ICD-11HA20	CİNSEL AĞRI-PENETRASYON BOZUKLUĞU (VAGİNİSMUS) Sexual pain-penetration disorder
ICD-10F52.5	Organik olmayan vajinismus
DSM-5-TRF52.6	Genito-Pelvik Ağrı/Penetrasyon Bozukluğu

1. Tanım ve nozoloji

Cinsel ağrı-penetrasyon bozukluğu (vajinismus; ICD-11: HA20; DSM-5-TR Genito-Pelvik Ağrı/Penetrasyon Bozukluğu F52.6) — penetrasyon girişiminde: (a) zorluk, (b) genital veya pelvik ağrı, (c) ağrı korkusu, (d) pelvik taban kaslarında gerginlik. Klasik vajinismus ve disparoni bu birimde birleştirilmiştir.

Süre ≥ 6 ay; yaşam boyu veya edinilmiş.

2. Tarihçe

• Sims J.M. (1861) — vajinismus tanımı.
• Masters & Johnson (1970) — pelvik taban gerginliği.
• DSM-5 (2013) — vajinismus ve disparoni birleştirilerek GPPPD.
• ISSWSH ve ACOG kılavuzları.

3. Epidemiyoloji

• Kadınlarda %5–17 yaygınlık (klinik ve klinik olmayan örneklemlerde).
• Yaşam boyu vajinismus — genç kadınlarda, ilk penetrasyon denemesinde.
• Acquired — travma, enfeksiyon, atrofik vajinit, cerrahi sonrası.

4. Etiyoloji ve patogenez

• Biyolojik — atrofik vajinit (postmenopozal), vulvodini, endometriozis, enfeksiyon, cerrahi yara.
• Psikolojik — cinsel travma, anksiyete, yasak eğitimi, ağrı korkusu.
• İlişki ve partner faktörleri.

5. Klinik özellikler

• Penetrasyon sırasında pelvik taban kaslarının refleks gerginliği.
• Ağrı (yakıcı, kesici)
• Penetrasyondan kaçınma.
• Jinekolojik muayene de zor veya mümkün değil.

6. Tanı

6.1 Birleşik tanı ölçütleri (DSM-5-TR)

A. Aşağıdakilerden en az biri:

• Penetrasyon güçlüğü;
• Penetrasyon girişiminde veya sırasında vulvovajinal veya pelvik ağrı;
• Penetrasyon beklentisiyle ağrı korkusu;
• Penetrasyon girişiminde pelvik taban kaslarının gerginliği.

B. Süre ≥ 6 ay.

C. Distress.

6.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• ISSWSH ve ACOG.

6.3 Tanı algoritması

1. Klinik görüşme (cinsel öykü, ağrı karakteri, travma).
2. Dikkatli jinekolojik muayene — dikkatle, hasta onamı ile.
3. Vulvodini taraması (Q-tip test).
4. Enfeksiyon, atrofik vajinit, endometriozis dışlaması.
5. Pelvik taban değerlendirmesi.

6.4 Ayırıcı tanı

7. Muayene ve değerlendirme

• Jinekolojik muayene.
• Pelvik taban değerlendirmesi.
• FSFI; ağrı skalaları.

8. Tedavi

1. Multidisipliner Yaklaşım — pelvik taban fizyoterapisi + BDT + eğitim.
2. Pelvik Taban Fizyoterapisi — biofeedback, manuel terapi, dilatör terapisi (kademeli boyut artışı).
3. BDT ve maruz bırakma terapisi — ağrı korkusu ve kaçınma; ter Kuile M.M. RKÇ.
4. Duyusal odaklanma ve çift terapisi.
5. Topik anestezik (lidokain) — provoked vulvodynia'da (Goldstein A.T.).
6. Atrofik vajinitte lokal östrojen.
7. Botulinum toxin A — refrakter vajinismusta; kanıt temeli artmaktadır.
8. Antidepresan/antikonvülzan (amitriptilin, gabapentin) — nöropatik komponentte.

8.1 Tedavi metodolojileri

1. Dilatör (genişletici) Terapisi — Kademeli ölçü artışı; gevşeme ile birlikte.
2. Pelvik Taban Fizyoterapisi — Biyofeedback, manuel terapi.
3. BDT/Ekspozisyon — Ağrı korkusu ve kaçınma.
4. Lokal Östrojen — Atrofik vajinitte.
5. Botoks (off-label) — Refrakter vajinismus; seçici.

8.2 Kaynaklar arasındaki farklar

• ter Kuile M.M. et al. CBT vaginismus.
• Goldstein A.T. et al. ISSWSH vulvodini konsensus.

9. Prognoz

Multidisipliner yaklaşımla prognoz iyi (%70–90); refrakter durumda botoks veya derinleştirilmiş psikolojik müdahale.

10. Mit ve yanlış inançlar

Mit 1: “Vajinismus partnere karşı duygusal reddediştir”

Kanıt: reflektor kas gerginliği — bilinçli kontrol dışı; suçlamak zararlıdır.

Mit 2: “Vajinismus tedavi edilemez”

Kanıt: BDT + dilatör + fizyoterapi kombinasyonu %70–90 etkinlik; ter Kuile RKÇ'leri.

Mit 3: “Tedavi penetrasyon sıklığını artırmak için yapılmalıdır”

Kanıt: hedef hastanın distressini azaltmak, kontrol ve seçim hissini geri kazandırmak; performans göstergesi değil.

Mit 4: “Lokal anestezik tüm cinsel ağrılarda etkilidir”

Kanıt: provoke edilmiş vulvodinide etkili; genel vajinismusta kullanım sınırlı — temel sorun kas gerginliğidir.

Mit 5: “Penetrasyon girişimini ‘zorunlu egzersiz’ yapmak yardımcı olur”

Kanıt: aceleci, ağrılı tekrarlama kaçınmayı ve korkuyu artırır; kademeli, kontrollü maruz bırakma etkilidir.

11. Kaynaklar

1. WHO. ICD-11. HA20 Genito-pelvic pain/penetration disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Ter Kuile M.M. et al. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a RCT. J Consult Clin Psychol 2013;81(6):1127–1136.
4. Goldstein A.T. et al. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med 2016;13(4):572–590.
5. Bergeron S. et al. Genital pain in women and men: It can hurt more than your sex life. Sex Med Rev 2020.