeltir”

Kanıt: ceza kontrendikedir; öz saygı azalması, depresyon riski; pozitif pekiştirme üstündür.

Efsane 4: “Yatak öncesi su kısıtlaması tek başına yeterlidir”

Kanıt: Adjunkt önlem; tek başına çoğu hastada etkisizdir; spesifik müdahale gereklidir.

Efsane 5: “İmipramin ya da antidepresan birinci sıradır”

Kanıt: imipramin refrakter durumda; kardiyak yan etkiler ve aşırı doz riski; alarm ve desmopressin üstündür.

Efsane 6: “Akupunktur ve homeopati enürezisi iyileştirir”

Kanıt: Cochrane derlemeleri — bu tamamlayıcı müdahalelerin etkisi kanıtlanmamıştır.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. 6C00 Enuresis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG111. Nocturnal enuresis in children and young people under 19. 2010.
4. Nevéus T. et al. Management and treatment of nocturnal enuresis — an updated standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol 2020;16(1):10–19.
5. Caldwell P.H., Codarini M., Stewart F. et al. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2020;(5):CD002911.
6. Bayoumi R.A., Eapen V., Al-Yahyaee S. et al. The genetic basis of inherited primary nocturnal enuresis: a UAE study. J Psychosom Res 2006;61(3):317–320.